吳深濤教授從“濁毒疫”論治新型冠狀病毒肺炎臨證體會*

馬運濤，王斌，吳深濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，天津 300381）

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續發現了由新型冠狀病毒所致的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），隨著疫情的蔓延，中國其他地區及境外也相繼發現此類病例，現已成為全球性公共衛生問題。新冠肺炎主要經呼吸道飛沫、接觸傳播，臨床以發熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉癥狀，重癥患者可出現呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速發展為急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭。目前尚無針對新型冠狀病毒的特效藥物，多以抗病毒和對癥支持治療為主。自古以來中醫藥在防治疫病中都扮演重要角色，對于新冠肺炎的預防、治療及調護，中醫藥作用舉足輕重，且多項臨床試驗表明中醫藥效果顯著[1]。吳深濤教授作為中醫專家組成員，參與天津市新冠肺炎中西醫結合一線抗疫工作，結合本病發病特點、臨床癥狀，認為其中醫病名為“濁毒疫”，并以此為基礎對其進行證治探討，期望為中醫藥治療本病提供思路，指導臨床辨治。

1 病名探討

國家衛生健康委員會聯合國家中醫藥管理局發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》自第3 版起加入了中醫內容，指出本病病因為感受“疫戾”之氣，屬于中醫“疫”病范疇。疫，《說文解字》釋為“民皆疾也”。《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”明確提出了疫病傳染性的特性。新冠肺炎發病迅速、傳播很快、傳染性強等表現，符合疫病發病特點。結合湖北地區新冠肺炎患者臨床表現特點，王玉光等[2]及苗青等[3]均認為本病中醫病名當屬“濕毒疫”，仝小林院士等[4]提出其歸屬“寒濕（瘟）疫”范疇，不論濕毒或是寒濕，其中濕邪為患系本病重要發病特點，也得到目前多數醫家認可。但疾病的發生發展要因時、因地、因人制宜，孫宏源等[5]對天津地區88 例新冠肺炎患者入院時癥狀進行癥-證分析，結果提示出現頻率最高組合為低熱、腹瀉、納呆、白膩苔，為濕濁傷中證。濁者，水不清也，古人亦稱其為害清之邪。《素問·經脈別論》對于濁與濕之來源作了細致區別，即濁源于食入之谷，而濕源于飲入之水，兩者雖源不同，但同為脾胃氣化而性相近，然濁之內涵廣于濕，因濁邪郁滯壅塞甚則亦可化生痰濕瘀，故濁邪又兼融痰濕瘀之多重特性[6]。所以吳教授認為本病中醫命名為“濁毒疫”更符合本地區新冠肺炎中醫證候規律。

2 病因病機

中醫對于疫病的認識源遠流長，明代吳又可所著《溫疫論》為第1 部疫病學專著，標志著疫病學理論體系的形成，其中記載“夫溫疫之為病，非風，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種疫氣所感”，且“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”，指出新冠肺炎疫病的致病因素與普通外感六淫為病者不同，而且有較強的傳染性。關于其病因吳又可提出“疫者，感天行之癘氣也”，吳鞠通在《溫病條辨》亦云：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”《葉香巖外感溫熱篇》云：“溫疫白苔如積粉之濃，其穢濁重也，舌本紫絳，則邪熱為濁所閉，故當急急透解。”明確提出了疫病的病因為“癘氣、厲氣”，而兩者的致病特點又有濁邪的病理屬性。臨床觀察患者舌苔表現大多為白膩或厚，尤其以濁膩者居多，或有偏干如濁粉，甚則濁腐，亦體現了本病穢濁為患的特點。

