脾胃與血濁理論*

李雪，張茹，張妍，王嘉偉，殷秀雯，周滔，王新陸

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；3.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；4.山東中醫藥大學，濟南 250355）

全國名中醫王新陸教授為國家中醫藥管理局齊魯內科時病流派代表性傳承人[1]，長期從事中醫藥理論研究和臨床醫療工作，具有堅實的理論基礎、專業知識和豐富的臨床經驗。王教授不拘泥于現狀，在繼承古代醫家的學術思想基礎上，常常會結合自身的臨床經驗及現代文化知識“參古創新”，提出適于現代社會診療的新理論。如血濁理論即是王教授在參考古代文獻的基礎上結合臨床診療經驗、現代社會文化等提出的創新型理論，這一理論不僅促進了中醫藥事業的發展，更為當代醫者診療疾病提供了新依據、新思想。筆者有幸師承王新陸教授，現將王教授之血濁理論與脾胃關系的學術觀點總結如下。

1 血濁概念

血濁兩字首見于《黃帝內經》，如《靈樞·逆順肥瘦》云：“此人重則氣澀血濁。”《靈樞·經水》記載：“其臟之堅脆，腑之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數。”便指出當血液超出正常的清濁范圍就是血濁。王新陸教授基于《黃帝內經》血濁的啟示以及臨床疾病的現代認識，創新性地提出血濁理論，并詳細闡述了血濁在眾多疾病發生發展過程中具有重要意義。王教授認為血濁是血液成分的異常或者血液循行的混亂，病位在血[2-3]。其中血液成分的異常主要指血液超過自清、自潔能力后變稠、變臟，即血虛的另一層含義；血液循行異常主要體現在血流逐漸緩慢，即血瘀前兆。濁邪入血，隨血液循行于周身，易擾亂氣機，阻滯經絡，使臟腑氣機失調，經絡氣血運行失暢，出現廣泛的癥狀，久之形體敗壞，疾病纏綿難愈。

2 血濁與脾胃之間的關系

2.1 脾胃在血濁形成中的作用 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主運化，消化水谷，轉輸精微；胃主受納、腐熟水谷。如《景岳全書·脾胃》云：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣。”脾胃居中焦，為全身氣機上下升降的樞紐。脾氣主升，胃氣主降，脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降。《靈樞·陰陽清濁》言：“其清者，上走空竅；其濁者，獨下行諸經。”即脾胃升清降濁之意。此外，脾主統血，脾主一身之氣，脾旺則氣足，氣足才會對人體內血、津液等物質發揮固攝作用。因此脾既是血液生成的主要臟腑之一，也是決定血液能否正常運行的重要臟器。

王教授指出，《素問·奇病論》中記載：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也……治之以蘭，除陳氣也。”揭示了產生血濁的病因之一就是飲食不節、嗜食肥甘。除此以外，在當代生活中血濁常見病因還包括環境污染因素、情志因素、不良生活習慣（包括勞逸失度和飲食失宜兩個方面）、先天因素、醫藥因素等[4]。而這些致病因素可損傷人體正氣，影響脾胃的功能，脾胃為氣機升降之樞紐，若脾胃升清降濁失常或脾胃運化不及或脾失統攝等均會引起機體氣血運行異常，產生血濁，血濁既成，易阻氣機，使得痰飲、水濕、瘀血等病理產物聚集于人體，久之多種病理產物相合亦可化生為毒邪。王教授認為痰飲、水濕、瘀血等病理產物的出現進一步阻礙氣血運行，加重血濁致病[5]。可見血濁與痰飲、血瘀、濁毒之間互為因果，相兼為病，相互增益，致使疾病復雜，纏綿難愈[6]。

