制度倫理視域下老齡健康公平*

劉瑋瑋 賈洪波

在我國人口老齡化日益嚴重以及推行“健康中國”戰(zhàn)略的時代背景下，老齡健康公平意義重大。國內(nèi)外研究都證實了制度是老齡健康公平的主要影響因素。因此，制度倫理成為研究老齡健康公平的重要視角。近年來，雖然我國老年人的健康狀況大為改進，但是依然存在老齡健康不公平。本文試圖從制度倫理的視角對其予以審視，探尋老齡健康不公平產(chǎn)生的制度根源，提出促進老齡健康公平制度建設(shè)的原則和措施，助力積極老齡化目標(biāo)的實現(xiàn)。

1 老齡健康公平與制度倫理研究視角的介入

在探討老齡健康公平之前首先要界定健康公平。健康公平是內(nèi)涵豐富且頗受爭議的概念，學(xué)術(shù)界對這一概念的界定大體上有機會公平說、結(jié)果公平說、機會公平加結(jié)果公平說這三種觀點[1]。在這三者之中，機會公平加結(jié)果公平說因更為全面而被很多學(xué)者采納。本文也采取了機會公平加結(jié)果公平說，認為老齡健康公平包括老年人健康狀態(tài)公平和老年人醫(yī)療衛(wèi)生公平兩個方面。前者強調(diào)結(jié)果公平，是指每一位老年人都有同等機會達到其盡可能的身體、精神和社會生活的完好狀態(tài)；后者強調(diào)機會平等，是指每一位老年人都能公正平等地獲得可利用的衛(wèi)生服務(wù)資源[2]。

老齡健康公平直接關(guān)系到積極老齡化戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。積極老齡化是指老年時為了提高生活質(zhì)量，使健康、參與和保障的機會盡可能獲得最佳的過程。2002年，世界衛(wèi)生組織在第二屆世界老齡大會提出了積極老齡化政策框架，將健康、參與和保障作為積極老齡化的三大基本支柱[3]。作為世界衛(wèi)生組織對全球提出的指導(dǎo)方針和行動指南，積極老齡化廣泛適用于世界各國。老齡健康公平對積極老齡化的三大基本支柱都會有影響。

第一，老齡健康公平關(guān)乎老年人及其相關(guān)人員的健康。健康是積極老齡化的第一支柱，它是老年人正常開展一切活動、享有高質(zhì)量生活的前提。如果老年人遭遇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配不公平或者在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中遭遇歧視，其健康就會受到損害。正如老齡化研究聯(lián)盟(alliance for aging research)發(fā)布的報告所言：“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的老年歧視傷害了每一個人，因為它直接導(dǎo)致老年人獨立性的過早喪失、死亡和無能的增加、沮喪感的產(chǎn)生。他們本來可以繼續(xù)過有成效的、滿意的和更為健康的生活。”[4]不僅如此，國際學(xué)術(shù)界在對減少健康不平等進行理論研究時發(fā)現(xiàn)，減少健康不平等具有擴展效應(yīng)，健康不平等影響了每個人，包括傳染病、精神疾病、酒精濫用、暴力等在內(nèi)的實踐歷程證明，每個人都有可能受到他(她)所在社區(qū)中的脆弱人群的生存狀態(tài)的影響[5]。如果老年人遭遇健康不公平，其家人需要因此多照顧老年人而增加其身心負荷，其健康無疑受損。另外，年輕一代目睹老年人遭受不公，心中難免會為自己的未來擔(dān)憂而產(chǎn)生焦慮和不安，他們的身心健康也會受到影響。

第二，老齡健康公平影響老年人的參與。參與是指60歲退休以后，老年人根據(jù)需要和可能，繼續(xù)參與社會、經(jīng)濟、政治、文化等方面的活動和社會服務(wù)，使其生活繼續(xù)融入主流社會，能夠創(chuàng)造收入及把握發(fā)揮作用的機會，成為國家穩(wěn)定發(fā)展的積極因素[6]。作為積極老齡化的核心，參與對于老年人意義重大。老齡健康公平首先影響老年人的勞動就業(yè)。有關(guān)研究表明，健康狀況的改進能提升超過10%的勞動參與率[7]。老齡健康公平還會影響老年人的經(jīng)濟行為與福利狀況。美國學(xué)者Michaud等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)夫妻雙方的健康對家庭財富具有因果性效應(yīng)。老齡健康有助于老年人增加收入和減少醫(yī)療支出。另外，老年人的政治參與、文化參與等活動都會受到老齡健康公平的影響，這一切都是源自老齡健康公平與老年人健康的密切相關(guān)性，而一個人的健康狀況又會影響他(她)的行為能力并進而決定其生活前景。這正如健康的選擇性流動理論所言：健康的人往往會向上流動，而健康狀況較差的人會向下流動[9]。

