馬曉北教授從調氣機論治尋常型痤瘡思路*

姚淵，馬曉北

（1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院研究生院，北京 100700）

尋常型痤瘡是累及毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，好發于青年男女，臨床表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結節等多形性皮損，散在對稱分布于面、胸、背。嚴重者遺留色素沉著和永久性瘢痕，影響患者面容，產生心理壓力。西醫認為尋常型痤瘡的發病主要與雄激素的升高及皮脂的增加，毛囊皮脂腺開口處過度角化，痤瘡丙酸桿菌感染及繼發炎癥反應等四大原因相關，部分還與遺傳、免疫、情緒、飲食、內分泌等因素相關[1]。

本病在中醫中又稱為“痤痛”“痤”“痤疽”“面上粉 刺 ”“ 酒 皶 ”“ 瘡 ”“ 面 皯 ”“ 面 皯 皰 ”“ 面 渣 皰 ”“ 面 粉滓”“粉刺”[2]等，多由火熱耗氣傷津致瘀或外感風寒內有郁熱成瘀[3]，脈絡閉阻，脂凝邪聚[4]，病變涉及多個臟腑，病情復雜，治療重點在“瘀”。馬曉北研究員系中國中醫科學院博士研究生導師，從事中醫內科臨床近30年。馬曉北教授認為尋常型痤瘡的根本病機為氣機升降失常，治療重點在“調氣機”，筆者有幸跟診學習，現總結治療思路如下。

1 病因病機

馬曉北教授認為，與痤瘡發生關系最密切的臟腑是肝脾胃。《傅青主女科》中云：“肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。”[5]肝主疏泄，調暢情志，由于現代人工作壓力增大，生活習慣改變，情緒波動較大，情志不舒，必然會影響肝的功能，致使氣機不暢，郁而化火，火性炎上，發于顏面而為痤瘡，表現多為毛囊性的丘疹，顏色呈淡紅或暗紅色，伴有易惱怒，性情急躁，月經不規律，舌暗紅或有瘀斑，脈弦而數等。

中醫認為“脾胃為氣機升降之樞紐，氣血生化的根本來源”[6]，氣機升降出入溝通身體內外，助運五臟六腑，促進人體正常新陳代謝。無論風熱、痰濕、血熱，均影響到氣的運動，使得氣機上下升降失常，濁氣應降而反升，氣夾痰濁等邪上應于面、胸、背而出現痤瘡。所以馬曉北教授認為，尋常型痤瘡的發生，其本在于氣機逆亂，升降失調，其標在于風熱、血熱、濕熱、痰濁等，病位主要在肝脾胃，進而影響肺腎。

2 治則治法

馬曉北教授認為尋常型痤瘡由臟腑功能失和引起，與肝脾胃皆有關聯，最終影響到氣的升降，并且與個人體質情況和飲食生活習慣有很大聯系。平素飲食肥甘厚味，情志抑郁不暢，致使脾胃失和，運化失常，肝失疏泄，臟腑功能失調，氣上下升降失常，夾邪發痤瘡于面、胸、背。所以馬曉北教授對尋常型痤瘡辨證仔細，對證治療，重點放在氣機的條暢方面，兼顧肝脾胃，舒暢氣機，調肝健脾。

2.1 調肝以通氣機 《靈樞·經脈篇》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上入頏顙，連目系、上出額、與督脈會于巔。其支者，以目系、下頰里，環唇內。其支者復從肝，別貫膈，上注肺。”足厥陰肝經經過口面唇額部，所以這些部位發生痤瘡可以將肝經郁滯作為原發因素考慮[7]。肝主疏泄的作用使其參與并協調各臟腑進行水液代謝，對于維持脾胃氣機升降起到了重要作用，又可調節全身氣血運行，保證氣血運行無阻到達全身，肝的功能失常，氣血運行受阻，經脈郁滯，則發痤瘡。所以馬曉北教授認為痤瘡的治療要注意疏肝氣，調肝血。肝血足，氣機暢，氣血運行無阻，則痤瘡易愈。

