暴發性Ⅰ型糖尿病2 例并文獻復習

宋玉玲，張亭，劉長梅

濱州醫學院附屬醫院內分泌科，山東濱州 256603

T1DM (type 1 diabetes mellitus，T1DM) 是以胰島 β細胞破壞進而導致胰島素分泌缺乏的疾病，根據自身抗體是否陽性分為經典1A 型糖尿病和特發性1B 型糖尿病。暴發性Ⅰ型糖尿病（FT1DM）是由日本學者Imagawa等[1]在2000 年首次提出的，根據糖尿病協會和世界衛生組織對糖尿病分型方法，將暴發性Ⅰ型糖尿病歸為特發性1B 型糖尿病的亞型，胰島β 細胞完全不可逆損害為特征，臨床表現為急驟起病、血糖迅速升高、缺乏糖尿病相關抗體及胰酶升高的一組疾病， 通常合并嚴重的酸堿失衡及電解質紊亂，進而導致肌肉、心臟、腎臟、肝臟等多個臟器衰竭。 此病是內分泌科少見的急危重癥，一旦發病，需長期依賴胰島素治療，預后差。 該文報道了濱州醫學院附屬醫院內分泌科收治的2 例FT1DM病例，并復習相關文獻，旨在提高臨床醫師對該病的認識及診治水平，進而降低病死率及誤診率。

1 臨床資料

病例 1：女性，45 歲，因“腹痛 5 d，加重伴惡心、嘔吐 3 d”于 2019-08-30 入院。 既往無糖尿病、高血壓、冠心病病史。 患者入院前5 d 無誘因出現腹痛，以上腹部為著，性質描述不清，疼痛可耐受，當時未在意，癥狀持續存在。入院前3 d 感腹痛加重，為全腹彌漫性疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，伴大便次數增多,7～8 次/d，為黃色稀水樣便，伴發熱，最高體溫為38.6℃，有畏寒，無寒戰，于當地醫院輸液治療，效果不顯著。 為進一步治療轉入該院。 入院查體：T 37℃、P 108 次/min、R 23 次/min、BP 107/53 mmHg。 神志清，精神差，痛苦面容，呼吸深大。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。頸軟，甲狀腺不大。 心率108 次/min，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。 腹部平坦，腹軟，全腹有壓痛，無反跳痛，腸鳴音7～8 次/min。 肌張力正常，病理征（-）。入院急查血氣分析：pH 7.00，Na+131 mmol/L，K+4.3 mmol/L，GLU 37.8 mmol/L，HCO3-3.7 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L； 生化：GLU 45.18 mmol/L，CO24.2 mmol/L，AMY 760 U/L（正常值 35～200 U/L），BUN 15.18 mmol/L，CREA 96.2 μmol/L，Na+132 mmol/L，K+4.94 mmol/L，KET 11.47 mmol/L； 血常規：WBC 14.09×109/L，NEUT% 74%，HGB 122 g/L，PLT 329×109/L；HbA1c 6.6%；尿常規：GLU (+++)，KET(+)，PRO（-）。IAA（-），ICA（-），GAD-Ab（-）；FC-P 0.01 ng/mL，2 h C-P 0.01 ng/mL；全腹 CT 示脂肪肝，左腎盂高密度，結石？診斷為“FT1DM 糖尿病酮癥酸中毒”，給予補液、降糖、糾正電解質紊亂及對癥治療，患者癥狀好轉，FPG 波動在 5.9～9.4 mmol/L，2 h PG 波動在6.2～11.3 mmol/L。 復查血象、血淀粉酶、生化及酮體均恢復正常，復查C-P 及2 h-CP 仍為0.01 ng/mL。出院后患者應用諾和銳（早12 U、午9 U、晚8 U）+諾和靈N（5 U）降糖治療，未規律監測血糖。 患者于2019-11-18因“血糖高 2 月，腹痛伴惡心、嘔吐 3 d，加重 1 d”第2 次入住該科。入院前3 d 出現腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴食欲不振，院外未治療。入院前1 d 感上述癥狀加重遂入院。查體：神志清，精神差，痛苦面容。腹軟，全腹有壓痛，無反跳痛。 完善生化：GLU 20.12 mmol/L，CO24.0 mmol/L，AMY 433.4 U/L（正常值 35～200 U/L），CREA 67.8 μmol/L，Na+132.4 mmol/L，K+4.36 mmol/L，KET 9.56 mmol/L；血常規：WBC 13.07×109/L，NEUT%85.3%，HGB 146 g/L，PLT 348×109/L；HbA1c 9.8%。 IAA（-），ICA（-），GAD-Ab（-）；FC-P＜0.01 ng/mL，2 h C-P 0.01 ng/mL。 給予補液、糾酮、降糖治療，FPG 波動在3.6～9.1 mmol/L，2 h PG 波動在 4.0～12.4 mmol/L。 出院后調整為諾和銳（早 6 U、午6 U、晚 6 U）+地特胰島素（10 U）降糖治療。患者因“惡心、嘔吐5 d”再次于2020-02-03第3 次入住該科，查 FC-P＜0.01 ng/mL，2 h C-P＜0.01 ng/mL；HbA1c 10.5%，給予積極補液、降糖等治療后好轉出院。出院后患者規律應用諾和銳（早6 U、午6 U、晚5 U）+地特胰島素（6 U）降糖治療，自我監測FPG 波動在6～8 mmol/L，2 hPG 波動在 10～12.5 mmol/L。