第三，老齡健康公平牽涉老年人的保障。保障是指政府、社區(qū)、家庭等主體依照法律規(guī)定，對退出勞動領(lǐng)域或無勞動能力的老年人實行的政治、社會、經(jīng)濟、醫(yī)療以及社會服務(wù)等方面的社會救助和保障措施[6]。保障能提高老年人的生命和生活質(zhì)量，讓老年人過上有尊嚴的生活。保障與健康、參與息息相關(guān)，這三者相輔相成、互為條件。如果老年人身心健康，那就能參與各項社會經(jīng)濟活動，這樣不但能減輕家庭的負擔(dān)，而且能減輕政府和社區(qū)在保障方面的壓力。反之則反。老年人的健康和參與又受制于老齡健康公平，因此老齡健康公平也會影響老年人的保障。

可見，老齡健康公平是老年型社會的重要基礎(chǔ)。因此，研究老齡健康公平有著重要意義，這一問題成為經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)等多門學(xué)科的研究熱點。制度倫理也是研究老齡健康公平的重要視角。制度倫理是指對社會性正式組織為主體的規(guī)范體系和運行機制的內(nèi)在聯(lián)系的倫理思考與要求，其中包括對制度主體的倫理要求、對規(guī)范體系和運行機制的倫理安排、對制度本身的道德要求、對制度運行中一系列環(huán)節(jié)的道德評判和價值判斷等內(nèi)容。作為社會倫理的一部分，制度倫理主要具有規(guī)范、協(xié)調(diào)和創(chuàng)新三大功能。規(guī)范功能是指制度倫理對于制度的主體、制度本身以及個體倫理進行約束和制約。協(xié)調(diào)功能是指制度倫理通過調(diào)整制度倫理關(guān)系，使各項制度及其運行處于和諧發(fā)展的秩序中，以達到資源的有效配置。創(chuàng)新功能是指制度倫理能夠不斷沖破舊有的制度體系，創(chuàng)建新的合理的制度體系[10]13-28。研究表明，政策與制度是健康公平的主要影響因素，健康公平問題已經(jīng)成為國際衛(wèi)生政策的主要研究方向[1]。可見，從制度倫理的視角對老齡健康公平予以研究可謂應(yīng)有之義。而且，制度倫理可促進老齡健康公平的實現(xiàn)，因為制度倫理旨在構(gòu)建公正合理的制度安排，公正合理的制度安排有助于形成良好的利益分配格局，最終促進老齡健康公平的實現(xiàn)。因此，制度倫理應(yīng)該成為研究老齡健康公平的重要理論視角。

2 老齡健康代內(nèi)不公平與同一性正義缺位的制度安排

老齡健康公平對于我國社會發(fā)展意義重大。然而，當(dāng)前我國存在老齡健康不公平現(xiàn)象。從公平的主體來看，這種不公平既表現(xiàn)為老齡健康代內(nèi)不公平，也表現(xiàn)為老齡健康代際不公平。前者是指老年人群體內(nèi)部的健康不公平，同為老年人并沒有得到同等對待；后者是指老年人群體與其他年齡群體之間的健康不公平，老年人作為健康領(lǐng)域的弱勢群體并沒有得到區(qū)別對待。我們首先對老齡健康代內(nèi)不公平予以分析，它包含了健康狀態(tài)和醫(yī)療衛(wèi)生兩個方面的不公平。

