注意缺陷多動障礙的研究進展

于 情 石 萍 黃明欣 李 宇

天津市兒童醫院(天津大學兒童醫院)心理科 300134

注意缺陷多動障礙(ADHD)是指一種兒童期常見的發育障礙，主要包括兩個核心癥狀：注意力不足、和/或活動過多、沖動[1]。這些核心癥狀的出現程度與患者年齡、發育水平和智力不符。診斷時需要了解其在家庭、學校或工作中的心理—社會能力受損程度。本文旨在闡述ADHD的循證醫學發展、治療方案以及病因學研究進展與現狀。

1 流行病學[2]

ADHD在全球的發病率約為5.3%，是兒童和青少年最常見的神經發育性障礙之一。根據DSM-Ⅳ標準，大約2.5%的成人患有ADHD。有報道稱，ADHD與較低的社會經濟地位有關。盡管近幾十年來，世界各地的診斷率顯著上升，但過去30年來，世界范圍內的患病率并沒有變化。由此可見，診斷率的上升并非由于患病人數的增加，而是由于診斷率的提高所致。

2 發展性精神病理學

患者癥狀的表現程度因生活的不同領域和需求而異。在某些場合如需要更多注意力、靜坐和控制沖動時往往最先出現癥狀。然而，在4歲之前明顯的多動很難與正常行為的變體區分。因此，在有限的觀察下缺乏某些癥狀并不能排除診斷。在小學年齡段的兒童中，注意力不集中尤為明顯。從青春期開始，多動情況通常會減輕，而注意力不集中和沖動等問題則會持續存在。在成年期，核心癥狀可能伴隨著更明顯的情緒失調癥狀，包括挫折耐力降低、易怒和明顯的情緒波動[3]。一般來說，只有5%～15%的患者在成年后仍然完全符合ADHD的診斷標準[4]。共病性障礙可能比ADHD更為突出，并在臨床上占主導地位。家族史、不良的心理社會狀況、嚴重的核心癥狀和共病精神疾病是障礙持續存在的危險因素，并且與心理社會功能損害和生活質量降低有關[5]。ADHD的患者獲得大學學位的概率是同齡人的1/4，與父母、兄弟姐妹、同齡人和伴侶常充滿沖突，并且發生違法行為的風險增加了2～3倍；從學齡前到13歲，自殺的風險幾乎是同齡人的6倍，并且ADHD的嚴重程度與自殺頻率相關[5]。盡管根據ADHD的定義，其表現首先出現在兒童期，但縱向隊列研究表明，癥狀也可以在成人期開始[6-7]。其原因可能是保護性因素阻止了疾病的早期臨床表現，只有當個體受到成年期更大影響時，癥狀才會顯現出來。

3 共病的發展

大約75%的ADHD患者有一種額外的精神障礙，而60%的患者有多種共病精神障礙，嚴重影響預后，需要采取特殊的治療措施[8]。局限性發育障礙(運動功能、語言、學習)、焦慮、抽搐在兒童發育早期即可出現。相比之下，抑郁障礙往往出現較晚。從青春期開始，這類障礙通常與藥物濫用以及人格障礙的發展有關。大約1/4接受治療的兒童也有情感障礙，而超過一半的成人患者則共患有抑郁癥[9]。因此，年齡依賴性共病障礙的發展往往以特定的順序發生，例如，從對立違抗性障礙到品行障礙，再到自殺率增加的抑郁癥，而共病障礙構成了精神障礙進一步發展的特定風險因素。

