改良腸內營養護理預防危重癥患者誤吸及對康復效果的影響

曹燕

作者單位： 314000 浙江省嘉興，浙江省榮軍醫院

危重癥患者營養支持的重要途徑是腸內營養液輸注，不但能夠為患者提供營養，且對于改善腸黏膜屏障功能，促進腸蠕動及胃腸道激素分泌，加速門靜脈系統血液循環也具有一定效果[1]。在腸內營養支持過程中，由于患者精神狀態不佳或意識模糊，可能出現誤吸，進而引起惡心嘔吐及消化道感染等并發癥[2]。研究顯示，訓練有素的專科護理人員能夠有效降低腸內營養相關并發癥發生率[3]。本研究擬探討改良腸內營養護理預防危重癥患者誤吸及對康復效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年12 月至2019 年11 月浙江省榮軍醫院收治的危重癥患者96 例，納入標準：（1）在ICU病房接受重癥疾病治療者；（2）急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）≥15 分；（3）腸內營養≥3 d；（4）患者或家屬知情同意。排除標準：（1）血流動力學不穩定者；（2）消化道手術、消化道出血、慢性結腸炎或腸梗阻患者；（3）進入ICU時已經具有吸入性肺炎、糖尿病和在ICU 期間出現呼吸機相關肺炎者；（4）意識不清者。

采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各48 例。對照組男31 例，女17 例；年齡（55.1±10.2）歲；APACHEⅡ評分為（19.32±1.39）分；原發疾病為外科疾病手術后6 例，呼吸系統疾病14 例，神經系統疾病15 例，心血管系統疾病7 例，其他6 例。觀察組男25 例，女23 例；年齡（54.2±9.4）歲；APACHEⅡ評分為（18.94±1.28）分；原發疾病為外科疾病手術后4 例，呼吸系統疾病15 例，神經系統疾病12 例，心血管系統疾病9 例，其他8 例。兩組一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組予常規腸內營養護理措施：按照醫囑予腸內營養支持，每天喂養前檢查鼻胃管或空腸管位置及通暢情況，使用喂養泵持續泵注，溫度保持為38 ℃，口腔護理2 次/d，定時漱口，保持口腔清潔。

觀察組予改良腸內營養護理：（1）監測操作：使用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評估患者意識狀態，對于意識不清或評分＜9 分患者需保持呼吸道通暢，喂養前做好翻身、吸凈呼吸道分泌物的操作，在喂養后30 min 內不進行吸痰操作，避免長時間操作引起嘔吐；在喂養前及連續輸注時，隔4 h 要回抽胃內殘余量，當殘余量＞200 ml 或腸鳴音消失時停止喂養。（2）體位護理：鼻飼后抬高床頭30°～50°，盡量保持左側臥位，再次期間盡量避免翻身、叩背及吸痰等操作，若要進行此操作，需先將喂養暫停。（3）營養液輸注護理：輸注營養液速度應由慢到快，先以50 ml/h 的速度進行輸注，若耐受性良好則以25 ml/h 的速度遞增；腸內營養液的濃度及總量逐漸增加，一般初始濃度為8%～10%，維持濃度可遞增到20%～25%，初始容量為500ml/d，維持容量可遞增到2 000 ～2 500 ml/d。（4）導管護理：喂養前檢查管道位置，鼻胃管可采用聽診、回抽胃內容物、觀察氣泡等方法，鼻空腸管可通過檢查在鼻孔出口處的刻度及回抽內容物來確定，并且均給予妥善固定，使用膠布在胃管插入末端纏繞一圈再粘貼在鼻翼上，意識清醒的患者告知其如何配合進行導管維護，躁動的患者給予保護性約束；在每次喂養結束后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，以免管道阻塞，若經過導管給藥，不同藥物不可混合輸注，需盡量分開，避免與營養液混合，給藥前后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，每次沖洗液體量≥50 ml，若出現導管阻塞，及時進行更換。（5）口咽部護理：每天早中晚均給予患者口腔護理。（6）并發癥護理：通過加強操作技術，選擇直徑較細、質地較軟的鼻胃管來避免機械性并發癥。喂養前進行翻身、叩背、吸痰、清理呼吸道，減少喂養過程中因呼吸問題導致的胃腸道并發癥，若出現嘔吐時立即停止喂養，將患者頭偏向一邊，清理分泌物，檢測呼吸、心率及血氧飽和度。對于耐受不良的患者給予促胃動力藥，在喂養管末端給予加溫器。出現便秘時適當補充溫開水及粗纖維性食物，并記錄24h 液體進出量。出現腹瀉時做好肛周皮膚的清潔，降低輸注速度及營養液濃度，必要時加入抗痙攣及收斂藥物。通過加強監測來避免代謝性并發癥的發生，護理時記錄出入量，定期監測全血細胞計數、凝血酶原時間、血糖、血清電解質、肌酐及尿素氮等的變化，根據血清膽紅素等的變化，及時調整營養液的輸注速度及濃度。對于危重患者給予血糖控制，必要時根據醫囑注射胰島素。