在健康狀態(tài)方面，我國老年人的生理健康、心理健康和社會健康都存在城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別等社會因素之間的不平等(性別既具有生物屬性，也具社會屬性，社會文化對性別影響更為深遠)，這種健康不平等實質(zhì)就是健康不公平。老年人的生理健康衡量指標(biāo)有自我健康評價、慢性病患病率、兩周患病率、日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)等。以自我健康評價為例，2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果表明：37.80%的城市老年人自評健康狀況非常好或比較好，27.68%的農(nóng)村老年人自評健康狀況非常好或比較好；浙江省的老年人認為自身健康非常好和比較好的比例分別為11.26%和36.98%，西藏地區(qū)這兩個比例分別是3.35%和30.16%；37.74%的男性老年人認為自身健康狀況非常好和比較好，28.62%的女性老年人認為自身健康狀況非常好和比較好[11]113-120。老年人的心理健康衡量指標(biāo)有老年孤獨、認知功能、主觀幸福感、生活滿意度、老年抑郁等。以老年孤獨為例，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)村老年人感到孤獨的比例高于城市老年人，前者為43.8%，后者為29.9%；女性老年人感到孤獨的比例高于男性老年人，前者為39.9%，后者為33.0%；經(jīng)濟落后地區(qū)的老年人感到孤獨的比例高于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的老年人，這一比例按照從高到低的順序排在前五位的省份是甘肅(48.3%)、海南(47.9%)、云南(47.7%)、寧夏(47.4%)、西藏(45.5%)，后五位的省份和直轄市是福建(27.2%)、浙江(25.5%)、上海(22.3%)、北京(19.2%)、天津(17.7%)[11]398-403。老年人的社會健康衡量指標(biāo)有經(jīng)濟狀況、社會參與、社會支持和家庭關(guān)系等。以老年人的經(jīng)濟狀況為例，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果表明：2014年，城市老年人平均收入為23 930元，農(nóng)村老年人平均收入7 621元；城市男性老年人平均收入為29 570元，城市女性老年人平均收入為18 980元，農(nóng)村男性老年人平均收入為9 666元，農(nóng)村女性老年人平均收入為5 664元；東部城市老年人平均收入為27 235元，中部城市老年人平均收入為18 923元，東部農(nóng)村老年人平均收入為9 794元，西部農(nóng)村老年人平均收入僅為6 340元[11]172-176。

在醫(yī)療衛(wèi)生方面，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源分配存在著城鄉(xiāng)、地區(qū)、性別等社會因素之間的不平等。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置、衛(wèi)生技術(shù)人員設(shè)置、醫(yī)療費用等是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要指標(biāo)。《中國統(tǒng)計年鑒2020》顯示：在衛(wèi)生設(shè)施方面，2010年，城市每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為5.94張，農(nóng)村每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是2.60張，前者是后者的2.28倍；2019年，城市每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為8.78張，農(nóng)村每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為4.81張，前者為后者的1.83倍；在衛(wèi)生技術(shù)人員配置方面，2010年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是7.62人，農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是3.04人，前者是后者的2.51倍；2019年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是11.10人，農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是4.96，前者為后者的2.24倍[12]。《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》顯示：在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置方面，2016年東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)合計357 697個，中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)合計314 745個，西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)合計310 952個；在衛(wèi)生人員配置方面，東部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.5人，中部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為5.7人，西部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.1人[13]。由此推斷，城鄉(xiāng)老年人以及東西部地區(qū)老年人在這兩項醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)上的分配也存在不公。再以醫(yī)療費用為例，有研究通過2010年中國城鄉(xiāng)老年人追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城市老年人的醫(yī)療費用為6 610元，農(nóng)村老年人的醫(yī)療費用為1 861元；在老年人醫(yī)療費用支付來源構(gòu)成上，城市老年人醫(yī)療費用自付比例是36.0%，農(nóng)村老年人醫(yī)療費用自付比例則高達64.2%；男性老年人的醫(yī)療費用為4 771元，女性老年人為3 601元[14]。

從制度倫理的視角來看，老齡健康代內(nèi)不公平源自相關(guān)制度安排同一性正義的缺位。美國哲學(xué)家約翰·羅爾斯[15]3曾言：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。”作為人類社會永恒的價值追求，正義包含了兩方面的涵義：一是所得與所付相稱或相適應(yīng)，二是指按同一原則或標(biāo)準對待處于相同情況的人與事。基于人及其活動既具有同一性又具有差異性，正義劃分為同一性正義和差異性正義，前者意味著相同的人或相同的活動成果應(yīng)當(dāng)?shù)玫较嗤膶Υ鼘ι鐣鸬揭?guī)范作用；后者意味著不同的人或不同的活動成果應(yīng)當(dāng)通過符合比例原則而得到不同的對待，它對社會起到推動作用。同一性正義和差異性正義如能協(xié)同且合理有度，社會就能實現(xiàn)和諧發(fā)展，否則矛盾環(huán)生[16]。老齡健康代內(nèi)不公平問題在一定程度上正是源自相關(guān)制度同一性正義的缺失，這種缺失尤其體現(xiàn)在我國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入制度和社會保障制度中。

