患者參與醫療決策相關概念框架辨析*

肖 霖 彭美芳 劉亞瑋 張立力

1976年的“卡倫·安·昆蘭”事件引發了一場轟轟烈烈的“患者賦權運動”，在這期間，醫療決策權的演化過程大致經歷了四個階段：患者無權階段、患者賦權階段、賦權失敗階段、醫患合作階段，隨之亦出現了三種醫療決策模式：家長式決策(paternalistic decision-making)模式、知情決策(informed decision-making)模式、醫患共同決策(shared decision-making,SDM)模式。在當今生物心理社會醫學模式背景下，SDM作為一種醫務人員與患者共同參與的決策方式，契合“以患者為中心”的理念，日益受到重視。Valerie Billingham從患者的視角講述了一句話：“Nothing about me without me.(如果沒有我的參與，一切與我無關。)”2003年，世界衛生組織(World Health Organization,WHO)對歐洲12個國家進行醫療服務質量調查,將是否尊重患者參與醫療決策的意愿作為醫療服務質量的重要評估指標之一[1]。2005年，WHO在“歐盟峰會”上把患者參與列為全球患者安全六個優先行動計劃之一[2]，隨后全球各地醫療機構掀起了患者參與的熱潮。我國從2010年7月1日起，《侵權責任法》正式施行，要求醫療行為必須最大程度由患者來決定,保障患者參與醫療決策的權利[3]。2013年，戴夫·小德布朗卡特[4]撰寫的《請患者參與》一書面世，呼吁讓患者參與到醫療決策中，尊重患者的自主性，促進醫患平等對話。目前，在以患者為中心的醫療模式背景下，患者參與醫療決策已成為研究關注的焦點，也是臨床實踐中面臨的一大難題。研究顯示患者參與醫療決策具有積極的影響[5-6]，其作為實現醫患共同決策的基礎或前提，更強調患者的主動性與積極性，Saunders[7]提出患者參與是指患者在臨床治療過程中參與決策的主動過程。患者參與醫療決策相關理論的發展對于指導臨床實踐具有重要的意義。因此，本文就患者參與醫療決策的相關概念進行梳理，并對其相關理論與概念框架進行辨析，以期為國內學者開展相關研究和臨床實踐提供借鑒與理論指導。

1 患者參與醫療決策相關概念

“患者參與”并不是全新的概念，而是“以患者為中心”的進一步延伸和拓展。醫療決策是決定何人在何時需何種醫學處置的過程[8]，包括檢查、治療、護理等方面的決策，是醫療活動的核心環節。SDM作為一種患者參與的醫療決策模式，強調醫患雙方充分交流后共同做出決策，醫患同為決策主體[9]。患者參與醫療決策指患者作為醫務人員的伙伴，主動地參與醫療決策[10]，與SDM有相同之處，體現了反家長主義的含義，但在內涵上各有側重，患者參與醫療決策更強調患者的主動性,即主動關心自己的疾病,主動與醫生交流。Thompson[11]認為患者參與醫療決策就是患者參與到自身的病情討論，提供對治療的看法，參與到整個決策過程中。Coates 等[12]則提出患者參與醫療決策是患者的積極行動，主動向醫務人員提問并表達自己的意見與偏好的過程。Degner等[13]認為患者參與醫療決策是患者在決策過程中希望參與或控制的程度。當前關于患者參與醫療決策的定義尚無統一的界定。

2 患者參與醫療決策的相關理論指導

隨著SDM的不斷發展，各國學者提出了不同的理論與概念框架指導，以促進患者參與醫療決策，進而推動SDM在臨床上的實施。SDM在歐美等國家和地區已發展較成熟，國內SDM的研究仍處于理論借鑒階段。

