鼻內鏡下鼻止血術后再出血的鼻內鏡處理

仲 鳴， 徐丹華， 宗建華

南通大學附屬如皋醫院，如皋市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，如皋 226500

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病，可由多種因素誘發[1-2]，傳統治療方法是鼻腔填塞止血。由于鼻腔本身結構復雜，特別是位于嗅裂區或下鼻道穹窿部出血采用傳統方式止血并不能有效控制出血。隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡下止血可明確出血點，精準止血，臨床療效顯著[3-5]。但臨床實踐中發現經鼻內鏡止血治療后短期內仍有部分患者會再次出血。因此，本研究嘗試采用再次鼻內鏡探查止血治療再次出血患者，探討治療效果并分析復發原因，以提升此類患者的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2014年1月至2021年1月住院行鼻內鏡鼻止血治療術后再出血患者的臨床資料。入選標準：年齡18～80歲，曾接受過鼻內鏡下鼻止血術，再次發生鼻出血。排除標準：大出血患者，昏迷患者，精神疾病患者，手術禁忌者。

1.2 鼻內鏡下處理 及時給予所有患者補液支持，安撫情緒，對較激動的必要時給予鎮靜治療。根據原發病積極控制高血壓、高血糖，如合并其他心腦血管疾病的請相關科室協助治療。排除手術禁忌，再次局麻下行鼻內鏡鼻止血治療。術中輕柔操作，仔細探查，對未發現活動性出血點的用干棉片輕柔擦拭可疑出血點，如誘發活動性出血再行電凝止血。電凝創面給予透明質酸鈉明膠海綿貼敷保護。加強患者宣教，保持鼻腔潮濕環境，積極控制原發病、基礎病。短期內控制使用抗血小板凝集藥物。

1.3 觀察指標 收集患者基本人口學信息，包括性別、年齡、再次出血時間間隔、合并癥等，術后即刻觀察止血療效并隨訪3個月。

2 結 果

2.1 基本人口學特征 共入選53例鼻內鏡下鼻止血術后再出血患者，年齡31～79歲，平均58.6歲；女性10例(18.87%)，男性43例(81.13%)。結果(表1)表明，再出血發生于首次鼻內鏡下止血后0.5 h～23 d。其中出血發生于24 h 內25例(47.18%)；24～72 h 12例(22.64%)；72 h～7 d 8例(15.09%)；7～30 d 8例(15.09%)。

表1 鼻內鏡止血術后再出血患者再次出血時間間隔及合并癥

2.2 再次鼻內鏡下止血療效 所有患者均再次接受經鼻內鏡下鼻止血術，術后即刻止血成功率100%，術后隨訪3個月2例發生間斷少量出血，對癥治療后出血停止，其余患者未再有活動性出血。

2.3 典型病例介紹 病例1：患者，男性，71歲，糖尿病病史18年，無其他急慢性病史，甘精胰島素注射治療，術前血糖控制尚滿意。術后第3天再次出血，再次手術發現電凝創面痂皮脫落，考慮電凝功率小，作用深度不夠，血管斷端再次膨出伴出血(圖1A)。

病例2：患者，男性，71歲，吸煙史40年，肺氣腫慢性病史17年，無高血壓、糖尿病病史，術后第2天咳嗽后再次出血，術中鼻甲外移后發現嗅裂區鼻中隔扭曲凹陷處活動性出血(圖1B)，考慮術中檢查不仔細。

病例3：患者，男性，31歲，1年前面顱骨、鼻中隔多發性骨折外傷病史，治療1個月后鼻中隔穿孔伴下方毛細血管擴張出血(圖1C)，考慮外傷后鼻中隔結構異常、血管畸形、創面缺血致感染形成穿孔誘發，3個月后患者行鼻中隔矯正+穿孔修補手術治療。

病例4：患者，男性，63歲，高血壓病史5年，拒絕正規服藥，有反復出血病史，術中多次檢查未查及出血點，囑患者多次摒氣用力后發現毛細血管膨出伴出血(圖1D)。

圖1 典型鼻內鏡下再出血病例圖

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科常見急診之一，年輕人大多為外傷引起的鼻中隔黎氏區出血，中老年人多由于基礎疾病，如糖尿病、高血壓、肝功能異常、服用抗血小板凝集藥物等誘發出血[6-7]。前段出血大多在門診通過鼻腔填塞、微波、燒灼等治療可解決[8]，但對于反復大量的難治性出血，部分患者需行動脈結扎、血管栓塞等治療[9]，而鼻內鏡能提供高亮度、高精度的治療手段，已廣泛用于治療絕大部分難治性鼻出血。

3.1 術后再次出血原因分析 術后再次出血原因較多，不同時間間隔再次出血的原因也有差異。本研究發現，24 h內出血多由于術中檢查不仔細(合并2個或2個以上小出血點)、腎上腺素棉片收斂徹底(掩蓋真正出血點)、操作粗暴(局部黏膜擦傷伴滲血誤導術者)、電凝過淺(血管斷端未完全閉合)；72 h內出血多由于術后護理不當(未禁止患者用力擤鼻、過早熱水浴、未能保持鼻腔濕潤)；1周內出血多由于基礎疾病病情不好(如高血壓、糖尿病控制不穩定)；1個月內出血多由于繼發感染(如繼發鼻中隔穿孔、鼻中隔膿腫)引起，部分為長期口服抗血小板凝集藥物(阿司匹林等)。針對患者再出血誘因處理后再行鼻內鏡鼻止血治療，術中對中青年患者先查蝶腭動脈分支，老年患者檢查篩前動脈、篩后動脈分支方式探查均能成功找到出血點[10-11]。電凝創面予以透明質酸鈉明膠海綿貼敷，既保護創面，又減少術后鼻腔粘連機會[12-13]。密切隨訪3個月所有患者未再有活動性出血。

3.2 再次鼻內鏡止血技巧及要點 為提高患者滿意度及手術的一次性成功率，醫師可從以下幾方面進行總結和改進。(1)加強鼻腔鼻竇解剖培訓，熟悉鼻腔各血管分支走行和可能變異的位置，盡可能全面、仔細、反復檢查鼻腔各個位置，尤其是下鼻道后穹窿、鼻頂、嗅裂及各個鼻道黏膜皺襞處、鼻中隔扭曲皺褶處。(2)提高對隱匿出血點的識別能力，對出血間隙期或者鼻腔填塞后血管被壓迫暫時閉合，術中不能明確發現的，可通過吸引器搔刮刺激，囑患者摒氣、用力咳嗽等誘發出血。(3)針對患有影響鼻出血的基礎疾病的患者進行宣教。有過敏性鼻炎患者，積極抗過敏治療，減少鼻用激素應用。高血壓、糖尿病患者因基礎疾病因素導致毛細血管內皮功能障礙和血管結構的重塑導致鼻腔血管破裂出血。因此所有合并高血壓、糖尿病等基礎疾病患者，應監測血壓、血糖，根據監測結果請相關科室協助治療，調整藥物種類或者用法用量，直至基本恢復正常范圍。(4)加強患者術后宣教：術后嚴禁用力咳嗽、打噴嚏、熱水浴，避免阿司匹林、三七等活血類藥物及食物，保持鼻腔濕潤，保持大便通暢等。

綜上所述，全面的術前評估、對出血部位的準確預判、術中操作輕柔、術后宣教到位及對基礎病的多科室協同治療是再次鼻出血鼻內鏡下再次止血手術成功的關鍵。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。