血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的零對(duì)比劑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性與有效性分析

張晗，竇克非，宋光遠(yuǎn)，毛懿，錢(qián)杰，徐波，喬樹(shù)賓，楊偉憲，宋雷

冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈疾病的診斷與治療。與此同時(shí)，也不可避免地造成更多的碘對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如對(duì)比劑過(guò)敏、對(duì)比劑腎病（CIN）等，且與患者的不良預(yù)后相關(guān)[1]。可通過(guò)水化、使用等滲對(duì)比劑或減少對(duì)比劑用量等方式預(yù)防CIN[2]，普通的過(guò)敏反應(yīng)可以通過(guò)提前使用抗過(guò)敏藥物或脫敏治療預(yù)防，但致命性過(guò)敏性休克只能通過(guò)避免對(duì)比劑的使用才能杜絕。傳統(tǒng)的介入治療方法對(duì)這部分患者無(wú)能為力，近年來(lái)有研究者報(bào)道了一種通過(guò)血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)的零對(duì)比劑PCI 方法[3-4]，但國(guó)內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道。本研究回顧性地分析了近3 年來(lái)在我院完成IVUS 指導(dǎo)下零對(duì)比劑PCI 患者的臨床資料及預(yù)后情況，評(píng)價(jià)這種新治療策略的安全性及有效性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2018 年8 月至2021 年3 月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院完成的10 例有PCI 指征，但存在明確碘對(duì)比劑使用禁忌 [包括嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2）]的患者，術(shù)前患者充分知情并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

研究方法：收集患者癥狀，既往史，實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X 線、超聲心動(dòng)圖等術(shù)前檢查。所有患者術(shù)前均給予阿司匹林（負(fù)荷劑量 300 mg 后，100 mg qd ）、氯吡格雷（負(fù)荷劑量 300 mg 后，75 mg qd ）或替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg 后，90 mg bid ）雙聯(lián)抗血小板治療。9 例碘對(duì)比劑過(guò)敏患者術(shù)前給予苯海拉明20 mg 肌肉注射，地塞米松5 mg 靜脈注射預(yù)防性抗過(guò)敏治療；1 例腎功能不全患者圍術(shù)期使用生理鹽水水化治療。

介入治療過(guò)程：術(shù)前詳細(xì)評(píng)估既往冠狀動(dòng)脈影像（冠狀動(dòng)脈造影或CT 三維重建），選擇合適角度的影像作為此次手術(shù)的參考，對(duì)照冠狀動(dòng)脈走行及病變位置操控導(dǎo)絲。術(shù)中使用IVUS（波士頓科學(xué)，美國(guó)）評(píng)估全部心外膜主要血管情況，結(jié)合臨床癥狀與功能學(xué)檢查評(píng)價(jià)手術(shù)指征。PCI 過(guò)程中利用IVUS 指導(dǎo)病變的預(yù)處理，測(cè)量近段及遠(yuǎn)段參考管腔直徑，選擇合適的支架落腳點(diǎn)與支架型號(hào)。常規(guī)送入標(biāo)記導(dǎo)絲至病變節(jié)段的分支血管以輔助器械定位，并在必要時(shí)保護(hù)分支血管。根據(jù)既往影像、標(biāo)記導(dǎo)絲位置、IVUS 導(dǎo)管的頭端標(biāo)記等輔助進(jìn)行支架定位。支架置入后復(fù)查IVUS 評(píng)價(jià)支架優(yōu)化情況，包括支架膨脹、貼壁情況、邊緣夾層或地理丟失，必要時(shí)非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張或處理邊緣病變。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)床旁超聲心動(dòng)圖檢查排除可能的冠狀動(dòng)脈穿孔。

觀察指標(biāo)及定義：記錄基線臨床資料、冠狀動(dòng)脈影像、IVUS、手術(shù)過(guò)程及并發(fā)癥情況。支架置入優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)為[5]：（1）支架膨脹率（最小支架面積/平均參考血管面積）>80%；（2）不存在軸向距離≥400 μm，長(zhǎng)度≥1 mm 的貼壁不良；（3）支架邊緣斑塊負(fù)荷<50%，且不存在嚴(yán)重脂質(zhì)池；（4）無(wú)嚴(yán)重的支架邊緣夾層（無(wú)夾層，或夾層局限于內(nèi)膜、弧度<60°、長(zhǎng)度<2 mm）；（5）無(wú)嚴(yán)重的組織脫垂。臨床成功定義為手術(shù)成功且住院期間無(wú)死亡、心肌梗死或再次血運(yùn)重建發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期心肌梗死等嚴(yán)重介入相關(guān)并發(fā)癥。所有患者出院后常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療，雙聯(lián)抗血小板治療至少1 年。統(tǒng)一對(duì)入選患者進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，評(píng)價(jià)患者否發(fā)生主要不良心血管事件（MACE），MACE 定義為全因死亡、心肌梗死或缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。組間前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行。所有統(tǒng)計(jì)分析方法均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 10 例患者基線臨床資料及對(duì)比劑禁忌情況（表1）

