伊布替尼解救治療IGHV未突變骨髓轉移套細胞淋巴瘤2例報告

李金銀， 賈榮飛， 姜 玲， 侯安繼， 李 斌， 楊曉燕*

1. 上海市徐匯區中心醫院藥劑科，上海 200031 2. 上海市徐匯區中心醫院腫瘤科，上海 200031 3. 上海市徐匯區中心醫院病理科，上海 200031

套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)是一種少見的B細胞非霍奇金淋巴瘤，占B細胞非霍奇金淋巴瘤的3%～10%[1]。MCL既往被認為是一種異質性高、兼惰性和侵襲性高的淋巴瘤，男女比例為(2～3)∶1。確診時大多數患者處于臨床晚期，除了廣泛的淋巴結受累外，胃腸道、骨髓和脾臟的受累也經常發生。治療上年輕患者多選用包含大劑量阿糖胞苷的化療方案，后續酌情進行干細胞移植；年老患者可選用中低強度化療聯合利妥昔單抗治療，后續利妥昔單抗維持治療2年，中位生存期為3～5年[2-3]。

伊布替尼于2013年在美國批準上市，用于治療復發/難治性MCL等。作為第一代B細胞受體(B cell receptor，BCR)信號通路的關鍵激酶BTK抑制劑，迅速以高效低毒替代二線化療的地位，并逐漸加入難治性MCL、一線及維持治療的方案中。

1 病例資料

1.1 病例1 患者，男，60歲。2015年6月發現頸部無痛性淋巴結腫大，并漸進性增大。2016年底行淋巴結穿刺活檢，提示(右頸部)MCL。免疫組化結果：CD20(+)，CD10(-)，Bcl-6(少部分弱+)，Bcl-2(+)，CD5(-)，cyclinD1(+)，SOX11(+)，Ki-67(+，約30%)。進一步行CT檢查，示全身淋巴結腫大。腸鏡結果：距肛門20 cm腫塊，活檢病理證實MCL。骨髓檢查證實骨髓浸潤。診斷為MCL Ⅳ期 A，MIPI評分2分，MIPI-c評分低中危。2017年2月21日至6月16日行CHOP方案：環磷酰胺針1.3 mg d1+表阿霉素針130 mg d1+長春地辛針4 mg d1+潑尼松片100 mg d1～d5化療6周期，判斷療效為部分緩解(partial response，PR)。后患者未隨訪，長期服中藥。

2018年底再次出現頸部淋巴結增大，CT檢查證實淋巴結較前增多增大。2019年5月20日行右鎖骨上淋巴結穿刺活檢，結果為MCL。骨髓穿刺活檢證實骨髓受累；胃、腸鏡及病理示胃、腸均有MCL累及。明確為MCL復發，因經濟因素未使用利妥昔單抗針。遂于6月7日、6月28日行2程GDP方案化療：吉西他濱針1.72 g d1、d8+順鉑針40 mg d1～d3+地塞米松針40 mg d1～d4，后因不能耐受化療自行停止治療。直至2020年4月因便血、中度貧血及電解質紊亂、腎功能異常入院，一般情況較差，不能耐受化療。4月26日開始口服伊布替尼膠囊560 mg進行靶向治療。服用后無明顯不良反應，患者便血止、貧血好轉、電解質紊亂糾正，腎功能恢復正常，6月判定療效為PR。后因經濟因素于2020年8月自行停用伊布替尼膠囊。于2020年10月22日死于咯血、呼吸衰竭。

1.2 病例2 患者，男，71歲。2019年12月患者出現大便次數持續增多伴乏力、納差及盜汗。2020年2月13日腹部CT示廣泛淋巴結腫大、脾臟增大。2月17日腸鏡檢查示回盲部新生物。病理結果示不排除淋巴瘤(B細胞型)可能。2月28日PET-CT示：(1)淋巴瘤，累及胃腸道(胃竇、回腸下段、回盲部、升結腸、直腸)、脾臟及全身多處淋巴結(雙側頸部、縱隔、雙側肺門、腋窩、腹盆腔內、腹膜后即雙側腹股溝區)；(2)右上臂肌肉組織內結節狀糖代謝增高灶，考慮淋巴瘤累及可能。2月28日骨髓穿刺證實骨髓浸潤。患者未行治療。2020年3月13日行頸部淋巴結切取活檢(左頸部淋巴結)，結果示淋巴結MCL。免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，PAX5(+)，BCL-2(+)，CD5(+)，CD10(-)，Ki-67(+，約10%)，cyclinD1(+)，EBER(-)。明確診斷為MCL Ⅳ期B，MIPI評分3分，MIPI-c評分低危。