醫(yī)療衛(wèi)生財政投入制度是政府調(diào)控醫(yī)療市場的重要手段，而政府干預(yù)醫(yī)療市場的目標(biāo)之一就是消除外部效應(yīng)和實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)外的公平，因此，醫(yī)療衛(wèi)生財政投入理應(yīng)向高投入產(chǎn)出比、貧困人口、貧困地區(qū)的健康服務(wù)傾斜。然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入制度作用下，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)卻呈失衡狀態(tài)。例如，唐尚鋒等[17]的研究表明，衛(wèi)生支出傾向特殊群體分配(如公費醫(yī)療)、區(qū)域間公共衛(wèi)生財政投入存在較大差異、中西部地區(qū)人均公共衛(wèi)生投入增長速度均低于東部地區(qū)，導(dǎo)致東、中、西部地區(qū)的衛(wèi)生投入差距不但沒縮小反而擴大城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出的不均衡。這種不均衡狀態(tài)雖然近年來有所緩解，但制度的路徑依賴性使其并沒有得到完全消除。除了公共衛(wèi)生財政投入之外，政府對各級公立醫(yī)院的投入也存在著類似的區(qū)域和城鄉(xiāng)間的不均衡。這種失衡顯然就是同一性正義缺失的表現(xiàn)，導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)老年人和東西部地區(qū)老年人之間的健康不公平。

社會保障制度安排也會直接影響老齡健康公平，因為保障水平公平與否導(dǎo)致了老年群體公平利用衛(wèi)生資源機會的差距。然而，無論是我國醫(yī)療保障制度，還是養(yǎng)老保障制度，都存在同一性正義的缺失。就醫(yī)療保險而言，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保障能力并非等同，實際上不同醫(yī)保類型的老年人在報銷限額和報銷比例上依然存在差距[18]。就養(yǎng)老保障而言，不同類型保險領(lǐng)取的養(yǎng)老額度差距較大。例如，2015年政府機關(guān)事業(yè)單位員工為39 600元/年，企業(yè)職工27 600元/年，而參保農(nóng)民僅為840元/年；在養(yǎng)老保險增速上，2010年～2015年，政府機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金的年度增長率為32.5%，企業(yè)職工養(yǎng)老金的年度增長率為27.0%，新農(nóng)保養(yǎng)老金的年度增長率僅為8.0%[18]。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2020》和《2019 年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)計算，2019年城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金為人均39 990元/年。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2020》數(shù)據(jù)計算，2019年城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金為人均1 943元/年。這種差距勢必導(dǎo)致老年人群體內(nèi)部健康不平等。

除了上述制度之外，其他制度也會造成老齡健康代內(nèi)不公平。例如，我國實行強制性退休制度，規(guī)定男性年滿60周歲退休，女干部年滿55周歲退休，女工人年滿50周歲退休；對于從事特殊工種的工人，男性退休年齡為年滿55周歲，女性退休年齡為年滿45周歲。這在一定程度上造成女性老年人的經(jīng)濟收入低于男性老年人，進一步造成男女兩性之間的健康不公平。在這些制度中，醫(yī)療衛(wèi)生財政投入制度和社會保障制度對老齡健康公平的影響最為直接和深遠，因此成為我國關(guān)注和改革的重點。