王教授指出，《靈樞·陰陽清濁》中云：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。清濁相干，命曰亂氣。”生理狀態下脾的功能正常，營氣行于脈內，衛氣行于脈外，清氣在上，濁氣在下；若出現異常，則營衛相逆，清濁相干，濁氣入血，就會產生“大逆”“亂氣”的病理狀態，這種病理狀態就是血濁。《傷寒論》中提到脾胃與血濁之間的關系：“脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流。”脾不能升清，胃不能降濁，清濁之氣沉積于胃，變為濁邪。濁邪入血即為血濁，脾胃功能的正常與否直接影響血濁的產生[7]。明代張景岳曾說：“水谷精微若得正化則為津，化失其正，則為痰濁。”指出濁邪產生的原因就是水谷精微不得正化，而究其根本原因即在脾胃。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”，脾胃在水液代謝中起著重要作用。如上所述，脾失健運，氣機轉樞不利，氣血運行失常，影響血液的自清，釀生血濁，日久水濕內生，水液凝聚化生痰飲，痰飲即成，阻滯氣血運行，加重血中濁邪。虞摶在《醫學正傳》中說“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”即為此理。《靈樞·本臟》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《薛氏醫案》提出：“心主血，肝藏血，脾能統攝于血。”《金匱要略編注·下血》也說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”脾主統血，又為氣血生化之源，參與血液的生成和運行，若脾胃的功能出現異常，失于固攝、生化乏源，推動血液運行無力或血離經脈則會出現血液循行異常，血濁產生。脾主升清，脾胃為氣機升降之樞紐，故《素問·陰陽應象大論》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府。”若氣機升降失調，氣血運行不暢，清濁之氣沉積于胃，久之變為濁邪，入于血分即化為血濁。

2.2 血濁生成對脾胃的影響 王教授指出血濁既是脾胃失調的病理產物，亦可成為內生致病因素，是多數無癥狀疾病的初期階段[8]。王教授認為血濁為陰邪，其性黏滯，具有易犯清竅，易阻氣機，變生痰瘀等性質特點[9]。其致病病機主要體現在：1）血濁阻礙脾胃氣機，陽不化氣。2）血濁阻礙脾統血，血不化神。3）血濁損傷脈管，臟不藏精等方面[10]。《靈樞·五亂》提出濁氣致病癥狀：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行……亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”血濁入血后，會隨血循行周身，人身各處舉凡臟腑經絡、四肢百骸均有發生血濁的可能，繼而出現相應的癥狀。血濁傷及脾胃，影響脾胃生理功能，亦出現相應癥狀。

王教授認為血濁為陰邪，易損傷脾胃陽氣。“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心……氣歸于權衡。”陽氣受損，脾胃所運化之水谷精微得不到陽氣的推動、溫煦作用，無法化氣運布周身臟腑，久之臟腑功能受損，脾胃功能亦受其影響。脾胃運化功能異常勢必影響食物的消化和水谷精微的吸收，從而加重精、氣、血化生的不足，臨床常表現為腹脹、便溏、食欲不振、氣短乏力等脾氣虛弱之癥。

王教授認為血濁黏滯，易阻滯脾胃氣機。《脾胃論》指出：“脾胃為精氣升降之樞，主司一身精氣之運動。”脾主升清，與胃氣降濁相對而言，兩者相互為用，相反相成，正所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫案·脾胃門》）。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”氣機升降失調，清濁不分，清氣不得升，濁氣不得降，所謂“濁邪害清”，則上不得精微之滋養而見頭目眩暈、精神疲憊；下有精微下流而見便溏、泄瀉、淋濁；氣機受阻，影響脾胃水液代謝，所謂“脾為生痰之源”，易出現水濕、痰飲等病理產物，而痰飲病理產物易困脾胃，失于和降，中有濁氣停滯而見腹脹滿悶、納呆之癥。

王教授認為血濁阻礙脾統血，機體失于濡養。血濁日久釀生瘀血，瘀血阻滯體內，日久不散就會嚴重影響脾統血功能。脾胃失調，統血失常，氣血的運行和新血的生成障礙。脾氣虛弱，運化無力，氣血生化無源，人體氣衰不能統攝血行，表現為各種慢性出血，如便血、尿血、崩漏或肌衄等；脈無以充，經絡氣血運行不暢，臟腑失養出現相應表現，筋脈失養則見四肢麻木、活動不利；血濁為有形之邪，易阻滯氣機，阻礙血運，停留于脈管，則脈管管腔狹窄，臨床常好發缺血性中風、動脈粥樣硬化易損斑塊、短暫性腦缺血發作、高脂血癥等病證。

王教授認為血濁損傷脾胃經脈，臟不藏精。《素問·太陰陽明論》載：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟。”脾氣健運，則四臟得養，功能正常發揮。而血濁的出現損傷脾胃經脈，不僅使脾胃化生營氣受影響，而且使得脾胃經脈失于濡養而變硬、變脆，“壅遏營氣”功能失常，不能隨機體需要調節對臟腑的血液供應，故五臟不能很好地化生、貯藏精氣，機體容易出現以五臟功能減退為代表的臨床表現。

