圍絕經期女性子宮肌瘤轉歸影響因素及生活質量分析

戰海峰， 郭延榮， 黃 臻*， 李 丹， 魏雅麗， 楊 敏

1.上海市靜安區中心醫院，上海 200040 2.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200011 3.上海市靜安區南京西路街道社區衛生服務中心，上海 200030

目前，對于尚無手術指征的圍絕經期子宮肌瘤期待治療者(最大肌瘤直徑2～5 cm)是否需要提前手術干預，臨床上尚無定論。臨床工作中發現，此類圍絕經期患者在期待治療過程中因肌瘤持續增大甚至惡變引起臨床癥狀而行手術治療的屢見不鮮，有些則因年齡較大、合并其他內科疾病而無法手術。本研究對320例臨床病例中圍絕經期子宮肌瘤期待治療和手術治療者回顧性分析，分析影響肌瘤患者治療方式選擇的相關因素，手術干預對圍絕經期生活質量的影響等，以期為圍絕經期子宮肌瘤患者治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年—2021年復旦大學附屬婦產科醫院及上海市靜安區中心醫院婦科門診所有診斷為子宮肌瘤且符合納入標準的患者。納入標準：(1)在圍絕經期時子宮肌瘤為2～5 cm的患者(調查研究時現年齡為45～65歲);(2)曾有陰道異常出血者，已行診斷性刮宮病理排除子宮內膜惡性病變;(3)能正確應答且能回答問題，能獨立或通過研究者幫助完成填寫所需問卷;(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)在隨訪期間因其他婦科疾病而行全子宮切除者；(2)嚴重心、肝、腎疾病患者。

1.2 肌瘤轉歸定義 手術和非手術。

1.3 回顧性調查 采用問卷調查的方法，對2012年—2021年符合納入及排除標準的全部研究對象進行面對面或電話隨訪調查，由經培訓的調查員進行。面對面調查問卷由被調查人員本人填寫；電話隨訪問卷由調查員根據電話隨訪結果幫助填寫。對于堅持在本院門診隨訪患者也可同時調閱病案資料獲得相關信息。

1.4 問卷調查內容 (1)基本信息：包括社會人口學信息(姓名、年齡、每月個人收入、文化程度、婚姻狀況、居住地)和個人基本健康狀況[體質量指數(BMI)、月經狀況、孕產次、分娩方式、避孕方式、基礎疾病、家族遺傳病史、是否食用婦女保健品等]；(2)肌瘤轉歸情況:包括患病年限、進入圍絕經期時子宮肌瘤的大小及部位、是否出現肌瘤并發癥、是否因肌瘤接受治療及具體情況、最近一次隨訪肌瘤的檢查結果等；(3)生活質量調查：采用女性版的圍絕經期 Greene 量表評估，共21項癥狀，分為 4 個癥候群: ① 心理癥狀(癥狀 l ～11) ;② 軀體癥狀(癥狀 12～18) ; ③ 血管舒縮性癥狀(癥狀 19～20)； ④ 性功能 (癥狀 21) 。依據最近 1 個月的狀況進行評分，無=0 分、輕微=1 分、中等=2 分、嚴重=3 分。

1.5 問卷錄入與統計學處理 利用Epidata軟件將調查資料采用編碼方式錄入數據庫。雙人雙份錄入。數據分析使用 SPSS 16.0 統計軟件。計數資料采用χ2檢 驗、單因素及多因素 logistic 回歸分析等，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料分析 本次共計調查符合入選標準的研究對象320例，年齡為45～65歲。依據肌瘤轉歸情況分為非手術患者213例，平均年齡52.54歲;手術患者107例，平均年齡51.75 歲。患者術后病理皆為子宮平滑肌瘤；兩組平均年齡差異無統計學意義。