病例 2：女性，31 歲，因“腹痛、惡心、嘔吐 15 h，加重伴胸悶7 h”于2020-04-03 入住該院急診ICU。 患者入院前15 h 出現腹痛、腹瀉，以上腹部壓痛明顯，大便6～7 次/d，為黃色稀便，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，于當地醫院，按“胃腸炎”給予“654-2、頭孢及輸液”等治療，癥狀無明顯緩解轉入該院。入院查體：T 36℃、P 130 次/min、R 38 次/min、BP 87/54 mmHg。 神志清，精神差，痛苦面容，查體欠合作。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。心率130 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，上腹有壓痛，無反跳痛。 肌力查體不合作，肌張力正常，病理征（-）。急診完善血氣分析：pH 6.85，Na+118 mmol/L，K+7.1 mmol/L，GLU 27.8 mmol/L， HCO3-3.0 mmol/L，Lac 1.9 mmol/L；血常規：WBC 53.6×109/L，HGB 128 g/L，PLT 793×109/L，NEUT%84.6%；生化：AST 52.2 U/L，GLU 37.51 mmol/L，CO23.9 mmol/L，BUN 10.71 mmol/L，CREA 90.9 μmol/L，AMY 40.9 U/L，Na+123.9 mmol/L，K+8.34 mmol/L，KET 9.85 mmol/L。尿常規：GLU（-），KET(+++)，PRO（+-）。HbA1c 5.5%。 診斷為“糖尿病酮癥酸中毒、低血容量性休克、高鉀血癥”，給予血濾、補液、控制血糖、糾正電解質紊亂及對癥治療，第2 日臨床癥狀好轉，復查血鉀3.87 mmol/L，為進一步系統治療遂轉入該科，查體：T 36.5℃，BP 120/70 mmHg，R 20 次/min，P 80 次/min。神志清，精神可，心肺未見異常，上腹輕壓痛，無反跳痛。 病理征（-）。 患者平素身體健康，無糖尿病個人及家族史，入院前10 d 剖宮產一女嬰。 轉入后查 IAA（-），ICA（-），GAD-Ab（-）；FC-P＜0.01 ng/mL，2 h C-P 0.01 ng/mL；INS 3.76 mIU/L，2 h INS 0.20 mIU/L。生化：AMY 48 U/L，GLU 8.77 mmol/L，CO227.30 mmol/L，Na+138.7 mmol/L，K+4.17 mmol/L，KET 0.54 mmol/L。 綜上所述診療經過及上述化驗結果，診斷為“FT1DM 糖尿病酮癥酸中毒”，給予持續皮下胰島素泵強化及補液治療，監測FPG 8.3～12.1 mmol/L，2 hPG 7.3～14.2 mmol/L，于 2019-03-21出院。 出院后繼續應用胰島素泵輸注（基礎量20.4 U，早4 U-午5 U-晚6.5 U）治療，自我檢測血糖 FPG 6～11 mmol/L，2 hPG 7～16 mmol/L。

2 討論

2.1 流行病學

目前Ⅰ型糖尿病患者數逐年增加，嚴重威脅人類健康。 流行病學研究發現，Ⅰ型糖尿病的患病率以平均每年3%～5%速度增加[2]，其中在Ⅰ型糖尿患者群中，FT1DM約20%。我國近年也有類似研究報道，FT1DM 的發病率在1.5%～5.45%之間。 截止到 2013 年，大約有 20 多個省報道了有關FT1DM 發生的病例，且南方明顯多于北方[3]。