2.2 運脾胃暢氣機 《素問·生氣通天論》載：“汗出見濕，乃生痤疿。”患者汗出，汗聚于表，汗多成濕，郁閉肌膚，阻塞玄府，故成痤瘡，此為外濕為患，對氣機的升降產生一定的影響。有一類患者平素嗜食肥甘厚味，辛辣油膩，導致脾虛運化失職，飲食水谷難以運化，聚而成痰，水不化而為濕，痰濕內蘊，隨失常之氣機，凝聚肌表，毛孔阻塞，出現痤瘡。

馬曉北教授認為濕邪的產生與中焦脾胃關系密切，脾喜燥而惡濕，脾失健運，濕不得化，故易生痤瘡，所以治療應運脾胃而化濕，濕邪去而氣機暢。濕邪為患多纏綿難愈，所以病情反復在所難免。而濕又有內外之分，所以馬教授在臨床遇患者痤瘡反復發作的時候，均考慮內外濕對氣機的影響。并囑禁食辛辣刺激性食物，多食蔬菜，清淡飲食。

3 臨證選方

基于以上對尋常型痤瘡的認識，馬曉北教授經過多年的臨床總結，運用升降散合四逆散，并合知柏地黃湯、五味消毒飲、龍膽瀉肝湯、清胃理脾湯等經典名方治療，得心應手。并在此基礎上，病證結合，靈活加減，治療尋常型痤瘡療效顯著。

四逆散疏肝理氣，調理氣機，適用于以肝郁氣滯為主，痤瘡表現為毛囊性的丘疹，淡紅或暗紅色，伴有易惱怒，性急躁，月經不規律，舌暗紅或有瘀斑，脈弦而數者；知柏地黃湯滋陰補腎降火，調理肝腎，適用于陰虛火旺，痤瘡表現為病程長，顏色暗紅，跟腳散漫，有結節，無膿尖，不瘙癢等特點，并伴隨失眠多夢，盜汗，五心煩熱，舌紅苔少脈細數等陰虛癥狀患者；五味消毒飲清熱解毒之力強，適用于熱毒熾盛，臨床表現多為痤瘡顏色鮮紅，跟腳緊束，疼痛較甚，或伴有膿皰，有白頭或黑頭粉刺，伴隨舌紅少苔，脈洪大而數者；龍膽瀉肝湯泄郁火，清濕熱，適用于肝膽火郁，下焦濕熱，臨床表現痤瘡有膿，或有疼痛瘙癢，面部潮紅灼熱，伴隨胸脅脹滿，口苦咽干，舌紅苔薄黃或膩，脈弦滑數者；清胃理脾湯燥濕運脾，清利濕熱，適用于濕邪較重困阻脾陽，臨床患者痤瘡多表現有結節或囊腫，色紅不鮮，破潰后易留疤痕，并伴有有四肢沉重，倦怠嗜睡等癥狀。

臨床中，馬教授根據患者具體癥狀，以升降散為主方加減合用，使得氣機通暢，熱毒盡解，痰濕皆消，痤瘡即愈。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，15歲，2019年2月24日初診，面部痤瘡3年，加重1年余。12歲月經初潮，前額部，后背部痤瘡，近1年鼻翼兩側、面部均出現痤瘡，有加重趨勢，顏色暗紅，油脂多，破潰后有瘢痕。月經規律，末次月經：1月18日來潮，持續7 d，色紅，量多，經前無乳房脹痛，白帶不多，偶爾有痛經。平素易外感，易發熱，咽痛，咳嗽，手足冰涼，納一般，眠可，大便2～4 d 1行，質偏干，煩躁易怒，頭發出油多，口苦，口干。觀其舌淡胖苔白微膩、脈沉弦滑。西醫診斷：尋常型痤瘡；中醫診斷：面上粉刺，中醫辨證：氣郁化火，痰濕內蘊，治當疏肝解郁，消痰祛濕。處方：酒大黃9 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，柴胡 15 g，枳實 12 g，白芍 12 g，甘草 10 g，黃芩 9 g，黃連 9 g，蒲公英 15 g，茵陳 15 g，紫花地丁 12 g，連翹 15 g，浙貝母 12 g，玄參 18 g，牡丹皮12 g，當歸 15 g，金銀花 15 g，大棗 10 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服，囑：少食辛辣油膩。2診：上方藥后痤瘡未再新起，大便每日1行，不成形，無腹痛，口干口苦減輕，口中異味無，仍煩躁。觀其舌淡紅苔不膩、脈弦滑。處方：前方去黃連加法半夏10 g，炒梔子9 g。7劑，服法同前。3診：口不干，不苦，仍煩躁，大便每日1行。末次月經：2月5日至今。面額頭部起大約1～2個痤瘡，大便不成形。舌淡紅苔薄白、脈細滑。續服7劑。