3 治療

《溫熱經緯》言：“移其邪由腑出，正是病之去路。”《靈樞·逆順肥瘦》曰：“血濁氣澀，疾瀉之，則經可通也。”王教授提出：欲除血中之濁者，須采用清化通利之法[3]。正如《傷寒論》“脾氣不轉，胃中為濁”及《本草通玄》“土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸”等論述。王教授結合自身豐富的臨床經驗提出了血濁致病的主要臨床表現：形體肥胖，頭腦昏沉，肢體怠惰，嗜臥少動，分泌物或排泄物穢濁不清，胸悶脘脹，惡心納呆等[11]，這些表現側面反映出脾胃的正常生理功能受損。脾胃不能正常向全身輸布精微之氣，上竅不得濡養則會出現頭腦昏沉；脾主四肢，四肢不得濡養出現肢體倦怠少動；“血濁性重濁”，血濁在上則見面垢眵多，在下則見小便渾濁、大便溏瀉，在中則見胸悶納呆。故王教授認為血濁的治療當從脾胃入手，重視健脾助運，扭轉樞機[12-13]。

臨床治療方面，王教授以化濁行血湯（荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏）作為治療血濁證的基本處方。方中荷葉、決明子升降相宜，恢復脾胃正常的升清降濁功能；焦山楂健脾活血，化濁消積；3 藥合用，健脾胃，利濕邪，調升降，化血濁，共為君藥。制水蛭、酒大黃、赤芍同用為臣藥，共行化濁活血之功以助君藥之效。路路通、虎杖、何首烏既助化濕祛濁又有佐制之用，共收健脾化濕、清化血濁、行血暢血之效。相關藥理研究表明上述中藥具有降低血脂或抗凝血或改善血管狀態等功效[14-18]，且這9 味中藥在歸經上不外脾、胃、肝、膽、大腸經[19]，更有文獻證實山楂[14]、決明子[15]、大黃[16]等藥物對消化系統有一定影響。可見全方配伍重在從脾胃入手，不僅調理脾胃使得其正常生理功能得以恢復，更有降脂恢復血液清純狀態之效，標本同治，濁邪乃去。

4 典型病案

患者男性，34 歲。2020 年4 月2 日初診，主訴：間斷胸悶1 個月余。現病史：患者近1 個月來夜間反復出現胸悶，咽喉氣道有憋悶感，無咳嗽及咳痰，勞累后偶有心悸，噯氣間作，飲酒后胃脘不適，納呆，無惡心嘔吐，精神萎靡，體胖，乏力，白發偏多，自覺手心、面部發熱，無目黃尿黃，大便偏黏，每日1～2 行，小便可，睡眠尚可。舌紅苔白偏厚，中有裂紋，脈弦稍滑。既往過敏性哮喘、高脂血癥、脂肪肝病史。中醫診斷：胸痹、肝癖，血濁痹阻心脈，肝脾失調證。治則治法：清化血濁，健脾疏肝。方藥：化濁行血湯加減，荷葉15 g，草決明10 g，山楂10 g，苦杏仁15 g，川芎10 g，桃仁10 g，薤白10 g，黃連9 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，黨參10 g，清半夏15 g，石膏20 g，陳皮6 g。每日1 劑，水煎400 mL，分2 次服用。

2 診（2020 年5 月7 日）：患者間斷服藥1 個月，服藥后夜間胸悶未見發作，體脂率下降，乏力減輕，偶有胃脘不適、噯氣，白發偏多，勞累后偶有心悸，大便稍黏，每日1～2 行。舌紅苔白，脈弦。經清化血濁，健脾疏肝治療，血濁漸去，然脾胃虛弱，臟腑失養。于上方去茯苓、川牛膝、川芎、石膏，加枳殼、赤芍、丹參、墨旱蓮、制何首烏，以健脾和胃，清化血濁，補精養虛。

3 診（2020 年5 月14 日）：藥后夜間胸悶未發作，頭發較前潤澤，乏力好轉，偶有飲酒后胃脘不適，大便稍黏，每日1～2 行。舌稍紅苔白，脈緩。經治療，血濁大去，脾虛濕戀。在上方基礎上加黃芪、焦山楂、焦麥芽、焦神曲、厚樸以健運脾胃，防血濁復生。3 個月后隨訪，患者胸悶未作，身體康健。