表1 10 例患者的基線臨床資料及對(duì)比劑禁忌情況

10 例患者5 例為男性，年齡46～80 歲，中位年齡61 歲。所有患者均存在藥物治療情況下不能緩解的心絞痛（8 例）或發(fā)生急性心肌梗死（2 例）；其中1 例患者（患者6）因急性廣泛前壁心肌梗死、慢性腎功能不全行急診PCI，術(shù)后eGFR 較前明顯下降[從35 ml/（min·1.73 m2）降至19 ml/（min·1.73 m2）]，考慮為CIN；余9 例患者均為對(duì)比劑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)而無(wú)法行常規(guī)PCI。

2.2 10 例患者的病變特點(diǎn)、介入治療情況及隨訪結(jié)果（表2）

病變水平分析顯示，術(shù)前平均最小管腔面積為（2.42±0.63）mm2，平均病變長(zhǎng)度（30±12）mm，其中3 例存在90°以上鈣化，需采用修飾性球囊或旋磨預(yù)處理（圖1），而單純脂質(zhì)斑塊或點(diǎn)狀鈣化病變僅采用順應(yīng)性球囊預(yù)處理。全部病例均置入藥物洗脫支架（DES），其中患者2、患者5 及患者9 因病變較長(zhǎng)、參考管腔落差大串聯(lián)置入2 枚DES；患者6 及患者7 分別因支架釋放時(shí)近端及遠(yuǎn)端地理丟失置入第2 枚DES 補(bǔ)救。患者10 使用了2 枚藥物涂層球囊處理支架內(nèi)再狹窄病變。

圖1 患者9 血管內(nèi)超聲指導(dǎo)零對(duì)比劑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程

術(shù)后IVUS 評(píng)估最小支架面積為（6.70±2.01）mm2，所有患者支架膨脹率均>80%。IVUS 未見(jiàn)支架邊緣夾層或嚴(yán)重組織脫垂；患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖均未見(jiàn)心包積液，手術(shù)成功率100%，全部達(dá)到了研究定義的支架置入優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)。

10 位患者均完成隨訪，中位隨訪時(shí)間為197（150，431）d，隨訪期間所有患者無(wú)MACE 事件發(fā)生。

3 討論

嚴(yán)重的CIN 和對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)是PCI 常見(jiàn)的并發(fā)癥，且與患者不良預(yù)后相關(guān)[1]，也導(dǎo)致這部分患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療[6]。為此，有學(xué)者提出了“極低劑量對(duì)比劑”P(pán)CI 的概念[7]。MOZART 研究證明IVUS 指導(dǎo)能在保證安全性的前提下顯著減少對(duì)比劑用量[8]。Ali 等[3]進(jìn)一步證實(shí)，在使用極低劑量對(duì)比劑完成診斷性造影后，通過(guò)IVUS 及功能學(xué)指導(dǎo)能夠安全有效地完成零對(duì)比劑PCI，這也使得對(duì)比劑過(guò)敏，尤其是休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)不再是PCI的絕對(duì)禁忌。隨著介入及腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展[9]，陸續(xù)有零對(duì)比劑PCI 治療嚴(yán)重鈣化病變、慢性完全性閉塞病變、橋血管病變等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的報(bào)道[4,10]。國(guó)內(nèi)蘇彥賓等[11]報(bào)道了12 例對(duì)比劑過(guò)敏的患者，在IVUS 指導(dǎo)下成功完成零對(duì)比劑PCI，具有較高的即刻成功率及臨床成功率。