2.1 SDM理論

1980年初，加拿大McMaster大學流行病學與統計學專家Charles等[14]在SDM概念基礎上提出了SDM理論，為該領域最早形成的理論框架。該理論明確了SDM的含義、原則、概念框架、決策步驟、決策主體及共同決策適用范圍，對后續相關理論的發展提供了借鑒。該理論將SDM分為信息交流、協商和做出醫療決策三個階段，認為SDM具有以下特質：(1)至少雙方參與(一般情況下是患者和醫生)；(2)雙方共享信息；(3)考慮患者的決策偏好；(4)雙方達成一致的決策。1999 年，Charles 等[15]修訂了該理論，能更加靈活地呈現決策過程的變化。修訂的內容包括:(1)明確了治療決策過程中的不同步驟；(2)認識到決策過程中運用的方法會隨著醫患雙方交互的發展而改變；(3)闡述家長式、知情式和共同式三種模式的決策方法；(4)在臨床實踐、研究和醫學教育中的實際應用價值。該理論強調臨床決策的動態性及靈活性，其指出家長式、知情式和共同式這三種模式之間可靈活切換。例如，從家長式模式開始，每一步從醫生主導逐漸過渡到患者的參與得到認可和重視的程度越高，該模式就越演變成一種共同式的方法。類似地，在決策過程的第2步(協商)和第3步(做出醫療決策)中，隨著醫生的角色逐漸減弱，這種方法也向知情式模式發展。此理論適用于各種靈活多變的臨床情境，例如，盡管國內醫生可能更習慣于家長式的方法，但如果患者希望在決策中發揮比預期更多的作用，為了適應患者的偏好，醫生需要轉向為共同式決策模式。另一方面，若醫生起初以共同式模式與患者互動，可如果患者很明顯不想自己做出決定，則需要在中途切換為家長式模式。目前，SDM理論已被多個國家引入，應用于急診、慢性病治療、初級衛生保健等領域，是目前推動SDM實施的重要理論之一。國內大連醫科大學倫理學專家趙明杰教授于1998年首次向國內同行介紹SDM這一概念，但在2013年之前，我國SDM研究較為少見，由于國內外文化的差異，該理論在我國的應用主要處于研究借鑒階段，如徐小琳等[16]基于該理論研制了本土化的患者參與醫療決策期望量表。

2.2 互動式決策框架

2001年，Pierce等[17]通過系統回顧患者醫療決策相關文獻，借鑒心理學決策研究相關理論，提出了互動式決策框架(interactive decision-making framework)。在此框架中，進一步提出互動式決策包括三個基本因素：患者(patient)、決策問題(decision problem)、情境(context)。患者因素包括患者的價值觀、決策風格、參與決策的偏好、期望、心理及生理狀況、風險感知；決策問題包括可供選擇的選項、選項的復雜性、選項的不確定性和可能的結果/后果；情境包括風險性、緊急性、醫患互動、認知需求、環境壓力源、時間、信息。互動式決策過程是患者和情境因素圍繞著決策問題而發生，患者、決策問題和決策情境的相關因素均會影響患者的治療決策。患者的決策行為會隨著患者的經歷和其對決策情境的理解而發生改變，醫務人員可通過觀察患者采取的策略來評估患者做出決策的方式，并選擇干預患者決策過程的時機，在一定程度上可為醫務人員在臨床實踐中幫助患者參與醫療決策提供指導。基于互動式決策框架，在醫療決策過程中，醫務人員應對患者、決策問題及患者對決策情境的理解做充分的評估，以便提供適時的干預。然而，互動式決策框架未能捕捉患者決策行為的動態過程，也未能提供具體的決策流程，在實際應用過程中，不能為醫務人員促進患者參與醫療決策提供具體的操作性指導，目前并未在臨床上得到應用，尚待進一步完善。互動式決策框架強調今后應在不同的醫療、文化和物質環境中，進一步從哲學、科學及方法學角度來加強對決策過程的理解。

2.3 渥太華決策支持框架及其相關決策輔導框架

1998年，基于一般心理學、社會心理學、決策分析、決策沖突、社會支持、自我效能等概念，O' Connor等[18]提出了可用于指導患者做出決策的一種循證、實用、中立的渥太華決策支持框架(Ottawa decision support framework，ODSF)。ODSF的提出源于臨床醫務人員迫切想要為面臨艱難醫療抉擇的患者提供決策支持的需求。ODSF指出決策支持應按以下三個步驟進行：評估患者的決策需求、根據評估結果提供決策支持以及評價決策結局。決策需求包括決策的不確定性、決策相關知識不足、價值觀不明確、資源不足等，這些需求均是能測量的具體概念，可通過研制不同的評估工具分別進行評價后根據結果識別需求，進而開展針對性干預。ODSF明確提出可通過評估患者的決策需求，借助臨床咨詢、決策輔助等方式來提供決策支持，可有效地提高決策質量，為更方便地實施SDM提供了一個操作流程框架。目前，ODSF已被廣泛應用于健康領域，被視作一種普適性決策支持框架，在癌癥人群[19-20]、臨終照護中[21]的應用已取得了顯著的效果。