于2020年3月13日起按R-CHOP方案治療：利妥昔單抗針600 mg d0+環磷酰胺針1.17 g d1+長春地辛針4 mg d1+多柔比星脂質體54 mg d1+潑尼松片100 mg d1～d5化療第1程。利妥昔單抗針應用中出現藥物過敏反應，予抗過敏后癥狀好轉。2020年4月3日按R-CHOP方案化療第2程。化療后出現Ⅱ度粒細胞缺乏伴兩肺炎癥，予抗炎后好轉。評估前期療效為PR。2020年4月24日按R-CHOP方案化療第3程，化療后Ⅳ度骨髓抑制、肺部感染并發呼吸功能衰竭。經積極抗炎治療后患者指末氧恢復正常。因肺部感染較重，暫不能行化療，于2020年6月3日起予以伊布替尼膠囊560 mg靶向治療，無明顯不良反應，胸部CT示胸部病灶較前好轉。判定療效為PR，末次隨訪時間為2021年3月。

2 討 論

MCL被公認為以染色體t(11；14)(q13；q32)和cyclinD1表達為特征性表現。近幾年來發現cyclinD1陰性的患者，SOX11陽性亦能診斷[2]。隨著2016年以IGHV突變情況、SOX11及P53等病理表達上將MCL分為三型理論的提出，其臨床表現大相徑庭，從而揭示該病異質性可能原因在基因層面。有學者[4]認為，多數MCL從原位套細胞腫瘤進化而來，這些腫瘤細胞表達SOX11，基因不穩定，DNA損傷反應途徑和細胞存活機制改變。少數帶有t(11；14)的細胞可進入生發中心損傷反應途徑和細胞存活機制，或一些帶有t(11；14)的細胞可以進入生發中心并經歷體細胞高突變，這些細胞遺傳穩定，不表達SOX11，其中攜帶IGHV高突變負荷的MCL可能來源于受生發中心微環境強烈影響的細胞[4-6]。Navarro等[7]也認為僅有少量高IGHV突變的MCL可表達SOX11，而無或低IGHV突變的MCL腫瘤細胞多存在SOX11的表達。雖然SOX11和IGHV在MCL中的表達對于臨床上鑒別MCL的亞群很重要，但對其預后價值仍有爭議。

2020年美國血液協會(ASH)年會[8]上報道了MCL根據遺傳特征的新分型：(1)白血病型、惰性非結節性MCL；(2)經典型MCL；(3)富含Amp3q、Amp13q、Del6p、SP140、NSD2、KMT2D和NOTCH1突變等；(4)母細胞型或多形性MCL等。一般認為IGHV突變患者預后較好，而TP53、NOTCH1突變被認為是不良預后因素。分型提示了不同特征的MCL的不同預后，目前對于治療的指導還不明確。

這2例患者均有骨髓轉移，1例為老年患者，同時出現化療耐受不佳的情況。伊布替尼在二線、三線解救都獲得顯著效果且無明顯不良反應。通過與廣州燃石醫學檢驗所有限公司合作，選用了與淋巴瘤發病機制及靶向治療密切相關的112個基因的熱點外顯子區域和11個基因的熱點內含子區域的檢測。發現這2例患者IGHV均未突變。

病例1發現了ATM基因49號外顯子框內缺失。ATM屬于同源重組修復(homologous recombination repair，HRR)基因，HRR是DNA雙鏈斷裂損傷修復的主要方式，對于保持基因組完整性十分重要。Greiner等[9]研究證實，在一系列cyclinD1陽性MCL病例中，ATM等位基因突變和(或)缺失的占56%，而在所有MCL患者中ATM基因突變占40.3%。盡管如此，ATM等位基因的缺失與否與MCL的預后無關，不影響患者中位生存率。同時也證明ATM缺陷MCL病例顯示氧應激反應相關基因(如谷胱甘肽過氧化物酶、CYP4B1和MAP3K4)的差異表達。實際上ATM等位基因失活的MCL患者染色體處于失衡狀態，可能在淋巴瘤發病的不同階段發揮作用[9]。2項動物模型研究[10-11]提示，伴ATM突變的患者可能對于PARP抑制劑敏感，但目前仍缺乏臨床研究的證據。

