基于目標管理理論的細節護理干預在腰椎間盤突出癥患者中的應用

謝水群，盧惠惠，趙芷婷，郭綺樺

(肇慶市第一人民醫院 廣東肇慶506000)

腰椎間盤突出癥是以腰腿痛、麻木、坐骨神經痛、間歇性跛行等為主要癥狀的骨科常見病，發病與性別、年齡、長期不良姿勢或彎腰負重等因素相關，目前手術是該病最有效的治療手段[1]。優質的圍術期護理是提高患者手術安全性、促進術后恢復的基礎，而細節護理作為優質護理的重要內容，從患者細節護理服務著手，可有效避免護理缺陷或差錯，提升護理質量，備受臨床重視[2]。目標管理理論作為一種先進的管理方法，以工作目標為中心，強調管理者與被管理者明確職能，充分發揮各成員主觀能動性，在目標實施中完成自我控制，從而達成最佳管理效果[3]。當前目標管理理論在臨床護理安全管理、疾病針對性護理等方面均有一定應用[4-5]。本研究將基于目標管理理論的細節護理應用于腰椎間盤突出癥患者圍術期，旨在觀察其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月1日～2019年9月30日收治的120例骨科腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：①經影像學檢查及臨床癥狀診斷為腰椎間盤突出癥，有手術指征，擬行經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術；②年齡18～65歲；③認知正常，可配合臨床資料采集；④已簽署知情同意書。排除標準：①患者存在腰椎暴力創傷史或腰椎手術史；②患者合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫缺陷等嚴重基礎疾病；③患者有影響活動的其他合并癥；④患者有精神病史；⑤妊娠或哺乳期女性。剔除或脫落標準：①治療依從性差，因各種原因中途退出者。隨機分為干預組和對照組各60例。干預組男42例、女18例，年齡23～65(46.82±8.16)歲；病程2～13(5.98±2.47)年；病變位置：L3～L411例，L4～L532例，L5～S117例；病變類型：髓核突出19例，髓核膨出41例；受教育程度：初中及以下11例，高中及中專24例，大專及以上25例。對照組男39例、女21例，年齡21～65(45.54±9.07)歲；病程2～11(5.76±2.35)年；病變位置：L3～L414例，L4～L530例，L5～S116例；病變類型：髓核突出22例，髓核膨出38例；受教育程度：初中及以下10例，高中及中專26例，大專及以上24例。兩組性別、年齡、病程、腰椎間盤突出位置、類型及受教育程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規圍術期護理干預。術前護理包括健康教育，如術前檢查、手術及麻醉方式、禁食禁飲時間、有效咳嗽、床上練習大小便、體位訓練等內容；術前準備，如胃腸道準備、皮膚準備、心肺功能鍛煉等；術后護理主要包括常規監測生命體征、疼痛管理、觀察創面滲出、評估下肢感覺活動變化、指導腰背肌功能鍛煉；預防并發癥，如壓力性損傷、深靜脈血栓形成等。

1.2.2 干預組 實施基于目標管理理論的細節護理干預。

1.2.2.1 成立干預小組 由本科室1名主治醫師、護士長、教學組長、N2級以上責任護士組成干預小組。醫生作為培訓顧問，對手術相關專業知識進行補充、指導；護士長負責統籌安排及制定培訓計劃；教學組長協助培訓安排、考核；責任護士統一接受目標管理理論、腰椎間盤突出癥圍術期護理要點學習，要求通過考核。

1.2.2.2 制定護理目標 責任護士充分與患者溝通，了解所負責患者信息后建立個人檔案，有針對性地制定圍術期具體護理目標及實施方案，向患者解釋并取得理解和配合，提高患者參與度。

