九味助生湯促宮頸成熟的臨床療效觀察

鄭丹如， 任利容

（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518101）

臨床上，孕婦常因妊娠期并發癥、胎膜早破、過期妊娠或胎兒畸形等需要進行引產，即啟動自然分娩終止妊娠[1]。為了降低引產失敗率、縮短從引產到分娩的時間，需要進行促宮頸成熟，其機理是促進宮頸的變薄、松弛和擴張，這是啟動分娩的必備條件和引產成功的關鍵[2]。目前，臨床上常用的促宮頸成熟方法有藥物性和非藥物性兩種，或單獨使用，或聯合應用，成為促進自然分娩的重要手段，然而這些藥物和方法存在局限性，如引起宮縮過頻、過強及潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷的可能等[2]。理想的促宮頸成熟方法應類似于生理性促宮頸成熟[3]。如何使促宮頸成熟方法接近生理性自然宮頸成熟過程而不發生宮縮過強、胎兒窘迫等不良結局，從而提高引產成功率、降低剖宮產率，一直為國內外學者關注的重點。中醫藥作用和緩，往往通過調理全身狀態而實現促宮頸成熟，具有獨特的優勢。現代醫學的促宮頸成熟，可對應中醫的“催生”“催產”等。中醫認為，妊娠分娩過程中需要氣的推動，以及血的營養和濡潤功能，只有氣血和順方可正常分娩，氣血對婦女妊娠起著重要作用。基于以上理論和研究基礎，本研究通過隨機對照試驗，將九味助生湯應用于有引產指征、無陰道分娩禁忌癥孕婦以促宮頸成熟，結果提示安全有效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2019年7月至2021年1月在廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院產科產檢和住院，中醫辨證為氣血兩虛證，有引產指征而無陰道分娩禁忌癥的足月妊娠患者為研究對象，共70 例。通過SPSS 統計軟件產生隨機數字及對應組別，按照納入研究的先后順序，將患者隨機分為研究組和對照組，每組各35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 足月妊娠的診斷標準參考2013 年美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發布的第579號專家共識文件：根據孕期多次B超結果核對孕周后確定末次月經時間，停經≥37+0周為足月妊娠，其中37+0～38+6周為早期足月妊娠，39+0～40+6周為完全足月妊娠，41+0～41+6周為晚期足月妊娠。1.2.2 中醫診斷標準 氣血兩虛證型的診斷標準參考《中醫診斷學》[4]，臨床表現為：面色淡白或萎黃；氣短懶言；神疲乏力；頭暈目眩；心悸失眠；舌淡或嫩有齒痕；脈細弱或沉細無力。以上7 條，符合4 條或以上者即可診斷，其中最后2 條為必備。

1.3 納入標準 ①足月妊娠孕婦有引產指征而無引產禁忌癥，能夠耐受陰道分娩；②中醫辨證為氣血兩虛證型；③宮頸Bishop評分＜6分，母體骨盆未見明顯異常；④入組前產次為0或1次，18歲≤年齡≤40歲；⑤肝腎功能、凝血功能無異常；⑥產前超聲檢查提示單活胎頭位，胎兒大小與孕周相符；⑦產檢胎心監護提示NST 反應型；⑧孕婦及家屬知情并同意參加本研究者。

1.4 排除標準 ①有引產禁忌癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩的患者；②宮頸Bishop評分≥6 分的患者；③入組前產次≥2 次的患者；④年齡＜18 歲或＞40 歲的患者；⑤肝腎功能、凝血功能異常患者；⑥產前超聲檢查提示死胎、胎兒生長受限、胎兒結構、胎方位及胎兒附屬物異常的患者；⑦子癇前期及子癇患者；⑧本人及家屬不同意參加本研究的患者。

1.5 干預方法

1.5.1 研究組 給予中藥九味助生湯口服治療。方藥的基本組成：人參10～15 g，生白術30～60 g，茯苓10～15 g，當歸10～15 g，川芎10～15 g，赤芍10～15 g，熟地黃20 g，炙甘草5 g，黃芪20～30 g。臨證加減：根據患者癥狀及舌脈情況進行藥量加減。上述中藥均由深圳市寶安中醫院中藥房提供。用法：每日1劑，由康美智慧藥房煎藥機統一煎煮并分裝為2袋，分2次于早晚飯后30 min溫服，每次服用1袋，服用3 d后評估宮頸成熟度。