按語：本案患者為中年男性，體型偏胖，素體脾胃虛弱，運化不及，“升清降濁”功能異常，清氣不升，上不能濡養頭竅，故見萎靡不振、發白，不能輸布四肢，故見乏力；濁氣不降阻于中焦，氣機不暢，出現胸悶、咽喉憋悶感；精微下流，患者大便黏滯不爽。結合患者癥狀、體征，四診合參，病位在血分，與脾、胃、肝、腎等臟相關。辨證為血濁痹阻心脈，肝脾失調證。然究其根本病機與脾胃虛弱密切相關，正是由于脾胃生理功能失常，導致血濁病理產物出現，日久影響機體健康，出現高脂血癥、脂肪肝等病證。這與王教授“高脂血癥論病機，責之脾虛失健或脾運不及、濁邪污血”理論不謀而合[3]。患者體型偏胖，既往飲酒史，“肥人多痰濕”，患者痰濕之邪內生，與上面提到的“血濁促進痰飲、水濕、瘀血等病理產物出現”相符。

在治療上，方用化濁行血湯加減。一方面祛除邪氣，由于血濁這一病理產物已經出現并且影響人體健康，故在治療上加入清化血濁的藥物，使得濁邪漸去，即“治標”，方中荷葉、草決明、山楂清化血濁，調節清濁升降，同時山楂還可以健脾和胃；川牛膝、川芎、桃仁、苦杏仁有活血行血之功，可助化濁，祛除血中濁邪。同時佐以澤瀉、清半夏、陳皮祛濕化痰，祛除體內痰濕邪氣，濕邪得利則血濁可清。另一方面扶助正氣，健運脾胃，恢復脾胃的生理功能，即“治本”，方中黨參、茯苓健脾益氣，“虛則補之”，固護中焦，從根源上杜絕血濁生成。為防病邪郁久化熱，佐以石膏、黃連清解郁熱，既病防變，防患于未然。全方治療上標本同治，扶正祛邪，治療1 個月余復診，患者夜間胸悶未作，體脂率下降，乏力減輕，是脾胃健運，血濁得化，心脈暢通表現。后以此方為基礎加減，加強健脾胃，清化血濁之品鞏固治療。本案所用方藥中健脾和胃之藥雖藥味少、藥量小，但通過清化血濁，患者的脾胃功能亦得到了調節，兩者相互彰顯，共同促進邪去正復。王教授認為脾胃運化失健，致血濁內生，而血濁亦反致脾胃虛弱、痰濕、瘀血內阻等出現相應臨床表現，故以健脾清化為核心，輔以通腑、化濕、活血、扶正等相應治法，可取得良好療效。

5 討論

王教授認為環境污染、情志因素、不良生活習慣（包括勞逸失度和飲食失宜兩個方面）、先天稟賦等諸多病因，均可導致脾胃失調，而脾胃失調是血濁產生的重要病機。血濁這一病理產物一旦出現，可以作為病因反致脾胃損傷，影響脾胃正常的生理功能出現脾胃虛弱，運化失健，升降失常，水谷不能正常化生氣血，氣血兩虛，食積、痰濕、瘀血內生，阻滯經脈，出現臟腑失養之病證。兩者之間相互影響，惡性循環。治療上從脾胃入手，以健脾清化為核心治法，臨床輔以化濕、活血、扶正等相應治法。通過恢復脾胃正常生理功能，促使血液恢復其清純狀態以及循行秩序，使血濁乃去，從而提高臨床療效。

隨著現代社會的快速發展，人類疾病譜越來越廣，王教授在繼承古代醫家經典思想上結合自身豐富的臨床經驗，對現代社會中醫的發展進行了深入思考，提出中醫的發展應當與時俱進，在繼承中發展，在發展中創新，血濁理論就是在這樣一個背景下產生的。王教授提出“無癥可辨，化濁為先”，認為清化血濁是治療現代疾病的必由之路，中醫謂之“未病先防，既病防變”。而在清化血濁的過程中發揮重要作用的臟器便是脾胃，通過調理脾胃恢復其正常的升降轉樞作用，是治療血濁疾病的核心思想。筆者通過對王教授理論思想的介紹，以期為未來的名醫學術傳承以及臨床診療提供借鑒。