ODSF亦是構建共同決策輔導框架的常見理論參考框架。 Stacey等[22]于2008年基于ODSF提出了共同決策輔導框架(framework for decision coach-mediated shared decision-making)，涉及4個要素：醫務人員角色、患者角色、決策輔導角色、目標，其中決策輔導角色是基于ODSF為指導，通過評估患者的決策需求，提供基于決策需求的決策支持，監督并促進解決患者的決策需求，并評估影響決策實施的因素如患者的自我效能及其他潛在障礙因素，從而輔導患者參與決策并提高決策質量。在這一過程中，醫務人員需要正確診斷患者的問題并提供臨床選項，識別決策沖突，確定患者的決策需求并提供決策支持，而患者需要明確并向醫務人員表達自己在這一情境背景下的個人決策偏好，以實現個性化的知情決策目標。

另外，ODSF也是構建患者決策輔助工具的常見指導框架，如渥太華個人決策指引(Ottawa personal decision guide，OPDG)[23]、Loiselle 等[24]根據ODSF制定的透析方式選擇決策支持、Chabrera 等[19]基于ODSF 構建的局限性前列腺癌患者決策輔助工具。ODSF相關決策輔助工具能有效地指導醫務人員在決策過程中考慮患者的價值觀、引出患者的偏好，可有效降低決策過程中的決策沖突，提高決策質量。

總之，ODSF主要為了解決臨床醫生和患者所面臨的決策難題而構建，此類決策往往存在兩種或兩種以上干預方案，患者對每種干預方案的益處與風險感知隨著個人價值觀不同而看法迥異。面對價值觀敏感的醫療決策，患者常遇到決策沖突而需要尋求決策指導。ODSF及ODSF相關決策輔助工具能為醫務人員提供決策指導流程，包括評估影響患者決策沖突的因素、提供相應決策支持、監測決策進度等。然而醫務人員并不能夠自然地獲得這種決策指導能力，尚需在其執業前后進行相關知識及技能培養，而且針對不同的決策情境及決策類型需要制定不同的決策輔助工具，工具制作過程需要消耗大量的人力、財力，因此，目前尚未能在臨床上得到廣泛應用。

2.4 Makoul模型

2006年,Makoul等[25]基于161篇包含SDM概念性定義的文章進行了系統評價，對SDM實施步驟進行了歸納而構建了Makoul模型。 Makoul模型顯示理想的醫療決策過程應具備以下9個基本要素：(1)定義和解釋問題；(2)提供選擇；(3)與患者討論各種選擇的利弊；(4)尊重患者的價值觀和偏好；(5)討論患者的能力；(6)提供醫生所知的信息或推薦意見；(7)確認患者是否理解信息；(8)做出決定；(9)組織隨訪工作。Makoul模型涵蓋了不同的臨床背景、決策類型和參與程度，提供了詳細的操作流程，可為醫務人員實施SDM提供具體性操作指導，是目前臨床應用廣泛的一個模型，有效地推動了SDM的實施。Makoul模型既可用作構建量表的理論基礎，如MAPPIN' SDM(multifocal approach to the sharing in SDM)[26]、SDM' Mass(SDM meeting its concept's assumptions)[27]，也可用來指導培訓醫務人員的共同決策能力。Makoul模型體現了一種理想的醫患共同決策過程，臨床上要實現該模型涵蓋的9個要素，需建立在患者具有較強的參與決策意愿并具備一定的醫療知識及健康素養水平基礎上，而且醫生能提供患者充分的時間考慮，不適用于時間緊迫的決策問題。