1.2.2.3 圍術期具體護理目標實施 ①術前護理。a.健康教育：制定詳細的術前健康教育計劃，主要內容同對照組。在完成健康教育后，再次評估患者掌握情況，對理解不充分者再次進行健康教育，確保患者理解術前相關事宜及配合事項，提高患者術前自控能力。b.術前準備：制定術前準備目標計劃，主要內容同對照組，協助患者按時間順序做好相關術前準備工作。c.心理護理：術前評估患者心理狀態，鼓勵患者放松心情。對腰椎間盤突出癥手術有效性、安全性進行講解，增強患者手術信心；對存在明顯焦慮、恐懼情緒的患者，護理人員需主動溝通，了解其出現不良情緒的原因，如恐懼手術、擔心麻醉風險、不確定手術效果、對手術配合不自信等。從源頭上幫助患者解答疑惑，采取解釋、暗示、轉移、宣泄、鼓勵等心理學技巧幫助患者疏導不良情緒。鼓勵患者與家屬溝通，增強家庭支持。②術后護理。a.疼痛：告知患者疼痛管理重要性、管理目標及方案，使患者能更好地配合；設置術后疼痛控制目標[疼痛視覺模擬評分法評分(VAS)<3分]，遵醫囑給予患者鎮痛藥物并指導患者鎮痛泵的使用方法；協助患者體位轉換，避免刺激手術切口；通過放松訓練、意象干預等技巧，幫助患者轉移疼痛注意力，減輕疼痛感受。b.早期飲食干預：告知患者早期飲食干預的主要目的在于促進胃腸功能恢復、增強營養、提高康復效率，使患者重視自身飲食管理；參照快速康復外科理論對患者進行早期飲食干預，患者完全清醒后，護理人員評估其無吞咽異常、惡心嘔吐，囑家屬由溫開水逐步過渡到流質飲食、半流質飲食，食物選擇富含蛋白質、鈣、維生素、纖維素食物，以增強免疫力，預防骨質疏松、便秘等。c.早期活動及功能鍛煉：告知患者早期活動及功能鍛煉管理目的并制定計劃表，使早期活動及鍛煉有序、有據進行。主要包括：在醫護人員或家屬協助下，早期常規翻身；術后6 h開始肌肉、關節功能鍛煉，以協助患者按摩肌肉、活動四肢關節為主；術后18～36 h，結合患者情況，幫助患者借住支架或腰圍下床活動，每次15 min，4次/d，后期根據患者恢復情況增加頻次和時間，密切關注患者下肢情況，避免下肢深靜脈血栓形成，預防肌無力；術后第1天，患者進行直腿抬高鍛煉及股四頭肌舒縮鍛煉，2次/min，每次20 min，2組/d，從30°開始逐漸增加抬腿幅度，以預防神經根粘連；術后7 d左右，指導患者進行腰背肌鍛煉，先行“五點支撐法”，即以頭、雙肘、雙足為支撐點，讓背、腰、臀部處于向上懸空狀態，1周后改行“三點支撐法”，即雙臂置于胸前，以頭頂、雙足為支撐點，全身保持弓形撐起狀態，同時腰背部向后伸，此法旨在避免腰背肌肌萎縮、增強肌力、提高脊柱穩定性。d.并發癥管理：告知患者術后潛在并發癥并將預防目標一一列出，指導患者相關并發癥早期風險評估方法，以提高患者警惕性，并從患者自我管理及醫護管理方面落實預防措施。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后康復指標：包括術后首次進食時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間。②比較兩組疼痛情況：采用VAS評估比較兩組術前和術后24、48、72 h疼痛情況。標記一條10 cm線段，一端為0分，表示無痛，另一端為10分，表示極端劇烈疼痛，由患者根據自身疼痛感受進行標記評分。③比較兩組自我效能：采用慢性病自我效能量表，包括癥狀管理效能(4項)、疾病共性管理效能(2項)2個維度，采用0～10分Likert 10級評分法，得分越高表明患者自我效能感水平越強。該量表在腰椎間盤突出癥患者中Cronbach′s α系數為0.938。④比較兩組并發癥發生情況：包括肺部感染、泌尿系感染、椎間隙感染、心血管并發癥、下肢深靜脈血栓形成。