1.5.2 對照組 給予指導乳房按摩和乳頭刺激治療，即由產科醫師指導患者進行乳房按摩和乳頭刺激，用一定力度冠狀位向外牽拉乳頭，每日120 min，分次完成。3 d后評估宮頸成熟度。

1.5.3 米索前列醇片的應用 2 組患者于入組后3 d 再次就診，由初診時的同一臨床醫師再次評估宮頸成熟度，如宮頸未成熟，且患者未臨產，在產科醫師監測下口服小劑量米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20084598）0.05 mg，每6 h服用1次，以促進宮頸成熟。口服米索前列醇片前均先詢問患者宮縮和胎動情況，并進行宮頸成熟度評估和胎心監測，以決定是否繼續口服米索前列醇片，宮頸成熟或臨產應立即停用米索前列醇片。

1.6 結局指標觀察

1.6.1 宮頸評分、使用米索前列醇次數及促宮頸成熟療效 （1）宮頸評分：采用人民衛生出版社出版的《婦產科學》[5]中的Bishop 宮頸成熟度評分法評定宮頸成熟度（見表1），由5 個條目構成，包括宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度和宮口位置，每個條目按0～3 分計分，累積各條目得分為總分，得分范圍0～13分。得分越高，表示宮頸越成熟。得分＜6 分為宮頸不成熟，≥6 分為宮頸成熟。宮頸評分由兩位主治級別以上醫師評定后取平均分。（2）促宮頸成熟療效評定標準：①顯效：臨產時或干預后3 d內宮頸評分較用藥前增加≥3 分；②有效：干預后3 d 再次就診時宮頸評分增加1～2分或干預后3 d內自然臨產進入產程者；③無效：用藥前后宮頸評分無變化。（3）使用米索前列醇次數：觀察2 組患者干預3 d 后因宮頸不成熟且未臨產，需口服米索前列醇片促宮頸成熟的次數。

表1 Bishop宮頸成熟度評分法Table 1 Bishop scoring of cervical maturity

1.6.2 中醫證候積分 根據人民衛生出版社出版的《中醫診斷學》[4]和《中醫內科學》[6]中氣血兩虛證型和便秘病臨床表現要點制定中醫證候評分表，內容包括氣短、乏力、自汗、胸悶、食欲、精神、面色、頭暈、心悸、失眠、大便頻率和質地情況等12 項。根據癥狀的輕重程度或發生頻率設定分值（以0～3 分作為評價分值）。觀察2 組患者干預前后中醫證候積分的變化情況。

1. 6. 3 妊娠結局指標 比較2 組患者的分娩方式、產程時間、產后出血量、新生兒體質量、新生兒Apgar評分、不良事件發生率等妊娠結局指標。

1.7 統計方法 應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行統計分析（組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗）；不符合正態分布者用平均秩和四分位間距[（R（P25，P50，P75）]表示，采用非參數秩和檢驗進行統計分析。計數資料用率或構成比表示，采用χ2檢驗進行統計分析；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗進行統計分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 表2結果顯示：2組患者的年齡、孕周、孕次、產次等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表2 2組有引產指征的足月妊娠患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data of full-term pregnancy women with indications of labor induction between the two groups（±s）

表2 2組有引產指征的足月妊娠患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data of full-term pregnancy women with indications of labor induction between the two groups（±s）

組別研究組對照組t值/χ2值P值例數（例）35 35年齡（歲）28.85±4.36 29.94±4.17 1.064 0.291孕周（周）39.81±0.50 39.98±0.87 1.002 0.060孕次（次）1.74±0.95 2.05±1.30 1.152 0.470產次[例（%）]0次23（65.71）24（68.57）1次12（34.29）11（31.28）0.062 0.719

2.2 2 組患者宮頸Bishop 評分和使用米索前列醇次數比較 表3 結果顯示：2 組干預前后宮頸Bishop 評分經正態性檢驗，不服從正態分布（P＜0.05），故采用非參數秩和檢驗。干預前，2組患者的宮頸Bishop 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后和臨產前，2組患者宮頸Bishop評分均較干預前提高（P＜0.05），且研究組在干預后和臨產前的宮頸Bishop 評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，研究組干預3 d后因宮頸不成熟且未臨產，需口服米索前列醇片促宮頸成熟的次數明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組有引產指征的足月妊娠患者宮頸評分和使用米索前列醇次數比較Table 3 Comparison of cervical Bishop scores and Misoprostol usage between the two groups of full-term pregnant women with indications of labor induction[（R（P25，P50，P75）］

