張簡齋婦科病證辨治特點探析

趙國臣,曾安平,郭小娟,王鋼,鄒燕勤,

(1.南京中醫藥大學附屬南京博大腎科醫院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

金陵醫派創始人之一張簡齋先生留下的臨床醫案，既蘊集了他豐富的臨床用藥經驗，又反映了他基本的學術思想。國醫大師鄒燕勤教授編撰的《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫案》(以下簡稱《醫案》，中國書店2017年版)中，共有婦科病證90例，其中月經病56例，產后病17例，妊娠病15例，婦科雜病2例?，F對此90例婦科病案進行總結分析，歸納其婦科病證辨治特點。

1 調氣血，辨虛實，消補兼施

氣血是婦女月經、胎孕、哺乳之物質基礎，婦人一生經、孕、胎、產無不消耗陰血，故而婦人以血為本。婦人血虛，沖任不足，可導致經、孕、胎、產、乳等諸多相關疾病。然血為氣之母，氣為血之帥，因此在婦科疾病中常有因氣病而致血病者，或有因血病而致氣病者，以致氣血并病，故簡齋先生以調氣血作為治療婦科疾病的一大準則。脾胃為氣血生化之源，故調氣血，實為調脾胃。對于氣虛血弱之證，簡齋先生常用益氣攝血、建中益氣等治法，認為“溫和助氣，以資生化，徒云補血無益”。另外，簡齋先生還十分重視肝之疏泄對氣血生化的影響。肝氣舒暢則助脾健運，血脈流通，經血按期來潮，反之則可引起多種婦科病變，因此在臨證中常健脾益氣與疏肝理氣配合應用。

簡齋先生在治療心脾兩虛閉經案中直言“女子經閉三閱月……書云：二陽之病發心脾，則女子不月，當再從中主治”“今遵此旨，用調和心脾之劑，不可妄加攻伐”，以益經湯合歸脾湯加減，疏肝調氣解郁與健脾養血相結合，剛柔相濟。治妊娠惡阻之申右案，患者“中虛肝旺”，簡齋先生治擬“建中抑木，不傷下氣”，以大建中湯合左金丸加減，溫補中焦脾胃之氣，舒肝和胃以降逆止嘔；寧右案，“妊娠惡阻……治以和化”，以谷神湯合左金丸加減，清肝和胃，降逆止嘔；沈右案，“似系妊娠惡阻，兼因胃中濕濁過多使然”，以戊己丸合溫膽湯加減，疏肝理脾，清熱和胃，降逆止嘔；產后乳痛之俞右案，簡齋先生以四逆散加減；產后積聚之戴右案，簡齋先生“治以和化”，以柴胡疏肝散合健固湯加減。因此，簡齋先生調氣血常以健脾助運而生血，疏和氣機而助氣。

簡齋先生調氣血除了健脾胃中焦，疏肝理氣外，常以虛實為綱，遵從“虛則補之，實則瀉之”之古訓，消補兼施而兼顧虛實，在其組方中?？梢姷交钛庥糁ㄅc補氣養血益腎之補法相配伍，同時以疏和之法輔助，三法復方組合。

簡齋先生治月經延期有虛實之分，謝女案因“寒邪束痹，蒸化力弱，經乃過時”，辨為虛證，治當“溫經化氣”，以膠艾四物湯加二陳湯溫經補血，理氣助運；而葉右案“系寒邪，擬痹在下”，辨為實證，治以“苦辛宣化”，而“不傷下氣”，以柴胡疏肝散合二陳湯加減，疏肝理氣配合養血柔肝，補肝體而助肝用，氣血兼顧。

治月經量少，江右案因“六脈濡小，氣貧血弱”，辨為虛證，治以“建中益氣”，以當歸補血湯合小建中湯加減，益氣生血而無活血通經之品；童右案則因“血虛寒凝”，辨為實證，“治以溫通和營”，故以膠艾湯合柴胡疏肝散，溫補沖任陰血，疏通肝經氣滯，且治療后“經行已三日”，又因“風濕在營”而見“色黑量少，腰酸腹脹，頭眩”，“治再疏化和營調經”，以逍遙散合越鞠丸加減，和營調經,養血運脾,調暢氣機。

治閉經亦有虛實之分，如王右案是因“六脈沉弦而小，里氣不宣可知”“服疏和之劑尚平”“唯病久根深，不易速效。擬丸劑緩圖”，虛實夾雜而以實為主，故以柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減，理氣解郁，養血活血，方中雖有活血祛瘀之品，但用藥平和而不峻猛，并在理氣活血藥中配伍養陰補血之品，實為消補兼施，虛實兼顧；而胡女案“系氣貧血弱，蒸化不及，與實證閉經迥異，當以益氣生血為法”，以里虛為主，故以歸芪建中湯益氣生血，調中助運，配以二陳湯健脾和胃，理氣助運，輔以巴戟天、桑寄生溫補沖任，以使血海充盈。

在治療妊娠腹痛時，簡齋先生仍以虛實為綱，如“氣血不和”之吳右案，“當歸芍藥散主治”，以當歸芍藥散合逍遙散加減，疏肝養血，理氣止痛，方中當歸、川芎合用，取其活血調肝之效，正如《素問·六元正紀大論》所言：“有故無殞，亦無殞也”[1]594；而氣血不足之許右案，“腹痛下墜，頭昏脈沉小”，是為氣血不足之證，治以膠艾四物湯加黃芪、桑寄生，補氣養血，益腎安胎。