2.5 Three-Talk模型

2012年，Elwyn等[28]在英國健康基金會MAGIC(making good decisions in collaboration)計劃項目資助下，基于現有模型尤其是Makoul模型的基礎上提出了“talk model” ，強調在臨床上采用選擇對話(choice talk)、選項對話(option talk)和決策對話(decision talk)三個步驟來幫助患者做出決策。相較于Makoul模型，“talk model”更為簡潔，能幫助臨床醫生更好地理解SDM的核心過程以及如何實現這些過程，“talk model”顯示臨床醫生可在選項對話和決策對話時提供決策支持以有效促進患者參與醫療決策。2017年，Elwyn等[29]對此模型進行修訂后形成了Three-Talk模型，擴大了“talk model”的內涵，反映了對SDM內涵更廣泛的理解。Three-Talk模型將SDM過程亦分為3次討論。第一次討論由原先的選擇對話(choice talk)改為團隊談話(team talk)，除了向患者提供選擇之外，更強調醫患雙方是一個團隊，應明確雙方的角色和期望，邀請患者參與醫學決策。團隊談話(team talk)比選擇對話(choice talk)的內涵更廣，亦有助于建立良好的團隊合作氛圍，以促進下一步談話的實施。第二次討論是選項談話，旨在提供更詳細的選項具體內容，比較不同選項的利弊。第三次討論是決策談話，旨在明確患者的價值觀和偏好，在決策過程中充分考慮個性化差異并做出決策。相比Makoul模型，Three-Talk模型在SDM相關研究論文中較少被引用[30]。Three-Talk模型較為簡潔，但3次討論談話均需根據患者的情況及決策問題來靈活應用，對臨床醫生的應變能力帶來一定的挑戰。針對較為簡單的決策問題如癌癥患者化療藥物的選擇，臨床醫生可以采用Three-Talk模型來幫助患者有效地進行決策，而針對較為復雜的決策問題如癌癥患者手術時機的選擇(如先化療縮小病灶再手術，還是直接手術)，臨床醫生在采用Three-Talk模型的基礎上尚需借助決策輔助工具來提高決策質量。該模型的第二個步驟“選項談話”可借助決策輔助工具如治療選擇表(option grids)[31]、決策盒[32]、決策盤[33]、問題清單[34]等讓決策內容可視化、易操作，方便患者對可選擇的選項進行比較，提高決策效率。國內學者李玉[35]在Three-Talk模型指導下結合決策輔助方案對肝癌患者進行醫療決策干預，結果顯示能有效改善患者的決策質量，提高決策滿意度。另外，Three-Talk模型也可用作量表構建的理論基礎，如OPTION 5(observing patient involvement items-5)[36]。

2.6 Stiggelbout模型

2015年，Stiggelbout等[37]結合SDM的定義與發展歷程，認為Elwyn等[29]的Three-Talk模型的決策談話階段包含兩個非常獨特的內容(明確患者的偏好與做出決策)，不應歸納為一個階段，其在參考Three-Talk模型基礎上提出了Stiggelbout模型，將共同決策過程分為4個步驟：(1)醫務人員告知患者需要做出決定，且患者的意見很重要；(2)醫務人員解釋每種治療方案的利弊；(3)討論患者的價值觀和偏好，并支持患者意見；(4)討論患者的決策意愿，做出決策并討論隨訪。明確患者的偏好是實施SDM的關鍵，Stiggelbout等將其單分為一個步驟，更能突出其重要性，尤其適用于患者偏好敏感性的決策問題，如乳腺癌患者手術方式的選擇(保乳術還是根治術)，為醫務人員在有限的時間內抓住關鍵，促進患者思考并表達自己的偏好，以提高決策質量。但對于偏好模糊的患者來說，過多強調患者的價值觀和偏好，可能會引起較強的決策沖突，因此，臨床醫務人員應根據患者的特點靈活應用這種模型。與Three-Talk模型比較而言，Stiggelbout模型步驟清晰，更適合繁忙的臨床情境，也更適合時間緊迫的決策問題。