2.3 2組患者促宮頸成熟療效比較 表4結果顯示：干預后，研究組的總有效率為88.57%（31/35），對照組為45.71%（16/35），組間比較，研究組的促宮頸成熟療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組有引產指征的足月妊娠患者促宮頸成熟療效比較Table 4 Comparison of the effect on promoting cervical ripening between the two groups of full-term pregnant women with indications of labor induction [例（%）]

2.4 2組患者自然分娩率、剖宮產率比較 表5結果顯示：研究組和對照組的自然分娩率分別為94.29%（33/35）和74.29%（26/35），剖宮產率分別為5.71%（2/35）和25.71%（9/35）；組間比較，研究組的自然分娩率明顯高于對照組，剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組有引產指征的足月妊娠患者自然分娩率、剖宮產率比較Table 5 Comparison of the natural delivery rate and the cesarean section rate between the two groups of full-term pregnant women with indications of labor induction[例（%）]

2.5 2組患者干預前后中醫證候積分比較 表6結果顯示：干預前，2組患者的氣血兩虛和便秘相關證候積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，研究組患者的氣血兩虛和便秘相關證候積分均較干預前明顯降低（P＜0.05），而對照組干預前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，研究組對氣血兩虛和便秘相關證候積分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組有引產指征的足月妊娠患者干預前后中醫證候積分比較Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of full-term pregnant women with indications of labor induction before and after intervention[（R（P25，P50，P75，分）]

2.6 2組患者妊娠結局比較 表7結果顯示：研究組產后2 h、產后24 h 出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而2 組患者的第1、第2、第3 產程時間及新生兒體質量、新生兒Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表7 2組有引產指征的足月妊娠患者妊娠結局比較Table 7 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of full-term pregnant women with indications of labor induction（±s）

表7 2組有引產指征的足月妊娠患者妊娠結局比較Table 7 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of full-term pregnant women with indications of labor induction（±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別研究組對照組例數（例）35 35產后出血量（mL）產后2 h 201.71±48.11①259.42±120.70 5 min 10.00±0.00 9.97±0.169產后24 h 281.28±53.62①340.57±129.54產程時間（min）第1產程時間471.06±215.06 515.38±289.59第2產程時間38.09±3.37 45.69±4.04第3產程時間7.96±3.23 10.23±7.79新生兒體質量（g）3 283.14±324.76 3 364.57±380.97新生兒Apgar評分（分）1 min 9.97±0.169 9.88±0.471

2.7 2組患者的不良事件發生率比較 研究期間，2組患者均未發現宮縮過強、過頻、惡心嘔吐等藥物不良反應，也均未發現肝腎功能、凝血功能的異常變化。對照組有1 例發生急產，4 例宮頸裂傷，1例繼發性宮縮乏力產鉗助產。研究組的不良事件發生率為0.0%（0/35），對照組為17.14%（6/35），組間比較，研究組的不良事件發生率低于對照組，差異有無統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