以氣血為本、虛實為綱是簡齋先生辨治婦科疾病一大特色。

2 益肝腎，固沖任，調補奇經

奇經八脈中沖、任、督三脈同起于胞中，一源而三歧，沖為血海，任主胞胎，督主生殖，三者共受帶脈約束，諸脈各司其職，則經調體健，若四者有損，則血海不能按時滿盈，易產生經、帶、胎、產等相關疾病。葉天士認為“奇經八脈隸屬肝腎”[2]274，提出“論婦科，須究奇經”[2]268的理論，并根據《素問·陰陽應象大論篇》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”[1]52的理論，多用血肉有情之品滋補肝腎、調補奇經。對于虛損性婦科疾病，簡齋先生私淑葉天士，采用溫潤通補或清潤固攝之法調補奇經，處方用藥多用補益肝腎及血肉有情之品。

簡齋醫案中多處提及沖任奇經，以示病機，進而論及治法方藥，如治月經不調李右案，“病久沖任無權，氣枯血竭……用《內經》四烏賊骨一蘆茹法”；治閉經王右案，“八脈肝胃俱病，治以兼顧”；治崩漏吳右案，“氣陰大虛，奇經不固”；治崩漏彭右案，“奇經八脈不足，固攝無權……擬以葉氏溫調奇經法”?！度~天士醫案》曰：“滋填陰藥，必佐介屬重鎮”[2]32，故佐用血肉有情之品以填精，介類以固攝潛陽，重鎮下達，既使肝腎得以補益，又助所補之精秘而不泄。鱉甲滋陰，牡蠣潛陽，鹿角膠、龜板膠二藥均為血肉有情之品，補腎益髓以生陰陽精血。對于奇經陽虛，氣血失調者，常用辛甘溫潤之品如桑寄生、巴戟天等藥，并配以調補肝腎之劑或辛溫通劑，以達到血肉充養、通補奇經的目的；對于下焦陰虧、奇經不固之證，常用龜板、鱉甲、阿膠等填髓充液，并配以甘涼之品柔潤清補，固實奇經。處方常用四烏賊骨一藘茹丸、龜鹿二仙膠、鱉甲、牡蠣等藥調補沖任奇經，或輔以疏肝理氣，或輔以固澀填精，并且在治療有效時仍循前法鞏固療效。

3 安五臟，分寒熱，兼顧表里

婦科疾病，雖與經、孕、胎、產等相關，但亦兼夾外感內傷之寒熱，肝郁脾虛之脅痛，肝胃不和之嘔痞，肺燥津傷之咳嗽，肺失宣肅之咳喘浮腫，風、寒、濕三氣夾雜之痛證等內科疾患，多涉及肝、心、脾、肺、腎諸臟及胃、腸、膽諸腑。其有表里、寒熱之異，故治療當表里兼顧，溫寒清熱。

趙右案中，治經行感冒，“下虛血弱……近因新感，榮衛不和”，當“治先和化”；治經行頭痛，“風在營絡，經事數行，行先偏右頭痛，連及脅腹……服疏和之劑尚應，治守原法”。而對于虛證夾有表證者，遵從標本緩急、先表后里或表里同治的原則，常采用桂枝湯調和營衛，九味羌活湯疏風和絡，四物湯養陰補血，表里兼治。如治陳右案之咳嗽，“產前肺氣已弱，產后營血亦虛，稍感即咳”，雖然稍感即咳，似有表證，但氣血俱虛，正氣不足，無以抗邪，故應以扶正為主，兼以袪邪，方用黃芪建中湯合蘇子降氣湯加減以補肺健脾，降逆止咳。

殷女案治“寒濕凝痹”之閉經，“前受疏和之方四帖，天癸已見，諸病較減……腹仍瞋脹，面黃，大便常難……治仍溫化，因勢利導”，因寒濕導致氣血凝滯，搏于沖任，胞脈不暢，血行遲滯，脾虛失健則腹脹面黃，方用溫經湯溫經散寒，柴胡疏肝散疏肝健脾，枳術丸消補兼施；另唐女案治經漏，“脘次常悶，乳房見腫……治當溫和化氣”，因經漏兼肝氣郁結，橫逆犯胃則“脘次常悶”，氣滯則痰郁，沖脈失調，乳房見腫，肝氣郁結，則經事漏下，方用清肝解郁湯加減以清肝解郁，活血散結，是為調經與消腫并治。脾虛則寒，肝郁則熱，故在治療中針對臟腑病機而治則方藥各不相同，臨證當需辨別。

尹右案治肺失宣肅之子腫，“孕已八閱月，足腫個月未消，由下而上，復加郁勃，氣從上逆，悶嗆氣喘，不能平臥，痰不易出，苔白黏，溺短少，既防見湊，且慮傷胎”，方選旋覆花散以宣降肺氣，利水平喘，先治其標，后治其本。文中所說“既防見湊，且慮傷胎”，即《黃帝內經》中所言“邪之所湊，其氣必虛”之義，既要防止因妊娠而下焦氣血不足，導致水濕之邪內犯下傳，又要注意用藥必須謹慎，中病即止，以防傷胎?？梢姾嘄S先生遣方用藥之深思熟慮，體現出辨病與辨證相結合，臟腑與八綱辨證相結合的辨治特色。

4 總結

綜上所述，簡齋先生辨治婦科病證特點可概括為：調氣血，辨虛實，消補兼施；益肝腎，固沖任，調補奇經；安五臟，分寒熱，兼顧表里。簡齋先生特別重視氣血辨證，兼顧寒熱、表里、虛實、臟腑等方面，治療擅長調補奇經，剛柔相濟，以輕去實，非常值得后學者師法。