關于構建中醫學辨證察機綜合思辨體系的思考

劉玉良，李如輝，陶林

(浙江中醫藥大學基礎醫學院，浙江 杭州 310053)

辨證論治、謹守病機是中醫臨床的精髓和核心，是臨床取得佳效的關鍵所在。然而，觀各版中醫教材和相關文獻，對于辨證方法、辨證程序、證候分析、病機要素及各種影響因素的論述比較繁雜。使人難以全面詳盡而又重點突出地掌握要領，亟待對此進行全面清晰地分析、整理與歸納，以使其既全面詳盡而又層次井然，并且重點突出。在臨床應用時綱舉目張、條理清晰而要點賅備，有利于提高辨證察機的水平和臨床療效。辨證的實質是探察病機，即辨證是察機的手段和過程，察機是辨證的目的和歸宿。故將辨證察機并稱，能夠比較全面地反映臨證思辨的精準含義與完整過程。筆者力求對此問題作一深入分析，以對辨證察機思辨體系作一全面性的整理總結。

1 縱向思辨

辨證察機首先以病證發生、發展與轉歸的時間先后順序予以動態思辨，筆者稱其為縱向思辨?？梢詤⒖肌吨嗅t基礎理論》(以下簡稱《中基》)和《西醫診斷學》教材的思路。按《中基》描述的證候病機理論，當分為前驅辨證、病因辨證、發病辨證、病機辨證和病勢辨證五個步驟，所謂五步辨證法。

第一步：前驅辨證。在辨病因之前，應有一辨證前分析步驟，即對患者體質狀態、情志狀態、生活經歷、家庭狀況、社會環境以及舊病宿疾的基礎狀況進行辨析。這些因素也可稱為患病基質，其中多有與后述證候影響因素相重疊者。

第二步：病因辨證。通過四診結合《中基》對病因的歸納逐一辨析，如外因(外邪之分類)，內因(七情、飲食、勞倦)，病理產物(如痰飲、瘀血、結石、食積)，其它病因等。即先對病證之來源起因有一個準確認識，才能進一步理解其致病特點、臨床表現和發展趨勢。此中運用四診合參，但是尤其突出問診，可結合《西醫診斷學》中的主訴、現病史等內容。需高度重視患者本人對病證起因的自我感知與描述，這些自我描述信息最能真實地提示或反映病機的起因，然后再據其它診斷方法予以準確定因。

第三步：發病辨證。探析發病的機制、特點和過程?！吨谢分邪l病學說和病機層次理論非常具有指導價值，尤其是第一層次病機(即邪正盛衰、陰陽失調及氣血津液失調)最具提綱挈領的作用。此中邪正盛衰所著眼的兩大要點，即邪氣和正氣的盛衰勝復變化，不僅可以準確地分析邪氣的強弱、侵犯的部位和對正氣的損害程度，而且同時能夠判斷正氣的充足與耗損，包括何種正氣(如陰、陽、氣、血、津液等)和何部位的正氣(如臟腑、經絡等)盈虛情況。同時綜合分析邪正雙方力量的斗爭狀況，詳細了解其即時的動態變化。

第四步：病機核心辨證。這是對病機本身的分析，即邪正交爭之后的結果狀態。此步分析便是本文后面所論述的橫向思辨的核心內容。

第五步：病勢辨證。這是對病機演變、發展、轉歸與預后的隨時動態思辨，當然包括服藥后每次的辨證調理，也是后述橫向思辨的內容之一。

以上五步便是基于時間順序的縱向辨證內容。

2 橫向思辨

與縱向時間思辨相呼應與補充，對病證還要進行橫向同位辨析。當然，在上述五步之中，均有橫向思辨，但是最主要的內容則反映在第四步對病機本身的思辨之上，因為這一步是辨證察機的主體。筆者認為橫向病機分析當從因、位、性、量、比、勢六個方面展開。

“因”即病因。當然，此處病因在縱向辨證的第二步已有論述。但此處還要再重申一下，要時刻以病因為最根本的源頭來分析和認識，因為后述幾個方面均是在病因的作用下產生的。對于復合病因還要分清主要和次要病因，抓住疾病變化的前因后果，準確辨析出因果聯系的復雜性、多樣性和辯證性。

“位”即對病證的定位辨證。中醫學的辨證多包含定位的含義在內，如臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證和六經辨證等，又如八綱辨證中的表里二綱，也屬于定位辨證，可以直接指導用藥[1]。中醫學的病位觀，反映了結構定位和功能定位相結合的特點。結構定位亦不全以解剖結構為依據，而是通過一些特定的模式和層次設計來體現，臨證當綜合客觀思辨。