部分新冠肺炎患者隨疾病發展，邪氣漸盛，蒙蔽肺竅，肺失宣降，病情快速進展，出現神志異常，神昏譫語，甚至出現內閉外脫的危重之象，此即毒邪為患的特點。邪之甚者為毒，毒邪致病，為害重極，酷烈染易。正如《素問·五常政大論》王冰注曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”毒有外毒與內毒之分，外毒之學從《黃帝內經》提出“大風苛毒”，并將六淫所化之毒分為寒毒、熱毒、濕毒、清毒、燥毒，開外毒病因分類之先河。新冠肺炎病因源于“感天行之癘氣也”，2019 年武漢冬季偏暖，當令之寒氣當至而未至，失于封藏，“冬不藏精，春必病溫”，加之冬春交接之際武漢陰雨連綿，非其時而有其氣，疫癘穢濁之邪乘機而入發為本病，此即“天受”外毒之邪。內毒是因人體內外傷致臟腑氣血運化失常而蘊積的內生之邪氣，脾胃納化失常，中焦氣機升降失司，谷氣不化精微反生濁瘀，壅澀血脈繼而腐穢釀毒[7]，即《金匱要略心典》所云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”邪氣蘊結，厚積為毒。疫戾毒邪由口鼻而入，“溫邪上受，首先犯肺”，郁閉上焦，脾開竅于口，脾胃亦受邪氣，氣機升降失司，邪氣蘊結不解，久而釀生濁毒，內外合邪而致斯病。吳教授認為本病病機在于濁瘀壅滯，腐穢釀毒，濁毒疫邪，上閉肺氣，中及脾胃，下干腸道，流布三焦，彌漫周身。

3 病位特點

新冠肺炎患者除發熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀之外，多數患者還存在納呆、腹瀉、嘔惡、口苦等消化道癥狀，《靈樞·經脈》載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”所以吳教授認為本病病位在肺，旁涉中焦脾胃，流布三焦，甚則累及周身。《溫疫論》云：“時疫之邪，自口鼻而入。”肺開竅于鼻，脾開竅于口，濁毒疫戾上受，郁閉上焦，壅塞肺胸，使肺失宣降，子病及母使脾氣壅實，土壅則金不鳴，肺與大腸相表里，故病邪亦可波及腸胃；土壅則脾失健運，水谷運化失司，氣機升降失常，痰熱濕瘀等濁毒內生，更耗正氣，致使病程遷延，預后欠佳。

4 分型論治

吳教授認為任何一種疾病的性質都因氣候、生活方式、國情而異，所以辨證論治要遵循“三因制宜”，處理好共性與個性的關系。汪機《運氣易覽》云：“百里之內，晴雨不同，千里之邦，寒暖各異。此方土之候各有不齊，所生之病多隨土著，烏可皆以運氣相比例哉！務須隨機達變，因時識宜。”對于新冠肺炎的中醫藥治療要關注其共性的病理基礎和治療方法，更要注重病機的特異性而進行個體化治療，藥味及劑量需因時、因地、因人制宜，隨癥加減，重在突出思維方式與辨證方法，而非一方一藥，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

4.1 普通型

4.1.1 濁伏膜原 臨床表現：發熱惡寒，咳嗽少痰，或鼻塞、流涕，或咽干、咽痛，納少，或便溏，舌紅，苔膩或黃膩，脈滑或濡數。

治則：清化濁熱，透達膜原。

處方：達原飲化裁，包含厚樸10 g，檳榔10 g，草果6 g，黃芩10 g，知母15 g，白芍15 g，甘草6 g，柴胡15 g，葛根15 g。

方義及加減：吳又可《溫疫論》云“邪自口鼻而入，則其所客……去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”，達原飲即治療溫疫初起，邪伏膜原者，方中檳榔除瘴氣，厚樸破戾氣，草果除伏邪，“三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原……以后四味，不過調和之劑”，加柴胡透表泄熱，升舉清陽，與黃芩和解少陽，加葛根則取柴葛解肌湯解肌清熱亦解毒之意。如咳甚或喘者，加瓜蔞、苦杏仁、桔梗、枳殼，取《醫學入門》柴枳半夏湯之意，以和解清熱，宣肺理氣，滌痰開結。

4.1.2 濕濁傷中 臨床表現：低熱或無發熱，咳嗽輕或不咳，脘痞，納呆，或嘔惡，腹瀉，或伴胸悶，或少氣懶言，舌暗紅，苔白膩或黃膩，脈濡。

治則：化濕祛濁，宣暢三焦。

處方：三仁湯化裁，包含苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁15 g，半夏12 g，陳皮12 g，厚樸10 g，茯苓15 g，白術15 g，虎杖10 g，神曲10 g。

加減：濕濁重者加草果；咳嗽明顯加紫苑、桔梗、前胡；胸悶加桔梗、瓜蔞皮；苔黃膩加黃連；脘痞腹滿苔白膩加薤白；嘔惡加生姜；腹瀉者去厚樸，重用白術、茯苓，加肉桂；少氣懶言加太子參或西洋參；腹痛泄瀉，水腫尿少，脘腹脹滿者合胃苓湯；畏寒肢冷，便溏脘痛合理中湯。