3 老齡健康代際不公平與差異性正義缺位的制度安排

我國老齡健康不公平還表現(xiàn)為老齡健康代際不公平。由于老年人群體與其他年齡群體在健康狀態(tài)方面的差距是由年齡這一自然因素造成的，這不屬于公平問題。因此，老齡健康代際不公平主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生方面。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置和衛(wèi)生技術(shù)人員設(shè)置方面，我國老年人可用的老年醫(yī)院太少且人才緊缺。2015年李小鷹的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國僅有61家老年醫(yī)院，各綜合醫(yī)院除高干保健科外基本沒有老年病科。2017年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國縣級以上老年病醫(yī)院共有124家，其中民營醫(yī)院24家，三級醫(yī)院2家[19]。全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的老年人口高達2.64億，我國現(xiàn)有的老年醫(yī)院數(shù)量顯然遠不能滿足老年人口的醫(yī)療需求。而且，很多老年醫(yī)院在醫(yī)療管理上存在漏洞，它們不太關(guān)注老年病人的需求，缺乏標(biāo)準的老年病人急癥治療病房以及老年醫(yī)學(xué)工作人員，尤其是缺乏老年病護士、臨床藥師、康復(fù)治療師、精神治療醫(yī)師、營養(yǎng)學(xué)家。在這種情形下，更多老年人只好選擇去綜合醫(yī)院就診，然而很多綜合醫(yī)院并沒有設(shè)置老年病科[20]。醫(yī)療費用方面，我國對老年人存在供需不匹配的問題。我國國民的醫(yī)療費用主要通過基本醫(yī)療保險(包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)來支付。較之于其他年齡群體，一方面，老年人罹患疾病和慢性病的概率更高，因而其就醫(yī)的概率更高，所需要的醫(yī)療費用更高；另一方面，老年人的收入更低，支付能力更弱。因此，老年人比其他年齡群體更需要醫(yī)療保障。然而，有關(guān)研究表明，當(dāng)前我國醫(yī)療保險并不能滿足老年人的醫(yī)療健康需求，其醫(yī)療保險身份呈現(xiàn)出典型的“不足論”特征[21]。

從制度倫理的視角來看，老齡健康代際不公平源自相關(guān)制度差異性正義的缺位。公正的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配方案應(yīng)該既要遵循平等原則，又要貫徹差別原則，在對每一個人的健康予以同等關(guān)注的基礎(chǔ)上，進一步體現(xiàn)出對老年人這一弱勢群體的關(guān)心。眾所周知，老年群體對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求遠勝于其他年齡群體。然而，我國相關(guān)部門忽視老年人需求或者滯后于老年人需求變化，要么缺乏相關(guān)制度和規(guī)定，要么現(xiàn)有制度規(guī)定對老年人不利。

就相關(guān)制度和規(guī)定的缺失而言，這一點集中體現(xiàn)在老年人相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的缺失。我國老年人是醫(yī)療衛(wèi)生政策關(guān)注最少的群體。原衛(wèi)生部官方網(wǎng)站公布了2005 年～2011年我國頒布的醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件，高達900多項，但是針對老年人的只有《護理院基本標(biāo)準(2011版)》和“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”這2項，提及老年人的相關(guān)制度只有4項。原衛(wèi)生部發(fā)布的與老年人健康、醫(yī)療和護理直接相關(guān)的政策和規(guī)劃文件，如《防治糖尿病宣傳知識要點》《關(guān)于開展 2008 年全國“愛眼日”活動的通知》《衛(wèi)生部 2010 年衛(wèi)生工作要點》《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》(試行)，以及《2011 年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》等，并沒有特別提到老年人以及為老年人做出專門安排[22]。2020年實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》有專門條款對老年人健康進行了規(guī)定，這有助于緩解我國老年人健康制度供給的不足，但是這一制度實施的效果具有滯后性。既往長期關(guān)于老年人健康制度供給不足的歷史使得我國對于老年人的醫(yī)療需求重視程度還不高，目前依然存在醫(yī)療衛(wèi)生代際不公平現(xiàn)象。

就現(xiàn)有制度規(guī)定不利于老年人而言，醫(yī)療保險制度就是例證。首先，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度采取的個人賬戶的制度安排在繳費及受益上對老年人不公平。該制度建立于1998年，要求在職職工以其工資為基數(shù)按比例對基本醫(yī)療保險個人賬戶繳納費用，有些地方退休職工以其養(yǎng)老金為基數(shù)按比例對基本醫(yī)療保險個人賬戶繳納費用。2021年頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》要求“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。這實質(zhì)上是規(guī)定以養(yǎng)老金為基數(shù)向退休人員醫(yī)療保障個人賬戶劃撥資金。這樣一來，一方面，由于退休金向來低于在職職工的工資，因此退休職工的個人賬戶累計存儲額低于在職職工個人賬戶累計存儲額；另一方面，退休職工卻又比在職職工對于個人賬戶資金有著更大的支出需求。儲蓄低但支出大，這顯然對退休職工不公。其次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的特點對無業(yè)的城鎮(zhèn)老年人和農(nóng)村老年人構(gòu)成挑戰(zhàn)。相對于城鎮(zhèn)職工而言，城鄉(xiāng)居民收入更低，在目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例略低的情況下，城鄉(xiāng)居民需要自己負擔(dān)的那部分醫(yī)療費用比例更高，這對于沒有工作尤其是處于貧困狀態(tài)的城鄉(xiāng)老年居民而言構(gòu)成嚴峻挑戰(zhàn)。老年人日益增長的美好生活需要與醫(yī)保制度不平衡不充分的發(fā)展之間存在矛盾。