“性”即對病證的定性辨證。病證性質主要有寒熱、虛實等情況，這也是辨證中較為重要的內容，直接決定了用藥的性質與方向。臨證中單一性質的病性較少見，大多數情況下為兩種或兩種以上的復合病性存在，須全面辨析其主次，當然細分亦有與病位、病因的結合判定。

“量”即對病證輕重程度的定量辨證。這一方面在近年來越來越受到重視，即在病證判析準確的基礎上更加精確，對寒熱、虛實等病性的輕重程度盡可能地量化判析，從而使用藥更加絲絲入扣。

“比”是定量辨證的進一步細化。對于復合病性中(如寒熱夾雜或虛實錯雜等)各病性之間比重的判別，如寒多熱少、虛多實少等，應進一步細化。同樣是虛多實少，7比3和6比4亦有所不同，當細辨其中之差別。以使用藥更為精確，療效更為理想。

“勢”即病證的發展趨勢。包括病位、病性及輕重的轉歸等。從整體上全面把握患者的病機，理解和體會患者的痛苦，不僅知其然，而且知其所以然，不僅知當前病機的形成過程,而且能預知病機進一步演變的趨勢。當然，這一方面也屬于上述縱向辨證的第五步。但是在橫向辨證時也要注意分析，如此則縱橫交融，使辨證思辨更為豐滿圓融，結論更為客觀完善，體現辨證的動態原則和整體優勢。

3 縱橫結合思辨

臨床的辨證察機過程，需縱橫交融，綜合辨析，在這兩個思辨方向之外，應當還要考慮影響病證發生、發展的各種因素。這些因素既會按照縱向發展的時間順序來影響病證，也會體現在縱向程序中的每個橫向面上。所以當從縱橫交融多個角度予以探析。筆者將其概括為天、地、人、病四個方面。

3.1 天

天人相應是中醫學的重要理念。天包括晝夜、四時、節令等時間因素，可稱為天時。此中還應結合五運六氣乃至《易經》理論予以深入分析，這也是中醫學因時制宜的主要依據和體現。如根據時令氣候來認識病機，春季為升發之季，肝木主氣，素體陰虛者，肝陽易萌動亢盛，治療當須平肝疏肝；冬令寒邪易侵，陽虛者容易發病，治療當溫陽散寒。

3.2 地

指病人所處的地域環境、地勢高下、氣候差別和水土特質等空間因素。如根據所處環境來認識病機，北方冬季若因取暖設施不備而患關節痛者，多為寒邪所致；室內供暖充足，則可形成燥熱；夏季長期處于空調環境下可形成寒濕等。這是中醫學因地制宜的主要依據，與上述天時合稱為時空整體辨證。任何疾病必然是在一定的時間和空間內發生，確定時空是認識病機的前提，也是宇宙萬物相互聯系的紐帶。

3.3 人

人的因素更為復雜，包括年齡、體質、社會環境、家庭環境、生活經歷、性格、情志以及宿疾等因素。辨證時須結合人體體質學、心理學、系統科學等學科的最新研究成果,考慮體質、年齡、性別、環境、心理和社會等諸多方面的因素綜合判析，這是中醫學因人制宜的具體體現。體質是構成證候的基礎因素，了解患者平素的體質，對于病機的判定具有非常重要的價值。如同樣感受風邪,素體陽虛者可表現為風寒之證，而素體陰虛者可表現為風燥之證。又如根據生活起居、飲食習慣來判定病機，喜歡熬夜的人多見舌質暗淡，易形成脾胃氣虛，陰虛血瘀的病機特點；喜歡飲冷者，舌苔多白膩，易形成寒濕內蘊的病機特點；嗜食肥甘者，舌苔多厚膩，形體肥胖，易形成濕盛氣虛的病機特點。另外，也可根據情志來判定病機，多愁善感者，多有心脾兩虛，肝氣郁結的病機特點；郁悶不歡者，多有肝郁氣滯挾濕的病機特點；易于發怒者，多有肝陽過亢，或者肝旺脾虛等病機特點。此外，還要考慮社會環境、人際關系等因素。

3.4 病

在對病的特殊性有一個整體把握的前提下，才能更準確地認識該病每一階段的病機特點。這既要有中醫的辨證思維，又要參考現代醫學關于此病的各種檢查結果，如病理、影像和理化檢查等。如果能明確該病的中西醫診斷,予以中西醫理論的融通思辨，則可從病的角度對患者的整體狀態有一個大致的把握,明確患者當前所處的病理階段，對其預后就會心中有數，有利于對該病病機的進一步辨析。

