淺談我國結核病與糖尿病共病治療管理現狀

鄧國防 成詩明

結核病是嚴重危害人民身體健康和生命安全的傳染性疾病，是全球重大的公共衛生問題之一。世界衛生組織(WHO)[1]報告，2019年全球潛伏性結核感染人群接近20億，新發結核病患者996萬例。自2007年以來，結核病位居單一傳染性疾病死因之首。我國是全球結核病高負擔國家，全年新發結核病患者約83.3萬例。糖尿病是慢性非傳染性疾病中第三大威脅人類健康的疾病，位列全球第七大死因；2017年全球估計約有4.25億例糖尿病患者[2]。我國是世界上糖尿病患者最多的國家，根據報告2018年20～79歲人群中糖尿病患者達1.16億例。糖尿病患者是發生結核病的高危人群，而活動性結核病作為感染因素又可加重糖尿病。因此，糖尿病患病率的增長不但增加結核病的發病風險，還對結核病的治療管理構成挑戰。為了加強結核病并發糖尿病的防治策略，提高疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)和醫療機構對結核病與糖尿病共病治療管理的認識，筆者就目前我國結核病與糖尿病共病治療管理的現狀概述如下。

一、我國結核病與糖尿病共病的治療現狀

目前，我國結核病與糖尿病共病的治療沒有針對在兩病共患特點基礎上的標準化治療方案，主要原因是沒有對結核病與糖尿病共病患者治療方案進行大樣本前瞻性隨機隊列研究，且國際上也缺乏高級別的類似研究，無論是對抗結核藥品敏感結核病還是耐藥結核病都基本沿用普通人群的化療方案，故以下幾點值得提出進行探討。

1.對抗結核藥品敏感結核病的治療方案：WHO[3]2017年相關指南和國際防癆和肺部疾病聯合會(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，The Union)[4]2019年相關指南中均沒有對結核病與糖尿病共病提出單獨的治療方案。因此，一般情況下，對于結核病與糖尿病共病患者仍按照6個月標準抗結核藥品治療方案(2H-R-Z-E/4H-R)進行治療。若出現以下情況建議延長療程[5]：(1)強化治療2個月末痰抗酸桿菌檢查仍為陽性者；(2)肺部病變廣泛、產生空洞者；(3)血糖控制差、對治療的反應不明顯者。推薦化療方案：2H-R-Z-E/7～10H-R-E[6]，抗結核藥品治療總療程應為9～12個月。但已有研究提示，在不改變藥品組合的情況下，適當延長抗結核藥品治療療程(9個月)較標準療程(6個月)在某些狀況下可能更有效[7]。由此看來，目前仍沒有更多循證醫學證據表明9～12個月的治療方案明顯優于6個月的標準治療方案。因此，有必要進行大樣本前瞻性隨機隊列研究，以回答這一科學問題。

2.耐藥結核病治療方案：由于我國同樣沒有開展糖尿病患者人群并發耐多藥結核病的治療方案隨機對照研究，故也沒有針對此類患者人群特點的標準化治療方案。現仍然建議參考2020年《WHO耐藥結核病整合指南》[8]和中國防癆協會《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[9]等相關指南制定抗結核化療方案。眾所周知，由于糖尿病本身易引起臟器功能損傷，以及治療過程中較易導致不良事件發生；因此，制訂耐藥結核病化療方案時需要進行可能的風險評估并注意規避可能發生的風險。

3.降糖治療：降糖藥物的選擇應根據循序漸進的原則，并注重個體差異。根據《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]，由于二甲雙胍有廣泛的使用經驗、極低的低血糖風險、效果好、低成本，且有獨立于血糖外的抑制結核分枝桿菌效果，可改善結核病預后，故對于2型糖尿病(T2DM)，如無禁忌建議起始首選二甲雙胍治療。如果應用二甲雙胍仍不能取得滿意效果或者有應用二甲雙胍禁忌的患者，可以選擇或加用糖苷酶抑制劑(AGI)、促泌劑、噻唑烷二酮類(TZD)或磺脲類衍生物。使用磺脲類衍生物需注意低血糖風險，以及與利福平的相互作用[11]。而目前國內在結核病與糖尿病共病患者的降糖治療上，多數學者建議在抗結核藥品治療的強化期首選胰島素，在胰島素降糖效果不佳時再聯合使用口服降糖藥，以利病情控制、病灶吸收和減少不良反應。這些傳統觀點的科學依據不足卻一直沿用至今，然而國外較多文獻和The Union[4]2019年指南都提出了降糖治療的不同指導意見，即首選二甲雙胍等口服藥物，若降糖效果不理想時再使用胰島素。綜上所述，我國目前在應用降糖藥物的選擇上仍沒有統一建議，而本期《中國防癆雜志》發表的《結核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》可進一步規范其臨床應用。