病例2同時出現NOTCH1(Notch homolog 1)34號外顯子移碼突變和CCND1(又名BCL1，B-cell leukemia/lymphoma 1)拷貝數擴增等。NOTCH1編碼易位相關Notch同源蛋白1。Notch1信號通路作為一種進化保守的細胞間相互作用機制，在細胞的發育、增殖、分化、生存及凋亡中發揮重要作用。有研究[12]于108個MCL組織標本中進行全轉錄組測序發現，有12%攜帶NOTCH1突變，且攜帶NOTCH1突變的患者預后較差。NOTCH1突變，可通過誘導腫瘤基因，如MAP、SMCLA等激酶信號通路基因的過度表達促進細胞異常擴增，導致患者的低生存率[13-14]。CCND1編碼cyclinD1是細胞周期必需的調節蛋白，屬于高度保守的細胞周期蛋白家族，其家族成員的一個顯著特征是在細胞周期過程中蛋白豐度呈現劇烈周期性變化，作為周期蛋白依賴性蛋白激酶(CDK)的調節因子發揮作用。cyclinD1與CDK4或CDK6的調節亞基形成復合物，其活性為細胞周期G1/S轉換所需。CCND1的突變、擴增、重排和(或)過表達可能改變細胞周期進程，好發于多種腫瘤且促進腫瘤發生。MCL患者CCND1突變率達35%，且好發于1號外顯子編碼區。有研究[7,15-16]認為，cyclinD1的過度表達是MCL的主要特征，其通過與CDK4/6結合并磷酸化腫瘤抑制因子發揮作用，促進腫瘤細胞快速分裂增殖。在一項復發/難治性MCL患者的初步研究[11]中，多數患者在治療3周后觀察到PET-CT SUVmax下降、磷酸化成視網膜細胞瘤蛋白(retinoblastoma protein，Rb)及Ki-67表達降低。17例患者中5例中位無進展生存期(PFS)超過1年，ORR為18%。

作為對比，同時觀察了2例化療有效的MCL患者的臨床數據并進行基因檢測。1例年輕、低危伴骨髓轉移患者首次治療選用R-Hyper-CVAD/R-MA方案(利妥昔單抗、環磷酰胺、阿霉素、地塞米松/利妥昔單抗、大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷)，亦出現化療不能耐受的情況，療效僅為PR。基因檢測未發現有意義的基因突變。另1例65歲低中危患者卻在R-CHOP方案中獲得CR的效果。進一步的基因檢測結果顯示，該患者沒有TP53、NOTCH1突變等預后不佳的因素，但是DUSP22(dual specificity phosphatase 22)拷貝數擴增。DUSP22又名JNK(JNK pathway-associated phosphatase)，編碼一種雙特異性磷酸酶，可以特異性激活激酶JNK。DUSP22可通過滅活Lck下調TCR誘導的T細胞活化，導致T細胞免疫應答和自身免疫的抑制。DUSP22基因缺陷與淋巴系統腫瘤有關，提示蒽環類化療療效及預后較好，即使在不接受干細胞移植的情況下，預后仍預測良好[17]。該患者良好的化療反應是否與該基因擴增相關，有待進一步考證。

伊布替尼作為首個BTK小分子抑制劑，2013年美國FDA批準上市，用于治療復發/難治性MCL、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL)等多種B細胞惡性腫瘤[18-22]。我國于2017年批準伊布替尼用于治療復發難治CLL/SLL和MCL[23]。2017年歐洲腫瘤內科學會(EMSO)指南[24]指出，早期復發或難治病例中，優先考慮應用新型靶向藥物，在已被批準的藥物中，伊布替尼緩解率最高。Rule等[25]對RAY研究[26]、PCYC1104研究[27]等370例MCL患者進行了3.5年的隨訪，發現伊布替尼單藥治療復發難治MCL總反應率達68%，CR率為21%，PFS為13個月，中位OS為22.5個月。MCL患者被發現時多為晚期且常伴有廣泛轉移，包括骨髓、胃腸道、脾等，中位生存時間短，其中55%～90%伴有骨髓轉移[28-29]。伴有骨髓侵犯的MCL患者預后不佳。董如男等[30]對68例MCL患者的臨床療效和預后生存情況作分析發現，骨髓轉移是影響預后的獨立危險因素。近些年來MCL治療的療效判定也采用了微小殘留病灶(minimal restdual disease，MRD)的檢測。但鑒于檢測未普及，觀察的2例患者均未進行該項檢測。