4 促進老齡健康公平的制度建設(shè)原則與措施

公平正義是中國特色社會主義的內(nèi)在要求，我國需要實現(xiàn)老齡健康公平。這不但需要對既有制度體系予以審視，而且需要針對問題采取相關(guān)措施進行制度建設(shè)。為了促進我國老齡健康公平，制度建設(shè)應(yīng)遵守以下原則，可采取以下對策。

促進老齡健康公平的制度建設(shè)應(yīng)遵循分配正義的兩大基本原則——形式公正原則和實質(zhì)公正原則，這是由老齡健康公平的性質(zhì)和行為主體所決定的。從其性質(zhì)而言，老齡健康公平屬于根本公正，亦即權(quán)利和義務(wù)相交換的公正；從其行為主體而言，老齡健康公平屬于社會公正，亦即社會作為行為主體的公正。社會根本公正就是亞里士多德所說的“分配公正”，亦即社會給每個人分配權(quán)利和義務(wù)的公正[23]。公正是正義的組成部分，一個不公正的制度絕不是一個正義的制度[10]107。因此，促進老齡健康公平的制度建設(shè)究其實質(zhì)而言是為了促進分配正義的實現(xiàn)。所謂分配正義是指在社會中由構(gòu)成社會合作的合理規(guī)范決定的公平、公正和適當(dāng)?shù)姆峙洹７峙湔x的兩大基本原則就是形式公正原則和實質(zhì)公正原則[24]。基于此，促進老齡健康公平實現(xiàn)的制度建設(shè)應(yīng)遵循形式公正原則和實質(zhì)公正原則。

就形式公正而言，它要求同樣的人必須同等對待，以及不同的人必須不等同對待。為了實現(xiàn)老齡健康公平，我們在進行制度建設(shè)的時候，一方面應(yīng)看到老年人健康需求的同一性，確保每一位老年人享受與其他社會成員等同的健康權(quán)益，縮小甚至消除城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別以及其他社會因素對老年人造成的健康不平等；另一方面還應(yīng)看到老年人群體相對其他年齡群體在健康需求方面的特殊性，在條件許可的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵蚶夏耆藘A斜。

就實質(zhì)公正而言，它要求根據(jù)個體的貢獻、價值和需要等因素來分配權(quán)利與義務(wù)。為了確保老年人得到公正待遇，應(yīng)有這三點認識：第一，我們在根據(jù)個體的貢獻分配權(quán)利和義務(wù)時要認識到老年人社會貢獻的先在性以及社會成果貢獻的現(xiàn)時性，老年人曾經(jīng)為社會發(fā)展做出過貢獻，不能因為他們年老后做出的貢獻不如年輕一代而否定老年人目前享受社會成果的權(quán)利。第二，在按照個體的需要平等分配權(quán)利和義務(wù)時要認識到，這兩者只是針對基本權(quán)利的分配而言，按需分配人權(quán)和基本權(quán)利完全平等的依據(jù)在于每個人都是締結(jié)人類社會的一分子，決不能將老年人排除在外。第三，如果按照實質(zhì)公正原則給老年人分配權(quán)利時老年人還是處于不利地位的話，那么應(yīng)該給老年人以相應(yīng)補償，正如約翰·羅爾斯[15]12所提倡的那樣：“社會和經(jīng)濟的不平等(如財富和權(quán)力的不平等)，只要其結(jié)果能給每個人，尤其是那些最少受惠的社會成員帶來補償利益，它們就是正義的。”在這三者中，前兩點是老年人健康權(quán)應(yīng)該受到保護的價值依據(jù)，第三點是老年人在健康領(lǐng)域應(yīng)該得到額外關(guān)照的價值依據(jù)。