4.1.3 濁熱內蘊（熱重于濁） 臨床表現：時疫初起，身熱倦怠，胸悶腹脹，四肢酸楚，小便赤澀，吐瀉，或咽痛時咳，舌淡苔白或厚膩或干黃，脈滑數。

治則：芳香清化，透達解毒。

處方：甘露消毒丹化裁，包含白豆蔻15 g，藿香10 g，茵陳25 g，滑石20 g，木通10 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，連翹20 g，浙貝母20 g，射干7 g，薄荷10 g。

方義及加減：濁邪穢澀害清，若不得及時清化，則蘊釀化毒。本方功善清熱利濕，化濁解毒，原方用于濕溫初起，邪在氣分者。本方最大之特點，是既能未毒先防，又融化濁解毒于一體。白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化濁；黃芩、連翹清熱解毒；薄荷疏解表邪；射干解毒利咽；浙貝母化痰清肺；滑石、木通、茵陳清熱利濕，使濁毒從小便出。諸藥相合，脾肺雙調，共奏清熱解毒，化濁利濕之功。小便不利，水腫者加茯苓、薏苡仁；腹瀉加黃連、木香；口中黏膩異味加佩蘭；嘔惡加生姜、半夏。

4.2 重癥型

4.2.1 痰熱壅肺 臨床表現：身熱不退，咳嗽氣促，動則喘息，胸悶心悸，口干舌燥，煩渴，神昏，大便干燥，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。

治則：清熱化痰，平喘止咳。

處方：清肺排毒湯，包含麻黃9 g，炙甘草6 g，苦杏仁9 g，石膏（先煎）15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g。

方義：此方由《傷寒雜病論》麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯合《溫病條辨》加減正氣散化裁而來，傷寒溫病兼融而治，組方思路突出“和”法，寒溫并用，甘淡芳香，攻補兼施，祛邪而不傷正，清熱而不礙陽，使毒熱之邪從肺衛宣泄而去，濕毒之邪從小便化解而去，清肺排毒，疏利三焦。

4.2.2 脾虛肺熱 臨床表現：胸悶咳嗽，咳吐痰涎，喘促難臥，口渴喜飲，倦怠乏力，汗出酸臭，兩足時腫，便溏或便秘，唇淡紫暗，舌質淡或偏紅，稍布黃苔，脈細（左）或滑（右）。

治則：健脾扶正，清熱瀉肺。

處方：自擬補中瀉肺湯，包含黃芪15 g，太子參15 g，茯苓20 g，陳皮12 g，鱉甲15 g，紫菀15 g，銀柴胡15 g，法半夏10 g，知母15 g，麥冬15 g，炙桑白皮10 g，地骨皮15 g，甘草10 g。

方義及加減：患者多中氣虛衰而肺中伏火，故治當補中瀉肺，瀉其子而固其母。方以瀉白散清瀉肺熱止咳平喘，二陳湯健脾化痰，四紳湯（自擬）固脾強基。發熱者加石膏，痰多加黃芩、膽南星、浙貝母，便秘者加瓜蔞子、苦杏仁。

4.3 無癥狀者 臨床表現：此型為部分患者經治療后發熱、咳嗽、腹瀉等癥狀緩解或消失，但病毒核酸檢測仍未轉陰者，還包括無癥狀感染者。患者無典型臨床表現，無證可辨，此時應采用微觀辨證法，即辨指標（病）論治，要針對無形濁毒內蘊之病機。

治則：化濁解毒。

處方：升降散合大柴胡湯化裁，包含僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃15 g，大黃6～10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，半夏10 g，白芍15 g，枳殼15 g，虎杖15 g，馬齒莧15 g，魚腥草20 g，蒲公英20 g。

方義：楊栗山《傷寒瘟疫條辨》云“溫病雜氣從口鼻而入，伏郁中焦，流布上下，一發則炎熱熾盛，表里枯涸”，故整理古方而制升降散，“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”；合大柴胡湯以疏利少陽樞機，通腑泄熱，推陳致新；加虎杖、馬齒莧、蒲公英、魚腥草以增強清熱解毒、化濁祛濕之效。

