經支氣管動脈介入治療在呼吸疾病中的應用

王國安，吳宏成

作者單位： 315040 寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

支氣管動脈是許多肺部疾病介入治療的靶向血管，它參與肺部疾病發生、發展變化的全過程，并發生相應的形態和功能等變化。自1974 年Remy 等首次進行了支氣管動脈栓塞（BAE）治療大咯血的介入手術并獲得成功，之后各國相繼開展了這方面的應用并取得了顯著成效。隨著呼吸疾病譜的變化，肺癌越來越成為一種對人類健康與生命安全威脅較大的疾病，近年來，介入療法已逐漸應用于晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的臨床治療中，其中BAE及支氣管動脈灌注化療（BAI）成為介入治療晚期NSCLC 的重要手段。

1 支氣管動脈的解剖

支氣管動脈的起源、分支數目及走行變異很大，它是支氣管和肺組織的營養血管，支氣管動脈系統來自體循環，從主動脈或其分支發出，經肺門入肺，其分支沿支氣管分布到肺內，也可沿淋巴管、食管、氣管分布，并與肺動脈末梢毛細血管吻合。

支氣管動脈可以起始于主動脈弓至胸主動脈，其中約64%開口位置多集中于T5～6胸椎水平，起源于主動脈T5～6水平以外或其他的體循環動脈，則視為異位起源。約20%異位起源于鎖骨下動脈、無名動脈、胸廓內動脈、腹主動脈、甲狀頸干動脈及冠狀動脈等。右支氣管動脈起源變異較多，可源自肋間后動脈、胸主動脈、鎖骨下動脈或胸廓內動脈等，左支氣管動脈起點相對恒定，絕大多數起自胸主動脈的不同高度和主動脈弓，多單獨起源于胸主動脈。

2 支氣管動脈的CT 血管成像（CTA）表現

近來來，隨著多層螺旋CT的發展，為CTA 提供了更清晰細致的圖像，從而使支氣管動脈的CTA 研究也從二維圖像進一步發展為更直觀的三維圖像，這對于疾病的診斷和臨床治療有重大的指導意義。于紅等應用多層螺旋CT 三維重建技術研究支氣管動脈，將胸主動脈軸面按照身體矢狀線和冠狀線偏離45°四等分，劃分為前后左右四個象限，研究起源于胸主動脈的支氣管動脈起始點。結果顯示右支氣管動脈主要來自右肋間動脈（48.85%，213/436 支）和胸主動脈（47.48%，207/436 支），左支氣管動脈主要來自胸主動脈（97.84%，363/371 支），同時發現還有相當數量的支氣管動脈共干（97 支）。Morita 等根據左右支氣管動脈起源動脈，將支氣管動脈的起源方式分為4 類：I 型，支氣管動脈單獨起源于胸主動脈；II型，包括起源于胸主動脈的右肋間和右支氣管動脈共干、左肋間和左支氣管動脈共干；III 型，起源于兩側支氣管動脈共干；IV 型，支氣管動脈起源于鎖骨下動脈。研究發現，所有61 支起源于右肋間動脈的右支氣管動脈，并沿食管右側走行，位于氣管-主支氣管的背側；而15 支起源于胸主動脈的右支氣管動脈則有3 種可能走行方式：（1）沿食管右側，位于氣管-主支氣管背側（3/15支）；（2）沿食管左側，位于主支氣管背側（5/15 支）；（3）沿食管左側，位于氣管-主支氣管腹側（7/15 支）。

3 支氣管動脈的異常造影表現

支氣管動脈的異常造影表現主要分為以下3 種類型：（1）主干型，支氣管動脈的主干明顯擴張迂曲，周圍分支稀少細小；（2）網狀型，支氣管動脈主干及分支均擴張增粗，可有雙支或多支支氣管動脈向同一病灶供血構成血管網；（3）多種動脈交通吻合型，肺外體循環參與病變區供血，并與肺內支氣管動脈溝通，包括鎖骨下動脈、內乳動脈及膈動脈等。

4 支氣管動脈造影及栓塞術治療大咯血

大咯血是一種危及生命安全的急危重癥，臨床上發生大咯血的原因多為肺結核和支氣管擴張，亦可見于肺癌及支氣管Dieulafoy 病等。大咯血易出現窒息甚至死亡，內科保守治療病死率高達50%以上，行急性期外科手術治療的病死率也在30%～40%，經BAE 是一種安全有效的微創介入技術，能達到快速止血的目的。

