醫患共同決策中的信任和溝通*

劉朦朦 孫小越 郝 雨 韓思雅 孫紅梅

在以往的醫學模式下，醫生是醫學知識的接受者，然后再把醫學知識應用于患者的診斷和治療中，最終治療決策也由醫生決定。但是，隨著醫療服務的進步和網絡技術的發展，患者的權利意識和信息意識都在加強，從而使其參與醫療決策的需求越來越強烈，于是，醫患之間信息共享和共同決策成為了時代的產物[1]。在共同決策的實施過程中，信任和溝通是醫患共同決策的兩個關鍵要素[2]。從形式上來看，共同決策是醫患雙方通過溝通來達到信息的共享，溝通是共同決策的互動形式；但是從實質上來看，共同決策是要求醫生和患者相信對方的價值和作用，是在信任基礎上醫患雙方的相互作用[3]。

本文將從心理學視角出發，對共同決策與信任、溝通的相關研究進行系統地綜述和分析，重點梳理信任和溝通的心理機制，以及在常規情境中如何通過良好的信任、溝通技術做出適當的醫療決策，以期為促進醫患共同決策提供不同的視角。

1 信任：醫患共同決策的基礎

信任的相關研究成果為闡明信任如何影響共同決策做出了重要貢獻, 為了加深對信任與共同決策關系的認識和理解，以信任源理論和信任修復的歸因理論為基礎，梳理醫患信任的建立機制。

1.1 信任的內涵

心理學對于信任的界定多是立足于個人心理預期的表達，Deutsch[4]將人際情境中的信任定義為：信任意味著期待的滿足，在人際關系中，如果雙方都能夠覺察到對方的期待和信任，并且以滿足對方的期待作為回應，那么雙方就能夠建立起相互的信任。

在醫學領域，信任是醫生和患者在接觸過程中不斷建立和發展起來的人際關系。醫患信任的研究更關注患者對醫生的信任程度，即患者對醫生的期待是否可以被滿足。研究表明，患者將值得信任的醫生描述為稱職、誠實、可靠、有同情心、愿意花時間了解患者的想法以及治療效果顯著等。為探討就醫過程中的醫患信任，Thom等[5]選取了29名具有不同就醫經歷的患者，要求這些患者描述就醫過程中影響醫患信任程度的因素。研究結果將醫患信任劃分為9個維度，其中多數維度都與醫生的行為是否滿足患者的期待有關，例如，醫生是否具有同情心，醫患雙方能否互相理解等。此外，這項研究還證實了患者對醫生的信任能增強其遵醫的依從性。

1.2 醫患信任建立的理論

不同領域對信任有不同的理解，心理學家在研究信任這一心理現象時，更關注個體的主觀感受和認知過程，致力于探究信任建立的心理機制。心理學中關于信任形成機制的理論主要有信任源理論和信任修復的歸因理論。

1.2.1 信任源理論

信任源理論認為信任源是信任產生的動力因素，信任源主要包括三個方面：一是基于交往過程的信任，這種信任以互惠性為核心，積極的交往經驗會增加雙方冒險進行合作的意愿；二是基于對方具有某種特質的信任，這種特質根源于社會的合作規則，來自不同家庭背景、社會經濟地位的人對于信任對象的期待會有所差異；三是基于制度的信任，這種信任建立在社會制度之上[6]。

根據信任源理論，醫學情境中的信任包括三個動力因素：醫患雙方的互動過程、醫患雙方的個體特征以及醫療制度。首先，醫患互動過程會影響醫患信任，在互動過程中醫生的說話語氣、身體動作和面部表情會對患者產生較大影響。其次，醫患之間的信任還取決于醫患雙方的個體特征。一方面，醫患信任與醫生的個體特征是否滿足患者的期待有關，醫生的可信度特征主要包括能力、善心(善意、關懷、把患者的最大利益放在首位)和正直(遵守規范和職業價值觀)。另一方面，患者的個體特征也會影響醫患信任的建立，個體人格特質中的宜人性、外傾性和開放性與信任傾向呈正相關。最后，患者對醫療制度的信任為醫患人際信任奠定了基礎，促進患者對醫務人員、醫療機構和治療方案的信任。