5 證治體會

5.1 化濁解毒為治療總則 吳深濤教授曾于2003 年參與嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的中醫治療，SARS中醫病名為“肺毒疫”，臨床癥狀集中于肺系，病機系痰熱瘀毒痹肺。而新冠肺炎與SARS 相比，其納呆、嘔惡、腹瀉等胃腸道癥狀明顯，這就體現了新冠肺炎疫毒多兼穢濁的特性，其內在因素在于脾胃，病機必以濁瘀壅滯，腐穢釀毒為主，這也是吳教授將新冠肺炎中醫命名為“濁毒疫”的原因之一。臟腑失和釀內毒，成毒基原濁為主[8]，巢元方云“正谷不化，反濁穢為毒”，疫毒之形成存在于濁釀毒的過程，故而疫病解毒當先去濁辟穢，喻昌《尚論篇·詳論溫疫，以破大惑》中強調“邪既入，急以逐穢為第一義”，故化濁解毒法當貫穿本病治療始終。

5.2 重癥當適時泄下其毒 新冠肺炎為感受疫戾濁毒所致，當以祛邪為第一要義，凡治病總宜使邪有出路。吳又可認為下法為溫疫主要的逐邪之法：“勿拘于下不厭遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。”新冠肺炎重癥患者疫毒之邪郁閉肺氣，肺與大腸相表里，肺氣壅實導致腑氣不通，腑實不通邪無出路更致肺熱鴟張，肺氣不宣與腑實不降形成惡性循環，所以適時使用下法通腑泄濁是治療的關鍵，“但得穢惡一去，邪毒從此而消”。下法可改善新冠肺炎患者發熱、腸道功能紊亂癥狀，防止病情向危重癥轉化，促進糞便病毒核酸轉陰[9]。但下法的應用“要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急”，切不可犯虛虛之戒。

5.3 恢復期運脾化濁復正氣 吳教授提出恢復期治療中醫藥應起主導作用，此階段邪氣減退，正氣未復，常出現氣短乏力，納谷不馨，大便軟散，咽干微咳等脾肺兩虛之癥。“凡元氣勝者毒易傳化，元氣薄者邪不易化”，“傳化”即邪之出矣；毒之化，亦即排毒解毒，人體元氣充足，方可代謝排邪，毒邪唯有傳送化解才能祛除，否則毒蓄留于內，必著而為病，導致恢復期復陽。用藥當健脾益氣，升清降濁，處以十味白術散化裁：佩蘭20 g，炒枳殼20 g，葛根15 g，太子參20 g，茯苓20 g，炒白術20 g，甘草10 g，丹參20 g，五味子12 g，柴胡10 g，知母25 g，炒蒼術15 g。此方以炒白術、太子參、甘草補脾益氣；茯苓、佩蘭、炒蒼術健脾化濁；柴胡、葛根以升清氣；炒枳殼下氣以降濁，合之升清降濁，運化精微；五味子斂陰津；知母清熱生津；丹參通行血脈。若舌尖紅，加赤芍以助涼血清熱；大便欠暢，加黃連以清胃熱毒，萊菔子消食降氣，助腸運行。全方綜合調節而使機體適應性平衡。

6 預防調護

《素問·四氣調神大論》云：“不治已病治未病。”中醫的“治未病”對預防思想有著深刻的認識。對于新冠肺炎的預防首先要顧護脾胃，飲食切忌生冷濕濁油膩礙胃之品，可食粳米、薏苡仁煮粥，以健脾益氣，芳化濕濁，脾胃運化正常，人體正氣得以充養，則不易染病。在疫情流行期間，可使用香薰療法、中藥香囊等，或耳穴壓豆，壓耳部肺、咽喉、支氣管、胃、神門等穴，亦可采用穴位按摩法，選足三里、內關、合谷、關元等穴位手指揉壓，均可起到培固正氣，強壯體質，避其毒氣，預防感染的作用。

7 總結

吳深濤教授認為新冠肺炎當屬于中醫“濁毒疫”，其病機在于濁瘀壅滯，腐穢釀毒，濁毒疫邪，上閉肺氣，中及脾胃，下干腸道，流布三焦，彌漫周身。治療應遵循“三因制宜”辨證論治，基于其濁毒為患的病機，化濁解毒法應貫穿治療始終，對于重癥患者適時適當使用通腑泄濁法可對病情起到截斷扭轉的作用，恢復期應運脾化濁，升降氣機，日常預防應注重未病先防，固護正氣。中醫藥具有多靶點、多環節整體作用的特點，應更早介入，全程參與，以扭轉疫情進展。