按語：本例患者為尋常型痤瘡，證屬氣機不暢，郁而化火，痰濕內蘊。肝氣郁滯，氣機不暢，故而煩躁易怒，口干而苦；痰濕困脾，濕邪聚于內，出現頭發出油多，苔膩。總體來說，是氣機不暢，郁而化火，兼有痰濕。治療以升降氣機，條暢上下，疏肝解郁，方用四逆散合升降散加減。升降散通行上下，內外調和，使氣順達，四逆散解郁疏肝兼以理脾，使得肝舒而脾健，郁火散而痰濕行。再加黃連、黃芩、牡丹皮、蒲公英、連翹、金銀花、紫花地丁等清熱解毒取五味消毒飲之意。加玄參消散腫毒，浙貝母能增強化痰之效，《神農本草經百種錄》提及當歸“主諸惡瘡瘍，金瘡，榮血火郁及受傷之病”，所以當歸能消瘡瘍，對于痤瘡有一定的治療作用；加大棗健中焦，助運化，從而取得療效。2診痤瘡得以控制，加強清熱消痰之力加以半夏、梔子。3診，痤瘡幾近痊愈，故續服鞏固療效。

4.2 病案2 患者女性，12歲，2018年11月28日初診，面部痤瘡3年。面部多發痤瘡，顴部較多，粟粒樣小丘疹，無膿尖，無瘙癢。出生時早產20 d，體質量1 800 g。入眠難而多夢，大便質干，2～3 d 1行。小便不黃。納可，喜甜食，如奶糖等。汗出不多。舌淡紅苔根厚膩，脈沉。西醫診斷：閉合型粉刺。中醫診斷：痤瘡。中醫辨證：陰虛火旺，氣機不暢，治以滋腎陰，調氣機。處方：酒大黃6 g，蟬蛻6 g，僵蠶9 g，片姜黃10 g，山藥15 g，山茱萸9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，澤瀉 10 g，生地黃 15 g，玄參 20 g，麥冬 15 g，首烏藤 18 g，遠志 9 g，炒酸棗仁 15 g，百合 10 g，知母 6 g，連翹 12 g，浙貝母 10 g，7 劑，水煎服，每日1劑。2診：藥后面部痤瘡減少，大便每日1行，眠較前轉佳，納可，不再喜食奶糖，舌淡紅根白膩浮起，脈細滑。處方：前方去百合，遠志，炒棗仁，酒大黃減至3 g，連翹加至15g，續服14劑鞏固療效。

按語：本例患者證屬腎水不足，陰虛火旺，致使氣機上下失常。痤瘡由虛火所致，故而其表現為粟粒樣，無膿尖，亦無瘙癢的特點；腎水不足，不能上濟心火，故而出現眠而多夢。治療總體是以滋養腎陰，調暢氣機為主，處方以升降散合知柏地黃湯加減。連翹能治療一切癰瘍腫毒，苦寒之性弱于黃柏，故以連翹代黃柏，既不至于苦寒傷陽，又能清其虛熱；因患者有大便干燥，故而熟地黃改生地黃，并加玄參、麥冬為增液湯以滋陰潤燥通便；首烏藤、百合、遠志、炒酸棗仁安心神，滋腎陰，助睡眠；因其舌苔厚膩，內有輕微痰濕，故加浙貝母以增化痰清熱之效。2診眠佳，故減去百合、遠志、炒酸棗仁；大便通暢，故減少酒大黃用量；加大連翹用量以增強療效。