抑郁癥狀對冠心病患者遠期預后的影響

張文怡，南楠，高秉鈺，李相儒，馬釗，張報恩，宋現濤

目前,我國冠心病的發病率和死亡率仍不斷上升，造成巨大的醫療花費[1-2]。除了傳統危險因素之外，精神心理因素可能在冠心病的發生及進展過程中具有重要作用。在諸多心理因素中，抑郁與冠心病間的聯系似乎更為密切。研究顯示，冠心病患者中的抑郁的患病率可達10%以上，這一比例明顯高于普通人群[3]。同時，抑郁也可能是冠心病患者預后不良的危險因素[4]。抑郁與冠心病遠期預后關系的研究較少。抑郁癥狀與冠心病預后的相關性也可能受隨訪時長，對混雜因素的調整程度等多種因素的影響因而在不同研究間存在較大差異[5]。本研究通過標準化抑郁評價量表對住院冠心病患者的抑郁狀態進行調查，并通過較長期隨訪觀察抑郁癥狀是否與冠心病患者不良預后相關。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究，連續納入2018 年6 月至 2018 年11 月期間于首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科住院并經冠狀動脈造影確診的冠心病患者730 例，完成2 年隨訪的640 例患者納入分析。640 例冠心病患者的年齡為（60.3±10.4）歲，其中女性131 例（20.5%）。根據患者健康問卷（PHQ）-9抑郁量表評分將患者分為抑郁組（n=119）與非抑郁組（n=521）。納入標準：（1）通過冠狀動脈造影檢查發現至少 1 支心外膜冠狀動脈存在50%及以上的狹窄或具有明確的冠心病史。（2）能夠理解PHQ-9 抑郁量表的相關內容并自主作答。（3）患者充分了解本研究的目的及主要內容，同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他精神疾病患者。（2）合并肝腎功能或其他臟器功能嚴重不全者。（3）處于疾病終末期或合并其他可能對實驗結果產生明顯影響的疾病如腫瘤、急慢性感染性疾病、免疫系統異常、血液病等。（4）不能配合或有嚴重認知障礙者。（5）臨床資料嚴重缺失者。本研究經首都醫科大學附屬北京安貞醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 基線資料收集

入院24 h 內收集患者一般資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死史、既往冠狀動脈血運重建治療、此次發病情況，冠心病藥物治療情況、吸煙、飲酒、身高、體重等。記錄入院后實驗室檢查結果如血脂水平（包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、糖化血紅蛋白、白細胞計數、C 反應蛋白、尿酸、血肌酐、尿素氮、同型半胱氨酸等。記錄超聲心動圖及心功能檢查結果如左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、舒張功能異常指標等。記錄冠狀動脈病變及治療情況。

1.3 抑郁癥狀評價方法

PHQ-9 抑郁量表在抑郁評估中具有良好的信效度并推薦用于冠心病患者的抑郁癥狀篩查[6]。該抑郁量表由 9 個四分類條目組成，每條目分為 4 級，0 分為完全沒有抑郁癥狀，1 分為有幾天抑郁癥狀，2 分為有一半以上的時間存在抑郁癥狀，3 分為幾乎每天都有抑郁癥狀。根據總分判定抑郁程度：0～4 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～19 分為中度抑郁，20～27 分為重度抑郁。研究顯示在醫療機構中以評分≥5 分為標準對于住院冠心病患者抑郁的篩查具有較高的敏感度與特異度[6]，故本研究將評分≥ 5 分定義為合并抑郁。由于該評分存在一定主觀性，在研究開始前對參與評分的心內科醫生進行統一培訓。

1.4 隨訪及終點事件

患者出院后通過電話或門診進行隨訪，主要研究終點為2 年期間主要不良心血管事件（MACE）的發生情況，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建。終點事件按照國際心血管臨床試驗標準化定義整理及記錄[7]。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。連續變量采用均數±標準差（）或中位數（P25，P75）表示。正態分布數據的組間比較采用獨立性t檢驗，非正態分布的連續性數據的組間比較則采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料以百分比表示，通過卡方檢驗進行組間比較，若任一表格內理論頻數小于5，則應用 Fisher's 確切概率法檢驗。采用 Kaplan-Meier 生存曲線進行生存分析。采用多因素 Cox 回歸分析抑郁對冠心病患者遠期預后的影響。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 抑郁組與非抑郁組患者臨床基線特征比較[例(%)]

640 例冠心病患者中合并抑郁癥狀患者有119例，占比18.6%。抑郁組患者的女性、高脂血癥、房顫的患者比例明顯高于非抑郁組（P<0.05）。抑郁組和非抑郁組患者的實驗室及超聲心動圖結果的差異均無統計學意義，抑郁組與非抑郁組冠狀動脈病變及介入治療情況差異也無統計學意義（P均>0.05）。

2.2 抑郁組與非抑郁組患者2 年隨訪終點事件發生情況的比較（表2）

表2 抑郁組與非抑郁組患者2 年隨訪結果比較[例(%)]

抑郁組的死亡率（4.2% vs 1.0%，P=0.010）高于非抑郁組，抑郁組與非抑郁組再次血運重建（4.2%vs.4.8%，P=0.781）和非致死性心肌梗死（0.8% vs.1.3%，P=0.656）的發生率差異無統計學意義。兩組總MACE 發生率差異無統計學意義（9.2% vs.7.1%，P=0.423）。