1.2.2 信任修復的歸因理論

信任的發展是一個動態和持續的過程，當醫患信任的積極狀態消失而消極狀態出現時，信任修復就開始發揮作用。信任修復的歸因理論是Tomlinson在韋納的情緒和動機歸因模型基礎上提出的[7]。根據該模型, 患者對于事件的因果歸因要經歷從淺層歸因到深層歸因的階段性變化。在初始的淺層歸因階段，患者會將事件的發生歸因于醫生的特征，如能力、善心和正直等。但在最終的深層歸因階段，患者則會對事件發生的原因從內外源、穩定性和可控性三個方面進行歸因，并在此基礎上形成對醫生可信性的判斷。內外源是指當前的事件是由醫生的個人因素還是外部環境因素造成的。穩定性是指造成當前事件的原因在不同的場景下是否會重復出現。可控性是指醫生能否對當前的狀況進行控制。在醫療情境中，倘若患者對于治療結果不滿，那么醫患信任程度的下降是不可避免的。當患者認為這種糟糕的結果是由外部因素造成，并且這種因素可以避免、并非穩定出現，這種情形下醫患信任遭到破壞的程度較小。但是當患者認為這種消極后果是由醫生個人原因導致，并且這種原因是穩定的、可控的，此時醫患信任遭到破壞的程度最大。例如，醫生善心和正直的缺失在被患者歸因于內部、穩定、可控的因素時，會產生溢出效應——不僅會讓患者對醫生的正直、善心產生懷疑，還會波及到患者對醫生能力的信任。

Tomlinson認為在信任修復的策略中，言語表達是非常有效的一種方式[7]。醫生采取的言語策略會影響患者對于事件因果的認知，進而產生不同的信任修復效果。常見的言語策略有：道歉、否認、解釋等。研究表明，在淺層歸因階段，道歉可以最大程度地修復醫生能力不足所帶來的消極影響；否認適用于修復患者對醫生正直和善心的懷疑，以及由此造成的醫患不信任。在深層歸因階段，道歉適用于以下兩種情況：一是事件的發生是由外源性、不可控因素造成的；二是消極事件的發生是由醫生導致的。否認可以減少內部歸因，適用于存在確鑿證據證明消極事件的發生并非醫生的責任，但是隨著醫生失信證據的確鑿性提高，否認對于信任修復的有效性就會下降[8]。解釋策略的信任修復效果，不受歸因階段的影響。真誠的解釋一般會帶來更有利的反應，如降低憤怒水平，對信任修復有著更為積極的影響。此外，欺騙行為阻礙信任修復，即便采用了恰當的言語表達策略和展現行為正當的證據，因為此時醫生的可信度受到了質疑。

1.3 信任與共同決策

共同決策通過提供適當的醫療信息讓患者參與決策，旨在滿足患者對于醫療信息和決策權的需求。然而，患者不是因為醫療信息的缺乏而選擇就醫，共同決策并不僅僅意味著向患者提供信息。共同決策的使命是在深入情感聯結的基礎上創造出醫患雙方共同面對當前情況的局面。只有將共同決策建立在信任基礎上，才能為共同決策打下堅實的情感基礎，并在此基礎上與患者開放溝通，利用現有的醫學信息做出最佳的選擇，因此，信任是影響共同決策的重要因素。研究表明，信任對共同決策的影響主要體現在兩個層面。第一，對于醫生的信任程度會影響患者參與共同決策的積極性[9]。當患者意識到醫生把自己的健康放在首要位置時，就會對醫生建立起深度信任，這種深度信任會促使患者積極參與決策；但是當患者對醫生的信任程度下降時，其參與決策的積極性也隨之下降。第二，對醫生信任的類型會影響患者的決策偏好。盲目信任醫生的人更愿意把決策權交給醫生，由醫生進行決策；對醫生的信任度很低的患者，更希望獨自做出決策；只有那些信任醫生，同時這種信任又是建立在理性信任基礎上的患者，才更愿意與醫生共同決策[10]。

2 醫患溝通：共同決策的互動機制

共同決策的過程就是醫患溝通和互動的過程。醫患溝通中的突出問題是信息的不對稱[11]，本文以信息不對稱為切入點，深入理解醫患溝通障礙的機制，為減少溝通障礙，達到醫患信息共享和決策共享提供參考。

