中華護理學會成人腸造口護理團體標準要點解讀及思考

孟曉紅，徐洪蓮

（1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127；2.海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433）

腸造口不僅是醫學問題也是社會問題。美國每年新增造口患者達10萬，我國腸造口患者人數也已超過100萬，并同樣以每年新增約10萬例的速度遞增［1-2］。近年來，隨著造口、傷口、失禁專科護理在國內的開展和進一步拓展，專科理念和技術得到不斷更新，腸造口患者的同質化管理需求也日趨凸顯。在此背景下，中華護理學會團體標準委員會組織北京、上海、廣州等多地有關專家共同撰寫了《成人腸造口護理標準》［3］，從術前護理、術后評估、造口用品的選擇、造口及周圍皮膚并發癥護理等方面，為臨床護理人員尤其是非造口專科的護士提供了較好的臨床實踐管理依據，對減少造口及周圍皮膚并發癥的發生、提高患者的生活質量起到積極促進作用。

1 標準制定的背景及意義

高質量的造口管理是提高患者術后生活質量、改善其生命結局的重要保障。2001年廣州第一所國際造口治療師學校的成立開啟了我國造口、傷口、失禁專科護理的高速發展之路。但隨著各地專科護理的發展，標準化、同質化造口護理需求也日益凸顯。近年來，很多學者都開展了造口專科敏感指標構建的相關研究，旨在通過相關專家共識提高造口管理的有效性。但由于相關文件內容多、來源廣，臨床護理人員在具體操作時缺乏統一規范。且部分醫院的造口護理及管理工作并非由造口專科護士承擔，更加需要有可供參考的標準文件以指導具體實踐。美國傷口造口失禁協會（Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）于2018年1月發布的成人糞便或尿路造口管理臨床指南［4］對造口的結構、術前教育、造口位置標記、造口用品的選擇、術后教育及管理、隨訪等問題進行了詳細闡述。鑒于我國造口護理發展的現狀，迫切需要制定符合我國國情、適用于各級各類醫療機構護理人員的造口護理標準。中華護理學會于2018年9月啟動了團體標準研制的相關工作，傷口、造口、失禁護理專業委員會歷時8個多月，在借鑒國內外相關指南的基礎上，通過專家共識和同行評議形成 《成人腸造口護理標準》［3］并于2019年11月正式發布。該標準構建方法科學、內容清晰實用，涵蓋了成人腸造口患者護理服務的全過程，旨在為各級各類醫療機構護理人員實施標準化的成人腸造口護理提供指導依據。

2 標準概述及特點

《成人腸造口護理標準》（以下簡稱為“標準”）的呈現格式參考GB/T 1《標準化工作導則》及GB/T 20000《標準化工作指南》，包括范圍、術語和定義、基本要求、各級條款、規范性附錄。具體內容圍繞術前護理及術后護理展開，并采用“應、宜、可”對相關措施內容進行分層、分級描述。術前護理部分包括心理支持和造口定位，術后護理部分涉及造口評估、心理支持、造口護理用品的選擇與使用、結腸造口灌洗、造口及周圍皮膚并發癥的觀察與護理、患者教育6個部分。縱觀該標準，體現了以下幾方面的特點。①普適性。標準的內容兼顧各級臨床護理人員需求，旨在形成普適性的參考標準而非推薦指南，對有爭議或歧義的內容經過多輪專家論證后形成統一意見，可直接用于臨床實踐。其內容既適用于專科病房又適用于普通病房，有助于推進造口護理的同質化。②實用性。標準的內容簡明扼要，旨在方便護理人員參考使用；且對于相關操作的描述清晰具體，可有效指導臨床護理人員處理造口相關問題。③創新性。標準的編寫體現了編者多元化、操作技術流程化、強調多學科團隊共同管理等特色。標準寫作組成員涉及來自醫療機構及高等院校的17名醫療、護理及循證專家，在大量文獻研究和專家意見征詢的基礎上幾經修改，并以表格或流程圖的形式直觀呈現了造口評估項目及內容、造口袋更換流程等關鍵內容。