4 病理生理學

4.1 遺傳學 ADHD傾向于家族遺傳，雙生子研究揭示了其高度的遺傳性：70%～80%的表型變異歸因于遺傳因素，有時與環境因素相互作用(特定環境因素導致的基因表達的表觀遺傳變化)[10]。候選基因研究的薈萃分析表明，編碼兒茶酚胺能和5-羥色胺能神經遞質系統的受體和轉運體的基因在疾病的病因中起作用，全基因組關聯研究揭示了許多其他潛在的風險變體[11]。罕見的風險等位基因和拷貝數變異也會增加風險，它們可能對個體或單個家族內產生相對強烈的影響，但只占整個群體中的一小部分變異；煙堿能和谷氨酸能系統以及調節神經發育和突觸形成的基因也在ADHD的發生中占有一席之地[12]。此外，還有許多已知與ADHD癥狀相關的遺傳綜合征，包括脆性X綜合征、22q11微缺失綜合征、結節性硬化癥、威廉姆斯—貝倫綜合征等[12]。

4.2 環境風險因素 流行病學研究表明ADHD與各種環境因素之間存在關聯，主要包括產前和圍生期風險因素(懷孕期間吸煙或飲酒、低體重兒、早產)、環境毒素(有機磷、多氯聯苯、鉛)、不良的心理社會條件、飲食因素[13]。但大多數這些環境風險因素的作用尚未得到證實：因為變量在人群中不是隨機分布的，觀察到的關聯可能是由于因素混雜和選擇效應。此外，對于一些變量其因果關系可能是相反的，因為ADHD本身可能導致暴露于某些環境因素。

4.3 神經心理學 群體比較中，在執行功能(抑制控制、工作記憶、計劃能力)和非執行功能方面存在各種神經心理問題，只有大約一半的ADHD患者有明顯的神經心理障礙[2]。目前，尚不清楚相關的異常具有因果關系，或者更確切地說，應視為發病機制的附帶現象。

4.4 腦結構和功能異常[14]主要表現為全腦體積減小3%～5%，灰質先受影響；與ADHD癥狀嚴重程度相關更明顯的是額葉、基底節和小腦的容積改變。皮質成熟延遲，尤以前額區為主。ADHD癥狀持續到成年期與這些神經解剖異常的存在相關，功能成像顯示前額葉皮質區、前扣帶回以及相關的頂葉、紋狀體和小腦結構出現低活性激活模式。

ADHD的病理生理機制尚不清楚，根據現有的研究結果，ADHD在大多數情況下被認為是多因素導致的。遺傳因素和早期環境風險因素以復雜的方式相互作用，影響大腦的結構和功能發育，并解釋了高度的病因異質性。已經確定的危險因素并不是ADHD的特異性因素，它們也會增加患其他精神疾病的風險，同時也會加重沒有ADHD的健康人的亞臨床多動癥癥狀的程度。總體來說，ADHD的多因素病因與大腦結構異常和功能性神經心理紊亂的異質性總體特征相對應。

5 診斷評估

像所有其他神經精神疾病一樣，ADHD是在臨床基礎上診斷出來的。尚未發現具有足夠敏感性和特異性的生物標志物。診斷評估綜合了詳細的發育史和家族史、心理診斷評估和包括鑒別診斷評估在內的物理診斷評估的信息。如果患者是兒童或青少年，目前的臨床癥狀及其在生活的多個方面的嚴重程度主要是通過父母和/或其他成年人提供的信息來評估的。應考慮在不同生活領域與患者打交道的多個觀察者提供的信息。在成人期，盡管來自家庭成員或第三方的信息(例如學校成績單)可能會有所幫助，但診斷評估主要基于與患者交談。常用的輔助診斷方式包括結構化或半結構化的訪談和檢查表，以幫助臨床判斷，以及特定疾病的問卷調查。

調查問卷和檢查表可以從生活的多個領域收集系統和標準化的數據，但可能產生誤導性的結果。如果對患者的評估仍然存在差異，可以通過電話或進一步的面對面交流獲取更多信息來避免差異。填寫問卷的人通常不愿意寫下給孩子帶來負面影響的答案，或者他們可能有其他理由給出修改后的答案。