2.1 醫患溝通障礙

美國研究生醫學教育認證委員會將溝通和人際交往技能確定為在職醫生必備的六大能力之一，順暢的醫患溝通技巧是建立良好醫患關系的根本途徑。良好的溝通能力可以幫助醫生高效地了解疾病的相關信息，從而更準確地檢查、診斷和治療，這是進行共同決策的重要條件。因此，從臨床角度來看，高效的溝通是一種幫助醫生為患者提供有效治療的工具。

然而實際醫療環境中，醫患溝通存在很多問題。研究表明，一些醫生傾向于高估自己的溝通能力，他們對自己與患者的溝通過程比較滿意，但是患者對溝通質量的評價卻偏低。Tongue等[12]對美國整形外科醫生學會的807名患者和700名整形外科醫生進行了調查，結果發現75%的整形外科醫生對自己與患者的溝通表示滿意，但只有21%的患者對溝通滿意。醫患溝通的諸多障礙包括信息的不對稱、表達方式的不匹配、患者對醫生的期望過高、醫務人員工作負荷大以及溝通技能的缺失等方面。其中，多數患者認為醫患溝通的最大障礙是診斷和治療相關信息的未知性[11]。對于醫生來說，認識到醫患雙方存在信息的不對稱非常重要，因為這種信息的未知性會給患者帶來不安全感，對醫患溝通產生嚴重的負面影響。實際上多數醫生都低估了患者對信息的渴望，高估了自己傳遞的信息量。因此，對信息不對稱的認知將有助于減少醫患溝通的障礙，達到醫患之間的信息共享和決策共享。

2.2 醫患溝通障礙的機制

信息不對稱理論認為：由于社會分工、知識專業化、信息傳導機制不健全以及個體信息獲取能力的差異，使得不同群體獲得的信息量存在差異。這種信息的不對稱分布也會造成地位的不對等，信息量較大的個體處于更有利的地位。這種信息偏差產生的各類不對稱互動是醫患溝通障礙的直接因素[13]。醫患之間信息不對稱主要有兩個原因：其一，醫生和患者知識體系存在的固有差異，導致雙方對同一信息的解讀有所不同；其二，醫生不當的溝通方式，如僵化的問診流程和支配性的對話模式，更加劇了醫患之間的信息不對稱。

在醫患溝通中，信息不對稱是一把雙刃劍。提供高質量的醫療信息會帶來更高的醫患溝通滿意度。但是，患者獲取的信息量增加，也可能給醫患溝通帶來負面影響。一部分醫生在與具有高水平專業醫療知識的患者溝通時，會感覺不舒服，并且患者對疾病了解得越多，醫生在診療中說話的次數可能就越少。此外，如果患者獲取的醫療信息存在錯誤，那么這種不可靠的信息將會帶來更大的溝通障礙。

目前來看，患者在信息獲取方面整體處于劣勢地位。對于多數疾病來說，高質量的信息提供對提升醫患溝通質量的作用是利大于弊的[14]。大部分醫生能夠與患者建立情感關系，但是還需進一步提高向患者傳遞醫療信息的有效性。此外，從長遠來看，良好的醫患溝通并不意味著時間成本的增加，相反，訓練有素的醫生只需花費很少的時間與患者溝通，就能獲得和傳遞疾病的相關信息。

3 啟示和建議

通過梳理醫患信任、醫患溝通的理論和相關研究可以發現，信任為共同決策奠定了情感基礎，溝通則是共同決策的互動形式。信任和溝通的心理機制對醫患共同決策中如何建立信任和有效溝通有如下啟示。

3.1 共同決策中建立醫患信任的啟示

3.1.1 培養醫生的可信賴特質

根據信任源理論和信任修復的歸因理論，醫生具備能力、正直、善心這三個特征有助于醫患信任的建立。醫生共同決策的能力來自于專業、系統的訓練，在參與培訓時，應重點關注提供決策方案的能力、解釋不同決策利弊的能力以及有效傳達決策信息的能力[15]；在共同決策過程中，醫生要始終堅守醫學和倫理學要求的信念和價值觀，保持正直；一個充滿善心的醫生需要始終從患者的最大利益出發、不斷考慮決策方案是否符合患者的個人偏好以及決策后果與患者的預期是否一致。綜合來看，與能力相比，共同決策過程中醫生的正直和善心要尤為關注，因為醫生正直、善心的缺乏可能會波及患者對醫生能力的信任。在保證共同決策培訓的充分性和有效性的前提下，對醫生的正直、善心進行有針對性地評估，保證醫生對于職業角色的良好示范。

