糖尿病下肢骨折病人抗阻運(yùn)動(dòng)的調(diào)查

沈玉娟，張曉芬，尹夢(mèng)寒

（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215000）

1 立項(xiàng)依據(jù)

國(guó)內(nèi)外研究顯示[1-2]，糖尿病病人存在明顯的骨代謝紊亂，骨質(zhì)疏松患病率高達(dá)50%~72%，骨折的發(fā)病率較非糖尿病病人明顯增高。下肢骨折的2型糖尿病患者在骨折康復(fù)期血糖往往控制不佳。目前，運(yùn)動(dòng)療法已成為預(yù)防和治療糖尿病的重要手段之一，糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法中，根據(jù)運(yùn)動(dòng)性質(zhì)的不同分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和兩者兼顧的組合運(yùn)動(dòng)3類(lèi)[3]。國(guó)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方案多以有氧運(yùn)動(dòng)為主，而幾乎所有的有氧運(yùn)動(dòng)，都需要利用到雙下肢的活動(dòng)，對(duì)于下肢骨折的患者而言，這些運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目在臥床期間甚至是康復(fù)期都是很難實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)今也沒(méi)有適合下肢骨折患者的運(yùn)動(dòng)方式。因此，現(xiàn)在下肢骨折的2型糖尿病患者在康復(fù)期推薦的運(yùn)動(dòng)方式僅限于下肢的康復(fù)訓(xùn)練，但這樣的運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到2型糖尿病患者治療所需的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。同時(shí)，有研究表明，創(chuàng)傷、麻醉和手術(shù)后應(yīng)激等使腎上腺皮質(zhì)激素增高，使機(jī)體利用葡萄糖功能下降，脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝和糖異生加強(qiáng)，加重胰島素抵抗[4-5]。

抗阻運(yùn)動(dòng)是人體骨骼肌在克服外來(lái)阻力的情況下進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。阻力的大小根據(jù)個(gè)體肌力而定，以能克服阻力完成運(yùn)動(dòng)為度。阻力可由他人、自身的肢體或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋、彈力帶等）產(chǎn)生。按強(qiáng)度分為：＜50%1RM低強(qiáng)度；50%~70%1RM中等強(qiáng)度；≥70%1RM高強(qiáng)度。抗阻訓(xùn)練可以使運(yùn)動(dòng)肌肉的攝糖量增加7~20倍[6]。隨著人們對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)越來(lái)越深入的研究，認(rèn)為抗阻訓(xùn)練干預(yù)可使2型糖尿病病人在肌肉力量、血糖控制、胰島素敏感性以及血管內(nèi)皮功能等方面得到顯著改善[7]。抗阻訓(xùn)練對(duì)改善肌肉組織的某些代謝具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，這可能更有利于2型糖尿病病人的治療。相關(guān)研究對(duì)2型糖尿病病人進(jìn)行為期8周抗阻訓(xùn)練，顯示抗阻訓(xùn)練后胰島素敏感性顯著增加。國(guó)外研究通過(guò)對(duì)糖尿病病人進(jìn)行3個(gè)月（每周2天）的抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示2型糖尿病病人血糖水平顯著下降。

常用的抗阻訓(xùn)練方法有中等強(qiáng)度循環(huán)抗阻訓(xùn)練（Moderate Intensity Circuit Resistance Training, MICRT）和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（High Intensity Resistance Training, HIRT）。MICRT是一項(xiàng)低危險(xiǎn)性運(yùn)動(dòng)，采用中等強(qiáng)度、高重復(fù)次數(shù)（8~12次）和短間隙（≤1 min）的訓(xùn)練方式。抗阻運(yùn)動(dòng)可針對(duì)不同肌群進(jìn)行鍛煉，即便是下肢不便的患者，也可以進(jìn)行上肢的抗阻鍛煉。由此可見(jiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢骨折的2型糖尿病患者更為合適，但是國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有針對(duì)于下肢骨折的2型糖尿病患者上肢的抗阻運(yùn)動(dòng)方案。

基于此，通過(guò)上肢抗阻運(yùn)動(dòng)方案的干預(yù)，以期增加下肢骨折的2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)量，更好地控制下肢骨折的2型糖尿病患者的血糖、血脂。

（1）研究目的：①探討中等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢骨折的2型糖尿病患者血糖、血脂的影響。②為下肢骨折的2型糖尿病患者找到一種有效可行的運(yùn)動(dòng)方式。

（2）研究對(duì)象：樣本量計(jì)算：采用G*Power軟件（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）。選取效能0.80，Ⅰ類(lèi)概率錯(cuò)誤率=0.05（雙側(cè)），參考相似研究，以糖化血紅蛋白為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，效應(yīng)量d為0.66，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組按照1:1比例分配，經(jīng)軟件計(jì)算，每組至少需38例患者。考慮20%的失訪率，每組患者則至少需要48例。