妊娠晚期，孕婦常因妊娠期并發癥或過期妊娠不得不終止妊娠，終止妊娠的手段有引產和剖宮產。尋求接近生理過程的引產方式，提高自然分娩率，降低剖宮產率一直為臨床醫生所關注的重點。子宮為胎兒居住場所，宮頸如同胎兒娩出必經之“門”，只有“門”軟化松開了，在子宮強而有力的推動下胎兒才能順利娩出。在宮頸不成熟的情況下誘發宮縮引產，容易導致宮頸梗阻性難產，增加剖宮產率。因此，促宮頸成熟是促進產程進展順利的重要手段，是減少胎兒窘迫的有效措施，是引產成功的必備條件。臨床上常用Bishop評分進行評估，小于6分的待產婦應進行促宮頸成熟[2]。現代醫學已擁有多種促宮頸成熟藥物和方法，藥物如前列腺素制劑、縮宮素，機械刺激如乳房和乳頭刺激、球囊擴張，然而這些藥物和方法均存在局限性，如前列腺素制劑可引起宮縮過頻、過強，需多次進行陰道檢查而增加了孕婦的不適感和感染機會；球囊擴張有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷的可能[2]，且價格昂貴，只能用于陰道無病原體感染和胎膜完整的孕婦，如胎膜早破、母乳鏈球菌陽性、細菌性陰道病的孕婦不適用。乳房和乳頭刺激通過刺激引起大腦分泌催產素而促宮頸成熟，作用溫和而緩慢，常需與其他方法聯合使用[7]。現代醫學的促宮頸成熟可對應中醫的“催生”“催產”，在長期的臨床實踐中，中醫探索出多種催生方法，如中藥內服、針灸、中藥灌腸和穴位注射等[8]。中醫認為，妊娠分娩過程中需要氣的推動以及血的營養和濡潤功能，只有氣血和順方可正常分娩，血虛、血瘀則無以潤滑產道而有難產的隱患，氣虛或氣滯而導致氣的推動和激發能力減弱，則可使分娩啟動延緩，宮縮乏力，產程延長[9]，正如《婦人大全良方》中提到“婦人以血為主，氣順則血和，胎安則順產”，可見氣血對婦女妊娠起著重要作用。

基于以上中醫催生理論，結合現代醫學促宮頸成熟臨床研究方法，本研究通過隨機對照試驗，對符合納入標準的氣血兩虛足月妊娠孕婦，研究組給予口服中藥九味助生湯治療，對照組給予乳頭刺激治療，干預3 d后宮頸不成熟且未臨產者，給予口服米索前列醇片促宮頸成熟。結果發現：研究組干預后和臨產前的宮頸Bishop 評分均高于對照組（P＜0.05），可見九味助生湯具有良好的促宮頸成熟效果，與柯曉燕等[9]的研究結果一致，口服補益氣血的中藥能夠促宮頸成熟，亦驗證中醫“產母之氣血足，則胎必順”理論；而且在口服米索前列醇片促宮頸成熟前先口服中藥干預，能夠減少使用米索前列醇片的次數（P＜0.05）。由于米索前列醇的促宮頸成熟可能帶來宮縮過強、過頻，故使用米索前列醇片需進行多次的陰道檢查評估和專人監測，也增加了陰道感染風險和孕婦不適感[2]，研究組減少了米索前列醇片的使用頻次，亦減少了陰道感染機率和待產婦的不愉快感覺。研究組臨產前的宮頸Bishop 評分高于對照組（P＜0.05），表明在宮頸條件準備充分的情況下臨產，有利于產程進展，減少因宮頸不成熟、子宮強收縮導致梗阻性難產的發生風險。理想的促宮頸成熟方法，應當是接近其自然成熟的生理過程，不會引起子宮過度收縮，不影響胎盤血液供應，不導致胎兒窘迫[10]。不同于西醫的促宮頸成熟引產，中醫在催生方面，往往將宮體、宮頸視為一個功能整體，將人視為一個整體，辨證論治，通過補益全身氣血、通便下胎而起到局部促宮頸成熟的作用。

九味助生湯由八珍湯化裁而來，取原方精華，加一味黃芪，共九味藥物。方中人參大補五臟元氣，黃芪補中益氣，人參得黃芪以助補氣行氣，增加孕婦體力和產力；當歸甘補辛散，苦泄溫通，養血之中有活血之力，不僅可以養血潤燥以滑胎，而且能夠活血催生以下胎，與甘溫補氣之黃芪同用，寓“當歸補血湯”于其中；三藥聯用，共為君藥，使得氣血雙盈、陰陽相應、補偏糾弊，可謂四兩撥千斤。血旺氣得所養，氣生血得所依，胞胎潤澤，自然易產[11]。川芎、赤芍助當歸補血活血，茯苓、炙甘草助黃芪益氣健脾，共為臣藥。現代藥理學研究認為，活血化瘀藥物如當歸、赤芍、川芎等具有興奮子宮平滑肌作用[12]。動物實驗研究亦證實，當歸、川芎能夠降解宮頸膠原纖維、松弛宮頸組織，使子宮血管張力下降，改善胎盤血供[13]。而茯苓具有緩解焦慮的藥理作用[11]，臨床上妊娠晚期孕婦常出現緊張焦慮情緒，特別是初產婦，用一味茯苓，既助黃芪益氣健脾，亦起安神定悸作用。熟地黃滋陰補腎，《本草綱目》記載其治“胎產百病”，現代藥理學研究提示其具有提高機體免疫力和促進造血功能等藥物功效[12]，與當歸、赤芍、川芎共奏補血活血之功。用大劑量生白術（30～60 g）健脾通便，與潤腸通便之當歸合用，通過保持大便通暢、刺激腸道蠕動，從而促進解剖位置與直腸相近的子宮頸軟化和成熟。現代研究發現，大劑量生白術（30 g 以上）能夠保護消化系統的腸黏膜和增強消化系統的消化吸收能力，調節腸道微生態，從而治療虛證便秘[16]。炙甘草“隨氣藥入氣，隨血藥入血”，于方中助人參、黃芪以治氣虛，助熟地黃以救陰虛，并調和諸藥。全方合用，共奏益氣補血、通便下胎之功效。