4.營養治療：合理的營養供給是影響疾病進程和預后的重要治療措施。對于結核病與糖尿病共病患者而言，均應根據其營養狀態提供合理的營養咨詢，制定營養治療處方，并貫穿整個療程。但我國營養治療在結核病與糖尿病共病患者中起步較晚，還沒有形成專科特色，還有相當部分結核病專科醫院沒有設立營養科或專職營養師，尚難以保證對患者實施合理科學的營養治療。

二、我國結核病與糖尿病共病的管理現狀

目前，結核病與糖尿病共病患者的管理主要是強調對納入治療的活動性結核病患者進行規范化管理，較少強調在結核病專科醫院實施糖尿病的綜合管理模式。例如，在結核病的傳染期與非傳染期、血糖控制不佳、出現糖尿病并發癥時應該如何進行規范管理仍然沒有路線圖。結核病與糖尿病共病患者的管理內容應包括：開展治療前進行結核病與糖尿病共病方面的健康教育；在治療過程開始時即確定治療管理方式；積極開展患者治療管理；按照不同的管理方式，結核科和內分泌科需同時對患者在治療過程中進行不同頻度的隨訪評估，以及治療結束后繼續進行定期隨訪和監測[12]。關于血糖管理，需要考慮到結核病本身的特點，結核病與糖尿病共病患者在結核病治療期間的血糖控制目標值定為：糖化血紅蛋白(HbA1c)<8.0%。空腹血糖<10 mmol/L，非空腹血糖<11.1 mmol/L。強調血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，建議優先推薦HbA1c作為血糖控制的金標準，降糖治療之初每3個月檢測1次，血糖達標后可每6個月檢測1次。但我國相當多數的結核病定點醫療機構醫務人員目前仍未對此類患者進行規律的血糖管理和監測，需要進一步加強宣傳教育并提高認識。

有研究顯示，通過對結核病與糖尿病共病患者進行多學科團隊參與的規范化和標準化管理——結核科醫生對患者進行結核病診治；內分泌科醫生準確分析血糖情況，正確指導飲食和用藥控制血糖；皮膚科、血管外科等相關科室的醫生指導控制一些常見的潛在性并發癥的發生。如此進行多學科團隊參與的規范化管理，可增強患者對疾病和健康的認知能力，改善患者的不良心理狀況，提高患者的治療依從性，促進康復，從而提高患者的生活質量[13]。但要實現多學科團隊參與的規范化管理結核病并發糖尿病患者是個系統性工程，需要多學科間相互協調、加強溝通，及時會診，醫患配合，才能提高管理效率。然而，目前在我國結核病專科醫院或定點醫療機構中還難以實現上述管理模式，這同樣是一個現實問題，需要加以研究，探索并創新管理模式。

三、我國結核病與糖尿病共病治療管理的方向

結核病與糖尿病共病患者預后欠佳，與無糖尿病的結核病患者相比，具有更高的治療失敗率、復發率和死亡率。有研究顯示，結核病與糖尿病共病患者的死亡率、治療失敗率和復發率分別為無糖尿病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[14]。基于現狀，筆者認為多學科參與、共同診治和管理結核病與糖尿病共病患者是今后努力的方向。只有這樣，才能提高我國結核病與糖尿病共病患者的治療和管理水平。然而，我國結核病與糖尿病共病患者的治療管理目前仍缺乏更高級別的循證醫學證據，未來應在臨床試驗和大型隊列基礎上進行深入研究，將基礎研究、臨床決策、政策實施有效地結合起來，為科學制訂我國結核病與糖尿病共病的治療管理策略提供重要的依據。 總之，結核病與糖尿病共病的治療與管理還存在許多問題與挑戰，目前大多數研究是在流行病學基礎上進行的，而許多與優化治療和管理的相關問題仍未得到解決[15]，上述問題需要包括隨機臨床試驗在內的更多研究才能進一步得到解決。