3.1.2 引導患者的積極歸因

根據信任修復的歸因理論，醫患信任的建立不僅需要醫生的特征滿足患者的期待，還需要引導患者進行積極歸因。引導患者的積極歸因，一方面需要從內外源、穩定性和可控性三個方面深入分析共同決策中信任建立的影響因素，改善可控的因素，例如，單純向醫生宣傳共同決策的重要性并無意義，如果能夠意識到醫生共同決策能力不足的外部原因是相關的醫療培訓體系不健全，并且其穩定性低、可控性強，就可以實施針對性的改進策略。另一方面，在不欺騙患者的前提下，根據患者的歸因方式選擇恰當的言語修復策略，如否認、道歉和解釋，減少患者對于負面結果的消極歸因，引導患者將負面事件歸因于外部的不可控因素，或者讓患者認識到消極事件將來不會再次發生。

3.1.3 關注制度信任

信任的充分性需要制度來保障，關于如何建立制度信任，Offe[16]從四個方面詳細論述了影響制度信任的因素。其一，反映真實情況，保證決策信息的透明和公開，包括積極信息和消極信息[17]。其二，保障權益，由于人體的復雜性以及醫學技術的有限性，共同決策的方案會面臨諸多未知性，相關制度只有最大程度地保障醫生和患者權益的平等，才能打消醫患雙方對于共同決策的后顧之憂。其三，公平公正，完善共同決策的體系、提升共同決策程序的公正性，包括理論框架、實施要點、規范流程以及相關法律。共同決策中權責的劃分并不明確，部分患者認為共同決策的后果應由醫生完全承擔，這大大降低了醫生開展共同決策的意愿。其四，不斷進行制度創新，在實際的醫療情境中，醫療人力資源短缺、共同決策的臨床研究不完善、缺乏專項資金資助等一系列因素都阻礙了共同決策的實施，只有通過醫療體制改革才能推動共同決策的發展。

3.2 共同決策對醫患溝通的建議

共同決策包括以下八個要素：解釋問題、闡述現有的決策方案、討論不同方案的利弊、探索患者的價值觀和治療偏好、討論患者的能力、醫生分享自己的建議、澄清雙方的理解、做出決策[18]。從中可以看出共同決策的關鍵就是達成信息共享、減少信息不對稱。減少信息的不對稱，既要化解醫生和患者知識體系固有差異帶來的影響，又要提升醫生的溝通技巧。由于知識體系的差異性，醫生要以患者可以理解的方式客觀、中立地傳遞共同決策中的關鍵信息，具體包括：疾病的基本信息以及如何預防后遺癥的信息；診斷結果的信息以及治療方案的信息；檢查結果、治療后果和最有可能的不良反應；在醫療體系內如何獲得幫助的信息；患者需要注意的飲食、運動以及護理常識；避免并發癥的方法等[19]。醫生的溝通技巧不是天生具備的，而是通過學習相關理論、技能習得的。醫方可以對醫生進行系統的溝通技巧訓練[20]，讓醫生掌握基本的溝通方法，例如，直接詢問患者的觀點、討論患者希望通過治療改善哪些方面、使用開放式的問題以及避免打斷患者講話等，這些方法可以讓患者樂于分享自己的觀點，減少信息不對稱[21]。然而，醫生的溝通能力會隨著訓練間隔時間的延長而下降，因此定期的溝通訓練是極其重要的。此外，醫生在向患者提供信息時，除了解決患者的擔憂并確保患者理解所傳遞的信息外，適度情感的表達(如關懷態度、同理心、敏感性等)也有助于高效溝通[9]。

總之，隨著時代的發展，共同決策越來越受到社會的關注。信任是共同決策的情感基礎，滿足了患者對于信任和情感關懷的需求，溝通是共同決策的互動機制，讓患者可以獲取醫療信息并在決策中享有自主權[22]，由此可見良好的信任和溝通對于醫患共同決策的意義。目前我國醫患共同決策的研究還處于探索階段，有待更廣泛的研究結果來推動。本文從心理學角度出發，探究信任、溝通的心理機制以及二者對共同決策的影響，希望為共同決策的理論和實踐探索提供參考。