本研究結果發現：九味助生湯能夠改善孕婦氣血兩虛和便秘相關癥狀（P＜0.05）。妊娠期晚期，由于胎兒漸長，營養需求增加，孕婦腹腔臟器位置發生改變，膈肌上抬頂心，孕婦常出現氣短乏力、頭暈心悸等不適，產后可緩解[5]。臨床觀察發現，上述癥狀氣血兩虛證孕婦表現更為明顯。古訓云：“人之所有者，血與氣耳”，“人從生長、壯盛到衰老，盡管形式不一，但終離不開氣血的轉變，皆循其強漸弱、盛衰之勢力”[17]，氣血失調，導致臟腑功能失調，陰陽失衡，正如《黃帝內經》所言：“血氣不和，百病乃變化而生”。氣虛陽氣鼓動無力則出現氣短乏力，血虛無以滋養五臟則出現頭暈心悸，故方中用黃芪、人參補氣行氣，熟地黃、當歸、川芎補血活血，使得氣血雙盈，陰陽平衡，使人體達到“中和”狀態，則氣短乏力、頭暈心悸等癥狀得以改善。同時，由于氣虛則推動無力，排便無力，血虛致大便干燥，排便困難，從而出現氣血兩虛型便秘。九味助生湯方中用了大劑量生白術健脾通便，加上當歸潤腸通便，從而有助于改善孕婦便秘情況。

九味助生湯能夠改善妊娠結局，提高陰道分娩率和減少產后出血量。研究組剖宮產率明顯低于對照組，引產成功率明顯高于對照組，產后2 h和24 h 出血量低于對照組（P＜0.05）。產后出血是產科最常見、最兇險的并發癥之一，居我國孕產婦死亡原因的首位[5]，減少產后出血量對于改善妊娠結局、促進產婦產后恢復具有重要意義。研究發現，孕期貧血與產后出血密切相關[18]，預防及積極治療貧血是預防產后出血的重要措施，這一點與古代中醫的認識是一致的。《婦科秘蘭全書》認為，應順從產前、臨產、產后生理狀態加以調護，及時糾正產婦氣血運行異常狀態，以預防產后出血[19]。九味助生湯中，當歸和血補血，熟地黃補血滋陰、填精益髓，加上黃芪補中益氣，人參大補元氣，“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血之間相依相生，氣血充足則分娩順利，子宮收縮有力，產后出血減少。

此外，九味助生湯未增加臨床不良結局發生率，2組患者的第1、第2、第3產程和總產程時間以及新生兒體質量、新生兒Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且患者均無宮縮過強、宮縮過頻、惡心嘔吐等藥物不良反應，也不增加胎膜早破、羊水減少、急產等不良事件發生率。

綜上所述，九味助生湯具有良好的促宮頸成熟效果，能夠提高引產成功率，同時減少產后出血，改善孕婦氣血兩虛相關癥狀，且不延長產程時間，對新生兒結局無不良影響，對孕產婦無明顯副作用。其促宮頸成熟效果溫和，更接近生理性宮頸成熟。其主要通過補益氣血，改善全身狀況而實現局部促宮頸成熟效果，值得臨床上推廣應用。由于時間、人力等因素限制，本研究未能進行多中心、大樣本量的臨床研究，尚不能十分客觀、具有代表性地反映其促宮頸成熟的效果，有待進一步研究。