3 標準中需關注的幾個重要問題

3.1 造口術前定位標準的基本要求部分指出，宜在術前1 d為患者進行造口定位；具體規范性操作中也明確了不同情況下造口定位的方法。這與美國WOCN指南［4］、意大利腸造口指南［5］、中國腸造 口護理指導意見［6］中關于造口定位的闡述一致。國內外不少中高質量研究已證實，造口術后60%以上的并發癥與造口位置有關［7-9］。因此，無論是擇期手術還是急診手術，都應重視術前造口定位，以降低術后并發癥發生率、提高患者生活質量。標準簡述了造口定位時需考慮的主要影響因素，包括：患者局部皮膚情況、體質指數、擬行造口數、體位等。此外，造口位置的選擇應盡可能方便患者的日常生活和工作。如坐輪椅的患者尤其需要考慮其坐位時腹壁的情況，有宗教信仰者需考慮相關文化背景等。在臨床中，由于地域及醫護理念的差異、造口專科護士缺乏等因素，造口定位尚不能做到推廣和普及。

3.2 合理選擇造口護理用品腸造口用品主要包括一件式造口袋、二件式造口袋和造口附件。不同的造口袋及附件有其不同的適用范圍。正確合理選擇造口護理用品可以更好地保護造口及周圍皮膚，降低造口及周圍皮膚并發癥發生率。因此，幫助患者找到適合其造口、皮膚、體型的造口袋可以有效保護造口及局部皮膚，使造口袋達到預期使用時間，進而促進患者術后康復［10］。2018年，歐洲9個國家的15名專家就凸面造口用品的使用達成首個國際共識，內容涉及凸面產品特征、患者評估、適應證和結局4個方面，共26項共識［11］，為醫護人員針對患者情況選擇合適的造口用品提供了一定依據。標準指出，應根據術后不同時期、排泄物情況，以及患者的視力、手部靈活性及腹部形態等選擇合適的造口護理用品。具體護理工作中需結合患者的需求、造口開口最低黏膜高度、周圍皮膚等情況綜合考慮，必要時使用造口附件以提高造口的密封性，減少由于糞便滲漏等導致的頻繁更換造口袋，降低造口相關并發癥的發生率，改善患者術后生活質量。

3.3 造口及周圍皮膚并發癥管理相關文獻報道顯示，腸造口術后1年內，造口相關并發癥發生率為21%~70%［9］。該標準羅列了11個常見造口及周圍皮膚并發癥的觀察及護理要點，包括造口出血、造口水腫、造口缺血/壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口周圍皮膚損傷、造口周圍肉芽腫及造口周圍毛囊炎。標準也強調了造口及周圍皮膚并發癥的管理需要臨床護士、造口專科護士和醫師的共同參與。如發生嚴重并發癥，需根據患者情況進行造口用品、附件、功能性敷料及局部用藥的調整，必要時行手術治療等。標準的制定為臨床護士早發現、早干預造口相關并發癥提供了有效指導，可避免患者病情進一步惡化。2018年美國WOCN發布的成人糞便或尿路造口管理臨床指南的術后管理部分也重點強調了并發癥的管理，希望通過最新證據的總結對潛在及現存的造口及周圍皮膚并發癥實施預防和管理［3］。與WOCN指南相比，本標準有關造口及周圍皮膚并發癥的相關內容更偏向臨床實際處理方法與轉診的指征，對非造口專科護士更具參考意義。

3.4 患者心理及社會支持對于永久性腸造口患者，術后排泄方式永久改變所產生的巨大身心壓力，往往會使其社會生活受到較大影響。本標準內容雖然側重于臨床治療與管理，但是對于患者的心理及社會支持在術前和術后護理中也得到了充分體現。根據生物-心理-社會醫學模式，良好的心理狀態及社會活動的回歸是患者康復的重要組成部分。腸造口患者術后早期容易因擔心造口袋滲漏、異味等情況而產生自卑、抑郁甚至病恥感，不愿意參加社會活動，甚至出現社交障礙。這也提醒醫護人員在關注患者術后并發癥的同時，也需關注其心理狀態。

3.5 延續性造口護理標準中雖未明確提及延續性護理的概念，但在患者教育部分所涉及的幫助患者回歸正常生活和正常社交的相關指導同樣體現了延續性造口管理的內涵。近年來，隨著快速康復理念在國內的推廣，腸造口患者術后住院時間逐步縮短，臨床護理人員也積極開展了各種形式的隨訪管理，包括電話隨訪、家庭訪視、同伴支持教育，并運用了群組管理模式、協同護理模式、適應護理模式等［12-15］，同時借助信息化、智慧化等方式開展隨訪，積極幫助患者回歸家庭及社會，促進其生活質量提升。目前，腸癌造口患者的管理已納入慢性疾病管理，得到更多醫護人員和社會各界的關注。筆者也從13年的造口專科管理工作中深切體會到延續護理的重要性。患者在術后不同階段會出現不同的問題和需求，而造口護理門診及造口志愿者的介入在很大程度上解決了患者的后顧之憂。