1.3 觀察指標（1）機體功能，采用功能綜合評定量表（FCA）[4]評估。（2）生活質量，采用Spitzer生活質量指數（SQLI）[5]進行評價。（3）比較兩組誤吸發生率、腸內營養達標情況及腸內營養并發癥（胃腸道癥狀、食物反流、應激性潰瘍、胃管堵塞、代謝紊亂及吸入性肺炎）發生情況。

1.4 統計方法 數據采用SPSS19.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 誤吸及腸內營養達標情況比較觀察組發生誤吸1 例（2.08%），對照組發生8 例（16.67%），差異有統計學意義（2=6.00，P ＜0.05）。觀察組腸內營養達標41 例（85.42%），中斷發生原因有胃殘余量增加3 例，胃腸不耐受9 例，診療或護理操作1 例；對照組腸內營養達標32例（66.67%），中斷發生原因有胃殘余量增加9 例，胃腸不耐受18 例，診療或護理操作5 例。觀察組腸內營養達標率明顯高于對照組（2=4.63，P ＜0.05）。

2.2 并發癥發生情況 對照組發生胃腸道癥狀26 例，食物反流8 例，應激性潰瘍3 例，胃管堵塞5 例，并發癥總發生率87.50%（42/48）；觀察組發生胃腸道癥狀17例，食物反流5 例，胃管堵塞1 例，并發癥總發生率47.92%（23/48）；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（2=17.19，P＜0.05）。

2.3 FCA 評分比較 對照組護理前FCA 評分為（37.71±5.24）分，出院時為（44.77±5.48）分；觀察組護理前為（37.26±4.78）分，出院時為（48.86±5.29）分。護理前兩組差異無統計學意義（t=0.44，P ＞0.05），出院時觀察組明顯高于對照組（t=3.72，P ＜0.05）。

2.4 SQLI評分比較 出院時，兩組SQLI評分水平均較護理前顯著上升，觀察組明顯高于對照組（t≥3.68，均P ＜0.05），見表1。

3 討論

在腸內營養支持過程中，進行周密的監測及護理能夠有效避免誤吸等并發癥的發生，改善營養支持的安全性及有效性。發生誤吸的主要高危因素有患者意識障礙、體位不當、吞咽障礙、導管因素、輸注速度與容量、胃殘留量及口咽部分泌部等[6]。本研究首先通過對意識狀態的評估，防止因吞咽障礙引起誤吸。預防誤吸首先要防止患者胃內潴留過多內容物，避免胃內容量過大，通過檢測胃殘留量及控制輸注速度來防止胃內容物過多、胃部壓力過大導致的誤吸。本研究結果中，觀察組誤吸發生率明顯低于對照組，證實了改良腸內營養護理對于預防誤吸的作用。在腸內營養支持中，中斷營養輸注的發生率最高可達80%以上，對于患者營養狀態會產生較大影響[7]。改良腸內營養護理方法中對胃殘余量的監測方法、監測頻率、對應指導治療進行了統一規范，根據胃殘余量決定具體處理方法，具有較好的操作性，減少中斷營養輸注的發生率，本研究觀察組腸內營養達標率明顯高于對照組（P ＜0.05）。

本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。改良腸內營養護理中通過改善操作技術及鼻胃管的質地來盡可能減少應激性潰瘍的發生。觀察組患者機體功能恢復程度明顯高于對照組，是因為較好的營養支持程度及較少的并發癥能夠減少對患者的不良影響，利于患者基礎疾病的轉歸。觀察組生活質量明顯高于對照組，提示改良腸內營養護理能夠給予患者更加舒適的護理體驗，改善患者生活質量。