診斷評估還可以輔以心理測試，當必須回答某些特定的鑒別診斷問題時，心理測試是必要的。盡管ADHD有明顯的核心癥狀，但大約一半的多動癥患者的神經認知測試結果正常。必須排除智力減低的可能性，有效的智力評估(如WISC)是綜合診斷評估的必要組成部分。實驗室檢查和輔助檢查有助于檢出潛在的軀體疾病(如甲狀腺疾病、視力和聽力障礙、器質性睡眠障礙、藥物引起的疾病)或鑒別診斷(如失神性癲癇)。必須非常仔細地區分ADHD的核心癥狀和表現為品行障礙的孤僻和攻擊性癥狀。隨著時間的推移，進一步的觀察可以闡明觀察到的注意力不集中和高度易怒是否主要或完全是由于抑郁情緒障礙所致。其他較少見的鑒別診斷包括依戀障礙、精神分裂癥。在沒有完整發展史的情況下，若進行問卷調查或行為觀察，必須排除鑒別診斷，但需要注意的是ADHD的診斷也不能僅僅基于心理測試而做出診斷或排除。

6 治療

ADHD一般在門診治療，如果門診治療因依從性差或需進一步鑒別診斷等情況可能需要進行部分或全程住院治療，國外的治療指南現在建議多模式治療。所有治療干預的基礎是心理教育，以適齡的方式向父母以及兒童或青少年患者傳授有關障礙和潛在治療方法的信息。認知行為療法技術也被用于個人和群體環境：在兒童和青春期：進行家長培訓、幼兒園和學校的干預[15]；成人期：有專門的心理治療手冊。

研究顯示ADHD的核心癥狀在治療結束后仍存在，然而到目前為止，在盲性評估中還沒有得到論證[16]。在飲食方面，補充不飽和脂肪酸對ADHD核心癥狀的改善有一定的影響，但僅表現在具有一定的統計學意義，而臨床上并沒有相關性[17]。神經反饋作為多模式整體治療計劃的一部分，其效用仍有待進一步考證[18]。鄭繼青等人[19]初步證實前庭康復的方法可以有效改善ADHD的癥狀，為ADHD的非藥物性治療提供了新的思路。

精神活性藥物治療的有效性已在許多文獻中加以論述，由于倫理原因，不能進行藥物治療ADHD長期療效的隨機試驗。對大腦發育的縱向研究揭示了用藥治療后大腦發育的結構正常化，并且降低了違法行為、藥物濫用、自殺行為和事故發生的風險，同時生活質量得到提升[20]。一般而言，藥物治療可有效改善核心癥狀、相關精神障礙和相關功能損害。對于學齡前兒童和只有輕微癥狀的學齡兒童，行為療法比藥物療法更可取。但對于引起明顯功能損害的ADHD癥狀，從學齡期就需要進行藥物初步治療。中成藥的成效已在多篇文獻中得到證實[21]，近期徐妍等人[22]的研究指出，平動湯能夠有效改善患兒病情，再次從中醫的角度驗證了其治療效果。另一方面，姚奇鵬等人[23]應用中西醫結合理論將天王補心丹聯合鹽酸哌甲酯用于ADHD的治療，能夠達到理想的療效，有效緩解癥狀。此外，對于患有ADHD的成年人來說，藥物是治療的一線方式。必須定期對患者進行隨訪，以檢查藥物治療可能產生的副作用；應定期監測患者的血壓、心率、身高和體重[24]。對于相關精神障礙的治療，在行為療法、家庭系統療法或深度心理學的基礎上進行進一步的心理干預可能會有所幫助。藥物也可用于治療某些共病的精神問題，如抑郁癥、抽動障礙和強迫癥。

7 小結

ADHD作為一種神經發育障礙性疾病，近幾十年來在普通人群中的發病率并沒有明顯升高。由于ADHD會導致生活多個方面出現功能損害，通常與共病精神障礙的發展有關，并可能對患者產生伴隨終生的不良后果，因此，ADHD需要早期、適齡的治療，包括心理教育、行為治療和精神活性藥物治療。