筆者曾報道BAE 介入治療205 例支氣管擴張伴大咯血，總有效率94.1%，治愈率82.4%，23 例患者術后出現胸痛和低熱，均自行緩解，未出現脊髓損傷及異位栓塞等嚴重并發癥。隨后又報道了2 例經血管內介入治療縱隔型支氣管動脈瘤，1 例行BAE，另1 例行BAE聯合降主動脈腔內覆膜支架隔絕術，均取得了較好的效果。葛韜等報道了21 例BAE 聯合肺切除術治療支氣管擴張大咯血患者，單純咯血為主要癥狀者12 例，咯血合并反復感染癥狀者9 例；15 例（71.4%）患者BAE 治療后復發咯血，其中3 例（20%）患者復發大咯血需緊急手術；術后并發癥發生率38.1%，1 例患者出現膿胸。術前合并反復感染癥狀者術后并發癥發生率顯著高于單純咯血患者（P=0.032），既往肺結核病史和支擴伴毀損肺不是術后并發癥發生的高危因素。20 例（95.2%）患者術后隨訪期間未復發咯血，僅1 例（4.8%）患者偶發輕度咯血癥狀。其認為BAE聯合肺切除術治療支氣管擴張大咯血安全可行，能夠改善患者的遠期療效，但術前合并反復感染癥狀者術后并發癥發生率較高。Sarioglu 報道89 例肺結核大咯血患者行支氣管動脈造影及栓塞術，發現肺結核組的支氣管肺分流明顯高于非結核病組（P=0.002）。其認為BAE是治療大咯血的有效方法，評估肺結核患者的支氣管肺分流對于減少肺結核災難性并發癥的發生至關重要。Vanstapel 等報道了3 例雙側肺移植受者（2 名女性，1 名男性）出現咯血，所有患者都有肺部感染，支氣管擴張和/或曲霉菌感染史，行BAE，經動脈造影證實了支氣管動脈及其他新生血管起源于甲狀頸干、胸廓內動脈、肋間動脈和肩胛下動脈。采用微球、聚乙烯醇微粒和/或膠粘物等栓塞劑可有效終止咯血。1 例患者在10 d 后因真菌感染死亡，其余2 例保持穩定狀態（栓塞后18 個月和26 個月隨訪）。Tayal 等報道50 例咯血患者，其中80%的患者患有中重度咯血，肺結核是最常見的病因。5 例患有嚴重的動靜脈分流，并以遞減的微球（直徑500 ～700m，然后是300 ～500m）栓塞血管床上，然后栓塞動脈，所有患者均取得技術成功，使用CT 血管造影進行術前評估可以增強有效管理，采用遞減粒徑方法有助于栓塞大型的動靜脈分流。

Lopinto 報道了首例58 歲結核后支氣管擴張伴咯血合并新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）陽性患者，經支氣管動脈造影栓塞后，無出血復發。尚祥等探討了非支氣管動脈性體動脈分支（NBSA）在咯血栓塞治療中的價值，結果顯示84 例患者中共發現責任血管236 支，其中NBSA 64 支（64/236，27%），且均參與咯血；來源于肋間動脈27 支，胸廓內動脈17 支，胸外側動脈3 支，膈動脈11 支，甲狀頸干2 支，食道動脈4 支；其中有5 例患者因漏栓非支氣管動脈性體動脈分支短期內復發。因此，認為NBSA 是重要的咯血相關動脈，漏栓NBSA 或栓塞不徹底是咯血短期復發的重要原因之一。Qian 等回顧性分析了73 例支氣管Dieulafoy病患者，發現大多數病例發生在亞洲（52.1%），其次是歐洲（31.5%）。胸部影像學檢查結果非特異性，支氣管鏡檢查的主要發現是結節性或突出性病變（60.9%）。19 例患者接受了支氣管鏡活檢，17 例出血，6 例死亡，通過支氣管超聲內鏡成功地顯示出4 例患者在黏膜突出下具有血管畸形，血管造影主要顯示曲折、擴張的支氣管動脈，動脈供應主要由支氣管動脈（48 例）和肺循環（4 例），病變主要在右側支氣管（53 例）。嘗試對38 例患者進行了選擇性BAE，20 例接受肺切除術，15 例進行緊急切除，所有介入及手術患者均幸存且無反復咯血。

5 BAE 及BAI 在肺癌中的應用

肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤，男性肺癌發病率及病死率排在所有惡性腫瘤的首位，而女性發病率為第2 位。對其在手術、放療及化療等傳統治療的基礎上發展了許多新的治療措施，局部微創介入治療、分子靶向治療及免疫治療等新技術已逐漸成熟并應用于臨床，現已成為治療肺癌不可或缺的方法。近年來，隨著微導管技術的發展，超選擇性BAE 化療在晚期肺癌中得到了應用。

國內金福軍等以80 例難治性中央型NSCLC患者為研究對象，分為對照組和觀察組，各40 例。對照組施行單純BAI，觀察組施行超選擇性BAE化療，比較兩組臨床療效及安全性。結果顯示，與對照組比較，觀察組輕中度咯血癥緩解率（40.0%vs78.9%）、客觀緩解率（42.5% vs 65.0%）、1 年生存率（55.0% vs 77.5%）、2年生存率（40.0%vs67.5%）更高（P＜0.05）。兩組并發癥發生率差異無統計學意義，認為超選擇性BAE灌注化療能夠明顯緩解患者的咯血癥狀，改善患者預后。袁鵬等回顧性分析了96 例老年肺癌患者，按不同治療方法分為兩組，對照組（支氣管動脈化療栓塞48 例）和觀察組（支氣管動脈化療栓塞+經皮穿刺瘤內注射無水乙醇48 例）。研究結果認為支氣管動脈化療栓塞聯合經皮穿刺瘤內注射無水乙醇治療老年肺癌的效果較好，可延長生存期，改善預后。李新鵬等探討了BAI 聯合放療治療局部晚期NSCLC 的臨床療效，認為其治療效果顯著，可有效降低腫瘤標志物水平，改善機體免疫功能，且安全性高，不良反應發生率低。Chen 等評估了CT 引導下125I 近距離放療聯合支氣管動脈化療栓塞對于同步化放療治療失敗的局部晚期III 期NSCLC 的有效性及安全性，認為其是一種安全有效的治療方法。王英等探討了BAI 聯合BAE 對NSCLC 患者炎性因子的影響，結果顯示BAI 與BAE 聯合治療NSCLC效果確切，有助于抑制患者機體內炎性因子的釋放，延緩疾病進展。

6 展望

BAE 可作為治療大咯血的首選治療方式，大咯血的病因不同，栓塞材料的選擇原則上應該有所差異，合理規范地選擇和運用栓塞材料，盡可能使患者受益。BAE 聯合BAI 是治療晚期NSCLC 的一種有效方法，在肺癌的全程管理中應該占有一席之地。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)