（3）研究方法：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線檢查確診下肢骨折；③年齡18~75歲；④2型糖尿病病程≥6個(gè)月，且接受正規(guī)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作）；②合并增殖性視網(wǎng)膜病變；③心功能不全Ⅱ級(jí)以上；④妊娠期婦女；⑤有精神疾病、溝通障礙和上肢運(yùn)動(dòng)障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①訓(xùn)練期間要求終止訓(xùn)練的患者；②電話隨訪，未繼續(xù)訓(xùn)練的患者。

2 分組方法

按住院號(hào)后3位數(shù)字，使用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，按1:1隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

3 干預(yù)措施

對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行飲食干預(yù)、藥物治療、下肢康復(fù)訓(xùn)練，出院后每次復(fù)查時(shí)至醫(yī)院康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療室，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行一次下肢康復(fù)訓(xùn)練。

下肢康復(fù)訓(xùn)練：（1）骨折后（術(shù)后）生命體征平穩(wěn)即行患肢足趾、踝關(guān)節(jié)背伸和趾屈運(yùn)動(dòng)20~30次/h，5~6次/d。（2）疼痛減輕后股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)20~30次/h，5~6次/d。（3）骨折后（術(shù)后）1周患肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，3次/d，20~30組/次。（4）骨折后（術(shù)后）根據(jù)患者具體情況，8~12周開(kāi)始，可以拄拐下床行走，并逐漸增加負(fù)重。

實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組飲食干預(yù)、藥物治療、下肢康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練包括上肢的肱二頭肌彎舉、三頭肌伸展、四頭肌拉伸等，由運(yùn)動(dòng)醫(yī)師測(cè)量患者目標(biāo)肌群1RM，然后按中等強(qiáng)度（50%~70%1RM）抗阻運(yùn)動(dòng)，設(shè)計(jì)每位患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)中以心率達(dá)到（170-年齡）次/min為宜。出院當(dāng)天由醫(yī)院提供上肢抗阻運(yùn)動(dòng)的教學(xué)視頻，供患者在家里觀看，并跟著視頻訓(xùn)練。每次復(fù)查時(shí)至醫(yī)院康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療室，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)師指導(dǎo)下除進(jìn)行一次下肢康復(fù)訓(xùn)練外，由運(yùn)動(dòng)醫(yī)師再次評(píng)估患者1RM值，并確定下一階段的抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

上肢抗阻運(yùn)動(dòng)處方：（1）準(zhǔn)備活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前5~10 min。（2）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：?jiǎn)♀彙＃?）運(yùn)動(dòng)方式：每天進(jìn)行5~10個(gè)動(dòng)作，涉及不同肌群（肱二頭肌、三頭肌、四頭肌等），每個(gè)動(dòng)作做3組，每個(gè)動(dòng)作結(jié)束休息2 s，繼續(xù)第二個(gè)動(dòng)作，每次持續(xù)1 s；每組重復(fù)10~15次，即每個(gè)動(dòng)作3×（10~15）次，隨著肌肉力量和耐力增加，逐漸增加負(fù)荷至每組重復(fù)8~10次。此外，應(yīng)注意完成在完成動(dòng)作的同時(shí)，保持正確呼吸，舉起（肌肉用力）時(shí)呼氣，放下（肌肉放松）時(shí)吸氣。（4）運(yùn)動(dòng)頻率：2~3 d/周，隔天或隔2天1次，避免連續(xù)2 d進(jìn)行。（5）放松運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后5~10 min。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

糖代謝指標(biāo)：糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)（HPMA-IR）。

脂代謝指標(biāo)：總膽固醇、三酰甘油三脂。

5 數(shù)據(jù)分析

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙錄入；采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）描述，計(jì)數(shù)資料采用（%）描述，兩組計(jì)量資料若服從正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組計(jì)量前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

抗阻訓(xùn)練干預(yù)可使2型糖尿病病人在肌肉力量、血糖控制、胰島素敏感性以及血管內(nèi)皮功能等方面得到顯著改善。中等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢骨折的2型糖尿病患者血糖、血脂的影響，以期增加下肢骨折的2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)量，更好地控制下肢骨折的2型糖尿病患者的血糖、血脂。

7 討論

抗阻運(yùn)動(dòng)是人體骨骼肌在克服外來(lái)阻力的情況下進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。阻力的大小根據(jù)個(gè)體肌力而定，以能克服阻力完成運(yùn)動(dòng)為度。抗阻訓(xùn)練可以使運(yùn)動(dòng)肌肉的攝糖量增加，抗阻訓(xùn)練干預(yù)可使2型糖尿病病人在肌肉力量、血糖控制、胰島素敏感性以及血管內(nèi)皮功能等方面得到顯著改善。抗阻訓(xùn)練對(duì)改善肌肉組織的某些代謝具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，這可能更有利于2型糖尿病病人的治療。