2.7 跨專業共同決策模型

2011年，Légaré等[38]提出了跨專業共同決策模型(interprofessional share decision-making model，IP-SDM)，涉及來自兩個或兩個以上不同學科專業人員與患者共同參與決策，指出了共同決策的三個層次：個體(微觀)水平、兩個醫療保健系統(中觀和宏觀)水平。在微觀水平上，該模型認為患者的健康相關決策需要與醫療專業團隊共同做出決策。在中觀層面上，該模型強調了醫療團隊的個體專業角色如決策輔導、組織常規等對共同決策的影響。在宏觀層面上，該模型指出共同決策受到系統層面，如衛生政策、專業機構和社會情境等影響。本文提及的其他理論模型及框架常常只基于患者與一位醫生的決策互動而構建，不能很好地解釋決策的其他參與者的角色和作用，在多學科合作背景下，不利于做出高質量的醫療決策及其可持續性實施。IP-SDM創新性地將跨專業合作理念引入SDM理論框架中，更適合于復雜疾病或涉及兩名以上臨床專業人員的臨床決策情境。Stacey 等[39]指出IP-SDM很好地識別了共同決策的不同參與者的角色，能夠更好地適應多學科合作的臨床情境。例如，臨床上很多復雜疾病常常需要不同科室的臨床醫生、影像學醫師、臨床藥師等進行會診以確定最佳的治療方案。又如，大多數慢性病治療后需要采取居家照護等延續性護理方式來改善其預后，在我國，原發性高血壓及2型糖尿病已經納入國家基本公共衛生服務規范中，患者家屬及社區初級醫療保健醫生是治療方案的長期執行者，理應在決策時參與進來。但由于IP-SDM需要多個部門協調合作，在宏觀層面上不可避免地受到組織慣例、體制結構的影響，目前國內尚未見應用IP-SDM指導相關研究的開展。

2.8 共同決策3圈模型

2017年，Rennke等[40]提出了共同決策3圈模型(The SDM 3 Circle Model)，該模型顯示患者/家庭(patient/family)、提供者/團隊(provider/team)、醫療情境(medical context)這三個圈在環境(environment)大圈里面互有重疊，充分體現了各要素之間的相互影響及環境對共享決策的重要影響。患者/家庭圈指患者的健康狀況、參與決策的能力和生活狀況(如經濟地位、家庭成員關系)；提供者/ 團隊圈指醫務人員對患者參與決策的影響；醫療情境圈指患者對決策內容的知情情況。環境大圈指醫院、衛生系統、社會等，可通過影響以上三個小圈而影響決策的實施。相較于上述其他理論與概念框架，共同決策3圈模型將患者與家庭聚合在同一個圈，強調了患者與家庭作為一體共同在醫療決策中發揮作用，這與我國儒家文化提倡以家庭為中心的決策模型相適應。在我國文化背景下，患者不僅是個人的事情，也是整個家庭的事情，要做出面向和基于整個家庭的負責任的決定和選擇，患者家屬的參與必不可少。相對而言，共同決策3圈模型更適合我國的文化背景及醫療環境。另外，在現有共同決策理論模型中，3圈模型充分考慮到醫療及社會環境對共同決策的重要性，對推動共同決策持續性發展具有重要參考價值，但該模型的實施難度大，尚未提供相關決策支持培訓，還需更多的研究來完善此模型及驗證其效果。

3 結語及展望

國外SDM相關理論的研究進展較快，不同理論各有特色也存在不足，在臨床應用方面也各有優缺點。雖然這些理論聚焦的是SDM，主要用于指導臨床醫務人員促進患者參與決策，但共同決策作為一種患者參與的醫療決策模式，這些理論在一定程度上也可指導患者參與治療決策相關研究的開展。目前，國內SDM的相關研究起步較晚，主要局限于描述性研究，ODSF在國內共同決策研究領域中應用最廣，但仍缺乏相應的應用研究。由于國內外文化及醫療體制的差異，現階段SDM相關理論是否適用于我國情境尚需進一步探討。我國正處于SDM的初步發展階段，相關理論仍處于初步研究階段，應積極推動適用于國內情境相關理論的發展，尤其是基于患者視角來探討其參與決策的相關理論體系，并基于本土化理論開發測評工具及決策輔助工具，以促進患者參與醫療決策，推動SDM在國內臨床情境中實施，從而改善以患者為中心的醫療服務質量。