Kaplan-Meier 生存曲線以及log-rank 檢驗結果（圖1）顯示，抑郁組患者的2 年無MACE 生存率與非抑郁組患者相比差異無統計學意義（log-rankP=0.840）。

圖1 抑郁組與非抑郁組2 年無MACE 生存率的Kaplan-Meier 生存曲線

2.3 多因素Cox 回歸分析（表3）

表3 冠心病患者2 年主要不良心血管事件的多因素Cox 回歸分析

冠心病患者2 年發生MACE 影響因素的多因素Cox 回歸分析結果顯示，女性（HR=3.845，95%CI:1.376～10.745，P=0.010），吸煙（HR=4.978,95%CI:1.788～13.864,P=0.002），高舒張壓（HR=2.587，95%CI:1.051～6.369，P=0.039）以及低左心室射血分數（HR=3.086，95%CI:1.553～6.133，P=0.001）是冠心病患者MACE 的獨立危險因素。抑郁癥狀不是冠心病患者發生MACE 的獨立危險因素（HR=0.673，95%CI:0.245～1.849，P=0.442）。

3 討論

在心血管疾病的診療過程中，抑郁癥狀通常未被給予足夠重視。據報道，抑郁癥已成為導致我國居民壽命損失的主要疾病之一[8]，但國內綜合醫院非精神科醫生對抑郁障礙的了解程度欠佳，重視程度不足，導致抑郁識別率普遍較低，遠低于國外平均水平[9]。既往證據顯示，抑郁與心血管疾病的共病率很高，但不同研究結果間存在較大差異。在一項評價抑郁對急性冠狀動脈綜合征患者（ACS）預后影響的系統評價中，研究者發現，既往研究中ACS患者中合并抑郁的比例從5%到53%不等[10]。因此，采用統一且標準化的評價方法對于評估抑郁與冠心病間的關系至關重要。本研究采用國際推薦的標準化量表對住院冠心病患者的抑郁程度進行評價，發現冠心病患者合并抑郁癥狀的比例為18.6%，證實了抑郁在冠心病患者中并不少見。

研究顯示，不同性別冠心病患者的抑郁患病率存在明顯差異。與男性相比，女性冠心病患者合并抑郁癥的比例明顯更高[11]。Katon 等[12]研究表明，患有多種慢性疾病患者的抑郁癥狀更嚴重，且抑郁與慢病臨床癥狀的增加有關。與既往研究的結果類似，本研究中抑郁組患者女性、高脂血癥、心房顫動的患者比例明顯高于非抑郁組。因此對具有上述特征的冠心病患者的抑郁癥狀應當給予足夠重視。

既往大部分研究表明抑郁是冠心病患者預后不良的危險因素。一項針對心肌梗死后患者的研究顯示，抑郁程度尤其是住院期間的抑郁與患者的長期生存率密切相關[13]。然而，本研究通過2 年的隨訪發現，抑郁對冠心病患者的MACE 發生率無影響。與本研究類似，DANREHAB 研究對534 例因冠心病入院的患者進行了1 年的隨訪，同樣沒有發現抑郁與不良結局之間的關聯[14]。以往的一項大型Meta分析對54 項探討抑郁與冠心病發生或預后關系的隊列研究進行了綜合評價，發現不同研究間對于危險因素以及冠心病嚴重程度的調整程度存在差異，而是否對混雜因素進行調整對于危險比結果有較大影響[15]。另一項前瞻性研究顯示，抑郁是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后冠心病患者2 年內全因死亡的獨立危險因素，但術后的3～5 年，抑郁對不良預后的影響不再顯著[16]。上述關于抑郁對冠心病預后的影響的研究間相互矛盾的結果可能與潛在的混雜因素、樣本量、隨訪時長等有關，因此，抑郁是否為冠心病的獨立危險因素有待進一步研究。

行為學或生物學因素可能是抑郁與冠心病間相互聯系的重要機制。研究發現，抑郁與多種不良生活方式或行為相關，Fergusson 等[17]研究顯示，抑郁癥與吸煙的風險增加以及戒煙的可能性降低有關。另一方面，抑郁與冠心病間相互作用的可能生物學機制包括血小板活性增加、炎癥反應、內皮損傷、脂質代謝、交感神經系統活性增加及與之相關的代謝綜合征及心律失常等[5]。既往有報道顯示，冠心病合并抑郁可能與多種生物學或血清學指標如白細胞計數、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、C 反應蛋白等指標相關[18-19]。然而，本研究并未發現上述指標在抑郁與非抑郁組間存在差異。因此，未來仍有必要繼續研究冠心病與抑郁相關機制，探索有診斷價值和預測潛能的生物學標志物。

本研究存在一定的局限性。首先，由于本研究為單中心研究，研究對象的納入可能存在選擇偏倚，無法代表所有冠心病患者。其次，本研究僅在患者入院期間進行一次臨床資料的采集，可能無法代表長期的平均水平。第三，本研究有部分患者失訪，可能對結果產生一定影響。此外，本研究主要收集了患者醫學相關指標及數據，未對其他心理或社會因素進行分析，可能會導致結論出現偏差。綜上，未來仍需更多的臨床研究探討抑郁癥狀對冠心病患者預后的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突