伊布替尼作為BTK抑制劑，可靶向BCR等多種信號通路，從而抑制惡性腫瘤生長。主要通過2種途徑發揮藥理作用：(1)與BTK活性位點特定的半胱氨酸殘基(Cys-481)共價結合抑制酶活性；(2)通過抑制Tyr-223位點的自身磷酸化，阻斷B細胞存活信號通路，影響腫瘤細胞內環境，促進腫瘤細胞凋亡。體內研究[19,31-33]表明，伊布替尼通過介導移植性小鼠白血病模型BCR和NF-κB信號傳導，可減少體內腫瘤負荷，還可以改善腫瘤浸潤淋巴細胞、靶向整聯蛋白受體等，發揮藥理作用。

一項伊布替尼用于老年CLL/SLL患者的效果評價研究[34]顯示：對于存在TP53突變、IGHV未突變等高危因素的患者，伊布替尼同樣可以改善其生存預后。該研究納入121例CLL/SLL患者，中位年齡73歲，其中58例(48%)為IGHV陰性；患者中位生存期為29個月(最長36個月)，其中107例患者仍一線使用伊布替尼。亞組分析顯示，IGHV突變和未突變的患者中位生存期差異無統計學意義。CLL患者隨著使用伊布替尼時間的推移，持續改善達到CR的患者顯著增加。此外，≥3級不良事件的發生率在伊布替尼治療期間隨著時間的推移而降低，包括最常見的骨髓衰竭。一項RESONATE研究[35-36]顯示，遺傳因素包括未突變的IGHV、del17p、del11q、CK或突變的NOTCH1、BIRC3和ATM，伊布替尼治療MCL的18個月PFS相似。研究[25,37-38]發現，對于復發/難治性MCL患者，伊布替尼聯合Venetoclax后隨訪16周CR率為42%，其中50%患者伴有TP53突變；而伊布替尼聯合BCL-2抑制劑Venetoclax(n=24)或來那度胺和利妥昔單抗(n=50)患者的CR率為50%～64%，且證明該方案治療后有無進展和總生存期與TP53突變及CDKN2A-TP53缺失與否無關。結果提示伊布替尼聯合用藥有利于克服TP53突變和CDKN2A-TP53缺失不良預后。Rule等[25]對伊布替尼治療MCL患者TP53突變型和野生型亞組分析表明，TP53突變總體預后較差。SOX11可通過上調CXCR4和黏著斑激酶(FAK)使MCL細胞向基質細胞遷移和黏附，從而增強PI3K/AKT信號轉導。SOX11過度表達可使B細胞受體信號轉導增加，影響MCL細胞的生存、增殖和功能，最終發展為母細胞樣MCL或多形性MCL。而無或低IGHV突變的MCL腫瘤細胞多存在SOX11的表達。伊布替尼作為BTK抑制劑，能抑制異常的B細胞受體信號模式[39]。一項多中心、隨機、開放的Ⅲ期臨床研究[40]結果表明，伊布替尼組染色體17p13.1缺失患者中83%存活，因此FDA于2014年批準其用于伴有染色體17p缺失的CLL患者。有文獻[29]報道，MYD88(L265P)和CXCR4(WHIM)突變普遍存在于WM中，MYD88(L265P)通過BTK可影響華氏巨球蛋白血癥(WM)腫瘤細胞生長，CXCR4(WHIM)突變在體外對伊布替尼產生耐藥性。

隨著基因分型的揭示和新藥伊布替尼循證醫學數據的增多，治療前應了解患者的遺傳學特征，以期給出準確的治療方案和預期，在治療中及時調整治療方案，在循證醫學的指導下合理加入靶向治療以便提高療效、延長生存并提高生活質量。本研究發現，對于IGHV未突變、TP53突變及NOTCH1突變的患者，早期加入伊布替尼類BTK抑制劑可能會提高疾病的控制率、改善生活質量。骨髓轉移的患者往往化療耐受不佳預后差，加入靶向治療調低化療強度似乎更適合這類患者。ATM突變使用PARP抑制劑，CCND1突變使用CD4/6抑制劑的問題，有待更多的臨床試驗數據來證實。

綜上所述，隨著基因分型的明確，臨床對于MCL的患者的異質性認識會越來越清晰。隨著靶向藥物的不斷涌現，更多的臨床數據有望為患者的個體化治療和全程管理帶來更有效的幫助。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。