2.2 診斷標準

日本糖尿病學會于2012 年制定了FT1DM 診斷標準[4]，FT1DM 應具有以下特征：①迅速出現高血糖癥狀并在1 周內發生糖尿病酮癥酸中毒或酮癥。②空腹血糖≥16.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜8.7%。③血清空腹C肽＜0.10 nmol/L，120 min C 肽＜0.17 nmol/L。如果患者病程超過1 周但符合后兩條標準，也需要考慮FT1DM。除此之外，FT1DM 還有一些特征：①胰島自身抗體通常為陰性；②多數患者可有血淀粉酶升高、胰脂肪酶及轉氨酶水平不同程度升高，但胰腺超聲或CT 無異常；③起病初多有流感樣癥狀或胃腸道癥狀；④可發生在妊娠期間或產后2 周內。

2.3 發病機制

FT1DM 的發病機制尚不明確，目前認為主要與遺傳、病毒感染、自身免疫、妊娠、藥物過敏綜合征等多種因素有關。 國外有研究報道[5-6]人類白細胞抗原（HLA）基因和自身免疫均與該病有相關性。 有研究報道[7-9]FT1DM起病時有流感樣癥狀或胃腸道癥狀， 提示病毒感染可能參與疾病的發生，其中報道的病毒有腮腺炎病毒、EB病毒、人類皰疹病毒等。妊娠相關FTlDM 常在妊娠期間和分娩后2 周內發生，多在24 h 內死亡，且死胎率高，應引起足夠重視[10]。 Farrant NIT 等[11]研究顯示妊娠合并FT1DM 時酸中毒顯著，血氣分析pH 值更低，胰酶水平更高，感染風險增加，均提示合并妊娠時病情更危重。我國的邱俊霖等[12]研究發現藥物過敏綜合征患者發生FT1DM 的概率明顯高于普通人群，提示藥物可能參與該病的發生。

總結該研究中2 例FT1DM 臨床特點：①均以胃腸道癥狀急性起病，出現腹痛、惡心、嘔吐，迅速發展至DKA狀態，血糖分別為 45.18、37.51 mmol/L；HbA1c分別為6.8%和 5.5%；C-P 0.01 mmol/L，2 h C-P 0.01 mmol/L。 結合病史及上述化驗結果，均符合FT1DM 診斷標準，同時也提示了病毒感染可能是其疾病發生的一個重要因素。②病例1 出現淀粉酶升高，完善腹部CT 未見胰腺改變。極易誤診為急性胰腺炎或胃腸炎進而耽誤治療。 ③病例2 發病前10 d 剖宮產史， 更加證實了產后2 周內為FT1DM 高發人群。④病例2 出現轉氨酶輕度升高，且合并嚴重高鉀血癥，若治療不及時，極易出現惡性心律失常等猝死發生。 ⑤該病多合并心、肝、腎、肌肉等多臟器功能障礙，但當DKA 糾正后指標多能恢復正常。 ⑥病例1 和2 初查胰島功能幾乎完全喪失， 故血糖不易控制，波動相對大，經胰島素強化降糖血糖仍控制不理想，導致患者反復住院，病死率增加。

2.4 治療與預后

一旦明確診斷及高度懷疑FT1DM，應立即按糖尿病酮癥酸中毒救治原則治療，積極予以補液、糾酮、胰島素泵持續皮下輸注治療，否則容易出現休克、腎衰竭、心臟驟停等嚴重并發癥，甚至死亡。 對于合并癥，如高鉀血癥、橫紋肌溶解等積極處理，必要時盡早行血液透析治療。 因FT1DM 患者起病即存在胰島功能幾乎全部破壞，故需終身依賴胰島素。 到目前為止，未報道有胰島功能恢復文獻。一般FT1DM 發病急驟，胰島功能迅速破壞，且通常不可逆，同時分泌胰高血糖素的α 細胞顯著減少，故相比自身免疫糖尿病胰島功能更差，血糖難控制，且波動大。

綜上所述，該病起病危急，發展迅速，酸堿平衡及代謝紊亂嚴重，可合并肝臟、腎臟、心臟等多個臟器損壞，病情兇險，預后不佳，誤診率高，若不能及時正確識別該病并進行積極搶救，病死率極高。 因此，準確判斷及及時搶救治療對疾病的轉歸至關重要。