4 標準的臨床應用及思考

對比國內外現有的造口指南，該版腸造口護理標準因不涉及具體的證據產生過程，未直接納入有爭議的證據或建議，標準中所有實踐方法也未標注相應的證據等級。但這也使標準的制定者面臨了更大的挑戰。他們既要完成前期大量的循證工作，也要確保每條共識內容正確、安全和有效。因此，本標準也更具實際操作指導意義。結合標準的相關內容及臨床應用情況，提出以下幾點思考。

4.1 評估應貫穿于造口護理的全過程評估是發現問題的第一步。標準將造口評估融入了整個圍手術期護理中。術前及術后的心理評估、術后造口評估及并發癥護理部分均涉及相關評估，造口評估的項目及內容也以列表形式呈現。該標準雖然未推薦采用造口及周圍皮膚評估工具，但可以指導非造口專科護士盡早發現問題并區分問題的嚴重程度。臨床護理人員在評估時可參照標準提及的內容，通過問診和望診對患者的心理狀態、并發癥風險進行初步判斷并采取簡單有效的處理措施。

4.2 針對造口護理的實施難點進行探索結腸造口灌洗是標準所涉及的操作難度最大的護理實踐。結腸造口灌洗對于實施對象、開始時間、操作方法等都有嚴格的要求，需經專業評估和指導才能實施。且結腸造口灌洗的實施受時間、空間及實施者的知識和經驗等因素限制，對患者和護士都有較高要求，一旦操作不當可能造成結腸損傷［16］。國內也有研究者結合臨床實際對結腸灌洗裝置進行了研制和改進［17-18］，旨在進一步簡化操作、方便患者使用、提高患者舒適度。

4.3 將造口護理納入醫院護士培訓計劃造口護理是一項專業性較強的護理技能，尤其是造口及周圍皮膚并發癥的觀察和治療，對臨床護理人員的專業護理知識和技能有較高要求。對于開展造口護理較少的普通病房，更需要通過相關培訓，借助護理會診、專科護理門診、信息化平臺等一系列措施確保造口護理的同質化實施。各級醫院可結合實際，將腸造口護理培訓納入護士培訓計劃，開展包括新職工在內的分能級進階培訓。國內有研究報道，醫院通過組織傷口、造口、失禁專科護士進行腸造口標準化流程培訓，使造口患者和護士均有所受益，促進了醫院專科護理質量提升［19］。也有學者探索構建了傷口護理的區域同質化聯動模式，既提高了普通護士的傷口護理能力，縮小了各級醫院專科護理能力的差距，也讓更多患者切實獲益［20］。造口護理管理也可借鑒以上相關做法。

4.4 借助信息化平臺推進造口護理同質化醫療機構可借助信息化系統實現精細化、可視化的造口及周圍皮膚并發癥管理。醫院可利用在線護理文書系統將相關評估內容納入護理記錄，以提高護理人員的專科評估技能，同時可結合圖片、在線視頻等方式輔助護理人員進行并發癥的管理和治療。參與造口護理會診者需由具有市級以上傷口、造口、失禁專科護理資質的護士承擔，并有能力處理非專科護士無法解決的疑難傷口、造口、失禁問題。傷口或造口專科護理門診則側重為出院的造口患者提供專業的延續護理服務。造口專科護士應定期督導和反饋相關措施的落實，并針對臨床實施中發現的問題和不足不斷改進，以保障標準有計劃、有質量地實施推進。

5 小結

近年來，我國造口、傷口、失禁專科護理得到迅速發展，但是現有造口治療師的數量遠不能滿足所有造口患者的需求，也很難達到世界造口治療師協會的相關要求。因此，臨床護士的干預顯得相當重要。中華護理學會組織編寫的《成人腸造口護理標準》為臨床護士開展標準化、同質化的腸造口護理提供了依據，對于降低患者術后并發癥、改善患者心理狀態、提高其生活質量等均有積極促進作用。但該標準主要聚焦成人腸造口護理，并未涉及兒童患者，也未包含泌尿造口護理等問題。期待盡快出臺更多針對性的造口護理行業標準，以涵蓋更廣泛的造口人群，促進臨床護理的標準化與同質化，造福更多造口患者。