分配正義的兩大基本原則既是對相關(guān)制度主體的倫理要求，也是對相關(guān)制度規(guī)范體系和運行機制的道德要求。雖然形式公正和實質(zhì)公正是分配正義的兩個不同原則，但是它們都涉及了同一性正義和差異性正義。形式公正要求同樣的人同樣對待即為同一性正義，不同的人不等同對待即為差異性正義；實質(zhì)公正要求按照需要平等分配基本權(quán)利即為同一性正義，按照貢獻和價值分配權(quán)利即為差異性正義。我國老齡健康公平實踐表明，同一性正義和差異性正義缺一不可，它們應(yīng)成為制度建設(shè)的價值目標(biāo)。

在形式公正和實質(zhì)公正兩大原則的指導(dǎo)下，我國還應(yīng)采取具體舉措加以制度建設(shè)。在制度建設(shè)中，作為政策制定者的各政府部門應(yīng)該高度重視老齡健康公平，把促進老齡健康公平納入政府績效考核目標(biāo)，將老齡健康公平的價值理念融入到相關(guān)政策的制定和實施中，通過加強跨部門合作，設(shè)計公正合理的制度體系，以消除老齡健康不平等，彌合老齡健康公平差距。

由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)差距、區(qū)域差距不可能在短期內(nèi)消除，基于這種差距所引起的老年人健康不公平的相關(guān)制度在短期內(nèi)難以進行大幅度調(diào)整。因此，在財力一定的情況下，短期內(nèi)大幅度增加對農(nóng)村和中西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的制度還難以實現(xiàn)。再則，某些制度實施不久，制度變遷具有時滯效應(yīng)，因此，這些剛實施的不利于老年人健康公平的相關(guān)制度在短期內(nèi)也難以調(diào)整。例如，2021年頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》要求退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，該制度實施不久，在短期內(nèi)應(yīng)該難以調(diào)整。目前，國家應(yīng)該主要對以下幾個方面的制度進行調(diào)整。

為了減少和消除老年人健康代內(nèi)不公平，我國一是要進一步完善養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險，縮小養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)籌資和分配差異，減少城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老待遇差異和醫(yī)保待遇差異。二是要逐步消除城鄉(xiāng)居民兩種身份制度和建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶籍管理制度，確保城鄉(xiāng)老年人在醫(yī)療、收入、養(yǎng)老服務(wù)方面享受平等待遇，以緩解和消除城鄉(xiāng)老年人之間的健康不公平。三是要在制定制度時采納社會性別視角，多關(guān)注女性老年人的健康問題，逐步縮小男女兩性老年人之間的健康不平等。

為了減少和消除老年人健康代際不公平，我國一是要在制定公共政策的時候確立積極老齡化和健康老齡化的價值取向,從基礎(chǔ)性法律法規(guī)和導(dǎo)向性政策這兩個方面構(gòu)建老年人公共政策體系[22]。二是要在制度上保證醫(yī)療衛(wèi)生資源分配能夠滿足老年人的需求甚至適當(dāng)向老年人傾斜，這其中包括建立更多的老年醫(yī)院、促進老年醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展、在每個綜合醫(yī)院設(shè)置老年病科、提升社區(qū)醫(yī)療中心對老年患者的醫(yī)療服務(wù)能力、為那些服務(wù)于老年病人的醫(yī)務(wù)人員提供系統(tǒng)的老年病學(xué)培訓(xùn)課程。三是要根據(jù)老年人的特點和需要進一步完善基本醫(yī)療保險制度，以減輕老年患者個人所負擔(dān)的醫(yī)藥衛(wèi)生費用比例和維護老年人的健康權(quán)益，這些完善措施包括適當(dāng)提高老年患者醫(yī)藥費用的報銷比例、取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶、為處于貧困線之下的老年人提供醫(yī)療救助。

總之，制度變遷表明了制度供給的動態(tài)性。因此，從長期來看，所有制度均是可以調(diào)整的。在制度建設(shè)中，我國只要力保同一性正義和差異性正義的協(xié)同發(fā)展，就能逐步促進老齡健康公平的真正實現(xiàn)。