本研究通過(guò)回顧性分析我院在IVUS 指導(dǎo)下完成零對(duì)比劑PCI 的10 例患者，發(fā)現(xiàn)IVUS 指導(dǎo)能夠幫助術(shù)者在不使用任何對(duì)比劑的情況下安全完成常規(guī)PCI，并獲得良好的影像及臨床效果（圖1）。通過(guò)既往文獻(xiàn)報(bào)道與本研究分析，我們發(fā)現(xiàn)IVUS 指導(dǎo)的零對(duì)比劑PCI 有一些特別的技巧與注意事項(xiàng)：（1）由于術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，零對(duì)比劑PCI 的適應(yīng)證把握應(yīng)更加嚴(yán)格，除非明確的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，建議通過(guò)無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評(píng)價(jià)方法尋找客觀的缺血證據(jù)。鼓勵(lì)使用新的基于影像的計(jì)算冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評(píng)價(jià)方法，如定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）或基于CT 的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CT-FFR），利用患者既往影像學(xué)資料評(píng)估病變的功能學(xué)意義[12]；（2）在可疑并發(fā)癥或其它特殊情況時(shí)，仍有可能注射少量對(duì)比劑，因此對(duì)所有碘對(duì)比劑過(guò)敏患者，無(wú)論反應(yīng)輕重，術(shù)前應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗過(guò)敏藥物，并做好過(guò)敏性休克的搶救準(zhǔn)備；嚴(yán)重腎功能不全者需常規(guī)在圍術(shù)期進(jìn)行水化并做好術(shù)后緊急透析的準(zhǔn)備。（3）術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估患者既往造影與冠狀動(dòng)脈CT 影像，明確冠狀動(dòng)脈起源、靶血管及其主要分支的走行、靶病變位置及病變特征如狹窄程度、斑塊分布、成角與鈣化程度、預(yù)估的支架落腳點(diǎn)及可參考的解剖學(xué)標(biāo)志等，做好手術(shù)預(yù)案并預(yù)判手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。（4）既往影像學(xué)評(píng)價(jià)距離此次操作時(shí)間較長(zhǎng)者，建議對(duì)三支主要心外膜血管均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈功能學(xué)或IVUS 評(píng)價(jià)，以免遺漏罪犯病變。（5）選擇合適的既往冠狀動(dòng)脈影像作為參考圖像，在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格按相同投照體位，在參考圖像指導(dǎo)下操作，盡量選擇操控性好、頭端柔軟的導(dǎo)絲，操作過(guò)程中導(dǎo)絲遠(yuǎn)端盡可能形成環(huán)狀，并保留在透視視野范圍內(nèi)，全程輕柔操作以減少導(dǎo)絲并發(fā)癥的發(fā)生。（6）善于利用主支與分支導(dǎo)絲，超聲導(dǎo)管的頭端標(biāo)記及其與透視下的鈣化、肋骨、脊柱的相關(guān)關(guān)系，以及某些影像增強(qiáng)功能輔助術(shù)中器械定位[3-4,11]；（7）IVUS 的指導(dǎo)應(yīng)貫穿手術(shù)全程，包括選擇合適的預(yù)處理方法并評(píng)價(jià)其效果，確定器械的直徑或長(zhǎng)度與理想的落腳點(diǎn)，以及評(píng)價(jià)器械置入后的優(yōu)化狀態(tài)；（8）最終結(jié)束手術(shù)前，必須保證患者癥狀與生命體征穩(wěn)定，心電圖無(wú)缺血表現(xiàn)，IVUS 確定無(wú)膨脹不全、邊緣夾層或地理丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，床旁超聲心動(dòng)圖排除可能的穿孔或心包積液。必要時(shí)可以少量注射對(duì)比劑確認(rèn)。

IVUS 指導(dǎo)的零對(duì)比劑PCI 技術(shù)同樣有局限性：（1）由于支架釋放只能依靠標(biāo)記導(dǎo)絲或參考圖像定位，可能造成病變覆蓋不完全即地理丟失，本組患者中有2 例出現(xiàn)了類似情況，需要補(bǔ)支架；（2）該技術(shù)對(duì)分支的評(píng)價(jià)及保護(hù)存在局限，如病變節(jié)段內(nèi)存在灌注區(qū)域較大的分支，建議聯(lián)合冠狀動(dòng)脈生理學(xué)方法對(duì)分支進(jìn)行評(píng)價(jià)；（3）無(wú)法有效評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流，因此術(shù)中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注心電圖與癥狀變化，如懷疑無(wú)復(fù)流或慢血流，經(jīng)IVUS 排除夾層血腫等因素后可試驗(yàn)性治療；（4）IVUS 的價(jià)值依賴于對(duì)影像的正確解讀與分析，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，因此初學(xué)者應(yīng)從簡(jiǎn)單病變?nèi)胧帧?/p>

本研究總結(jié)我院近年來(lái)IVUS 指導(dǎo)下零對(duì)比劑PCI 治療患者的臨床資料、手術(shù)策略及預(yù)后，為碘對(duì)比劑高危患者提供了一種新的手術(shù)方式。但本研究為單中心回顧性研究且樣本量較少，對(duì)結(jié)果的闡述可能存在偏倚，未來(lái)仍需更多臨床數(shù)據(jù)及前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的遠(yuǎn)期安全性與有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突