上述縱橫思辨包括的影響因素，均需要基本的診斷方法和辨證依據來完成思辨，這就需要望、聞、問、切四診信息的收集。望：包括神、色、形、態等方面；聞：包括聲音、氣味等方面，此外，從角、徵、宮、商、羽五音的角度聽聞病人的聲音，亦是聞診的重要內容；問：問的內容非常豐富,包括疾病的發生、發展和治療的經過，當前的癥狀以及飲食、二便、起居等情況，可結合十問歌問診，也可以按照從頭至足的思路問診；切：包括診脈和觸按肌膚、胸腹部等?？傊?，需結合四診所收集的癥狀、體征等信息進行綜合思辨。

4 復雜病機的動態整體性思辨

上述多方面、多角度的論述，無非是想盡可能全面地展現辨證察機的復雜性，若對其進一步歸納，還應從縱橫、主次、先后、因果、標本、宏微幾個方面進行總結，方更為清晰全面。

縱橫即如上所述的兩個思辨方向相互結合辨析。主次即首先要對病機進行排序，列出第一病機、第二病機以及潛在病機，明確病機之間的相互聯系，找出當前的主導病機，以及各層級病機之間的關系。

先后、因果、標本多相互融合而又有所重疊，難以截然劃分，可以作為一個整體進行綜合思辨。先后順序方面，先者多為因、為本，后者多為果、為標。認真分析因果轉化，一種原因可以產生多種結果；一種結果又可由多種原因產生。原因亦可以成為結果，結果亦可成為原因，這種繼發性病因，既可加重原來的病因，形成惡性循環，又可引起新的病理結果，可謂復雜萬變，但醫者當胸中有數，在心中勾勒出病機的動態變化圖，從而更加及時精細地全面思辨。所以辨證論治極為重視因果聯系的多樣性和變化性。不僅需從外因的角度去探求現象變化的原因，更加需要從臟腑功能盛衰和基本物質盈虛通滯的角度，去探求臨床癥狀發生、發展的綜合機理。標本轉化反映了疾病內在矛盾的動態變化，分析疑難病證因果轉化的標本特征，必須以動態的觀點分析病機演進中的動態過程，探詢病機變化中的關鍵環節，并厘清主要病機與其它環節的依存關系。

宏微即宏觀與微觀的結合，宏觀是指中醫學四診所采集的臨床癥狀和體征；微觀狀態是指采用現代科技手段所獲取的臨床指標。中醫學宏觀與微觀的有機結合是中醫學走向成熟和完美的重要標志。人體是一個復雜的共生系統，處于內外環境有機融合的大系統中，小至人體的微生態環境，大至自然、社會、宇宙的宏觀環境，均在不斷地運動、變化。中醫辨證論治具有強化宏觀與微觀、大系統與子系統的聯系，把握病機動態變化的理性優勢。

5 結合現代科學方法進行辨證察機

證候與病機是非常復雜多維的綜合概念，結合現代科學，運用復雜巨系統等方法對此進行探索是極有前景的研究。

王永炎院士認為證候是具有“內實外虛，動態時空，多維界面”特征的非線性復雜巨系統[2]。開放的復雜巨系統和綜合集成法是系統科學和復雜性科學發展的產物,是采用整體論和還原論相結合的系統論方法所獲得的研究成果。所以運用復雜巨系統的分析方法來研究中醫證候是符合中醫理論的，并且可以提升研究結果的科學性和認知度,可為中醫證候規范化研究開辟新的途徑。

復雜巨系統可以把病-證-癥這個復雜系統條分縷析，并明確相互間的遞階、因果關系。復雜巨系統是由許多子系統組成的大規模系統,它往往表現為層級結構。系統的各個組成部分是組成它們的下一級組分的系統,而同時又是它們上一級組分的組成部分,這是復雜系統中層級結構的主要特征。在層級系統中,子系統之間、子系統內部各要素之間的作用是屬于不同層級的相互作用。子系統之間的相互作用要遠遠小于子系統內部要素之間的相互作用,它們往往有數量級的差別[3]。

中醫證候研究中遇到的病轄諸證、證轄諸癥的確定性與不確定性的關系等,還需要進一步的探究。證的研究屬于多變量、非線性的復雜系統,需要多學科的協作來進行探索。病、證、癥的層次邏輯關系，病、證與所屬癥狀的吻合問題，證所含癥狀的輕重程度量化等問題，均需要運用復雜巨系統方法將其條分縷析，并明確相互間的遞階、因果關系[4]。

總之，中醫證候病機是一個極其復合多維和動態立體的重要概念。當盡一切努力和用各種方法予以客觀全面地辨析，從而取得理想的臨床療效。而中醫學文獻中對此問題亦有相當豐富的研究成果，當對此進行融匯通辨，結合個人理解，加以總結提高，結合現代醫學予以思辨，并運用現代復雜巨系統的相關理論予以深入探究，最終為中醫學辨證察機理論的研究，作出應有的貢獻。