2 結果

2.1 兩組術后康復指標比較 見表1。

表1 兩組術后康復指標比較

2.2 兩組VAS評分比較 見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后自我效能評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后自我效能評分比較(分，

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥嚴重影響患者日常勞動及生活，通常需長期持續性治療，而10%～20%的患者需手術治療。其中經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術因其微創、有效、安全、恢復快等特點，在腰椎間盤突出癥治療中較普遍。目前，如何加強圍術期護理以提高手術效果、促進患者早期康復是臨床護理關注重點。

腰椎間盤突出癥傳統圍術期護理大多缺乏計劃性、目標性，在實際護理干預中易忽視患者細節護理，加上不少患者因自身認知缺乏、自我管理能力不足，在某些高度依賴患者自覺性的護理配合中表現不一，使最終護理質量參差不齊[6]。目標管理作為一種有計劃、有組織的管理方案，不僅強調管理者的計劃性、目標性，同時強調被管理者的參與性、自控性，讓管理者與被管理者為同一目標付諸努力而提升管理效果。本研究將基于目標管理理論的細節護理應用于腰椎間盤突出癥患者圍術期護理，發現干預組術后首次進食時間、首次排氣時間、首次下床活動時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)，提示該干預方案有利于促進患者早期康復。分析原因可能為：患者術后早期進食、活動及功能鍛煉等行為對患者自覺性有較高要求，而在干預組基于目標管理理論的細節護理中，將患者術后早期進食、活動及功能鍛煉均納入目標管理計劃，通過強化患者對目標方案實施的認知、理解及自我管理技巧，盡可能提高患者參與度、配合度，故更有利于相關護理目標實施。促進了患者早期進食、早期活動，利于患者胃腸道功能恢復及術后康復。

疼痛作為第五生命體征，其發生對患者身心健康、睡眠質量、活動等均有不良影響，不利于患者術后康復順利進行，因此疼痛是術后患者重要管理目標之一[7]。本研究顯示，干預組術后24、48、72 h VAS評分均低于對照組(P<0.01)，原因可能為：本研究干預組采用基于目標管理理論的細節護理，重視患者術后疼痛控制健康教育，提高了患者對術后疼痛認知，制定了更為明確的疼痛管理目標，同時結合藥物、體位、放松訓練、意象干預等方式，對患者疼痛進行多模式管理，故有利于更好地控制疼痛。自我效能的作用在于可調節、控制行為，通過行為調控影響個體健康，其對慢性病患者具有重要意義[8]。本研究結果顯示，干預后干預組癥狀管理效能、疾病共性管理效能評分均高于對照組(P<0.01)，提示基于目標管理理論的細節護理可提高患者自我效能水平。原因可能為：基于目標管理理論的細節護理重視培養患者對相關護理目標的理解、認知能力及護理技巧學習，并通過目標計劃，讓患者圍術期護理有序、有據進行，在提高患者參與度同時，也提高了患者對自身疾病管理的信心。此外，本研究結果顯示干預組術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，原因可能為：干預組采用基于目標管理理論的細節護理干預，患者能自主參與到術后并發癥預防中，故能降低并發癥發生風險。張桂芳[9]將基于目標管理理論的針對性護理應用于急性閉塞性腦梗死患者行介入溶栓+取栓術后，發現可有效促進患者神經功能及活動能力恢復，提高患者生活質量。王秀麗[10]在腎病綜合征患兒中實施基于目標管理理論的針對性護理，發現有利于提高患兒治療依從性，調節負性情緒，減少并發癥發生。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者圍術期采取基于目標管理理論的細節護理，有利于促進患者術后康復，減輕疼痛，提升自我效能感，降低并發癥發生風險，值得臨床應用。