2.2 影響子宮肌瘤治療方式選擇的單因素分析 調查內容的單因素分析表明，影響肌瘤治療方式選擇的具有統計學意義的因素包括年齡、現住址、戶籍、BMI、痛經程度、分娩方式、有無基礎性疾病、肌瘤年限、肌瘤個數，有無并發癥、絕經時年齡，肌瘤部位、肌瘤大小等共計13項(表1)。年齡45～54歲、絕經年齡在45～49歲、非上海市住址及戶籍、BMI>28、肌瘤年限1～5年、發現時肌瘤個數超過4個、絕經年齡在45～49歲、有剖宮產史、肌瘤在2～5 cm、無基礎疾病、2種以上肌瘤位置類型的圍絕經期患者更傾向選擇手術。相反，年齡在55～65歲，上海市住址及戶籍，患肌瘤6～10年，未絕經女性，肌瘤部位為肌壁間，肌瘤發現時直徑小于2 cm的圍絕經期子宮肌瘤患者傾向于選擇保守的非手術方式。

表1 320例子宮肌瘤患者治療方式選擇的影響因素分析 n(%)

2.3 影響子宮肌瘤治療方式選擇的多因素logistic分析 基礎性疾病、腫瘤年限、腫瘤部位是影響肌瘤轉歸(手術與未手術)的因素(表2)。

2.4 生活滿意度分析 手術組與非手術組在心理癥狀、軀體癥狀及血管收縮性癥狀方面滿意度差異無統計學意義，非手術組在性生活方面的滿意度高于手術組差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表2 影響肌瘤患者轉歸多因素分析

表3 子宮肌瘤患者手術與非手術組生活滿意度分析 n(%)

2.5 子宮肌瘤手術與未手術患者生活滿意度分析 Logistic分析顯示手術組與非手術組在心理癥狀、軀體癥狀及血管收縮性癥狀方面滿意度差異無統計學意義，性功能方面差異有統計學意義(P=0.025，表4)。

表4 子宮肌瘤患者手術與非手術組生活滿意度logistic分析 N=320

3 討 論

子宮肌瘤是女性最為常見的婦科良性腫瘤之一[1]，大多數患者無癥狀，但30%患者表現為異常子宮出血、盆腔痛、壓迫性癥狀(泌尿癥狀和便秘)和不孕，嚴重影響著女性的生活質量[2]。肌瘤的發生發展受到多因素的影響，其中相對明確的是它的激素依賴性，即雌激素和孕激素均能促進和刺激肌瘤的生長和發育[3]。因此，大部分研究發現子宮肌瘤的發病率隨著年齡的增長而增加。初潮時發病率最低，圍絕經期發病率最高(70%～80%)[4],絕經期后下降[5]。圍絕經期是指從接近絕經出現與絕經有關的內分泌、生物學和臨床特征起至絕經后1年內的期間，其本質是卵巢功能的衰退。在這一階段，卵泡刺激激素(FSH)水平開始逐漸升高，反映了生殖年齡的結束，而雌激素和孕酮則逐漸降低[6]。因此，醫生會建議在圍絕經期子宮肌瘤在2～5 cm的無癥狀患者選擇隨訪觀察。近20年里，人們的生活環境及習慣發生了改變，絕經后婦女的肌瘤生長率并沒有隨著年齡的增長而下降[7],絕經后婦女中相當多的肌瘤有生長的潛力，可能需要手術干預[8]。此外，40～50歲，女性患平滑肌肉瘤的風險上升[9]。一部分女性因圍絕經期肌瘤體積小且無癥狀而錯過了最佳的手術治療時間。另外，在圍絕經期焦慮和抑郁的情緒往往更加普遍和強烈[10]，僅對于疾病的擔憂便極大影響女性的心理健康及生活質量。本研究認為，如何為無明顯臨床癥狀的圍絕經期子宮肌瘤患者提供有依據的個性化治療方案是十分必要的。

本次回顧性研究發現13項對患者結局有統計學意義的因素，并在此基礎上進行多因素logistic分析，發現基礎性疾病、腫瘤年限、腫瘤部位是影響肌瘤患者是否選擇手術的因素。

在納入研究的320例圍絕經期子宮肌瘤患者中，213例選擇非手術治療，有107例選擇手術治療。其中45～54歲的患者及絕經年齡在45～49歲的患者選擇手術治療的比例較高。該結果可能是與此階段患者生殖內分泌激素波動有關。圍絕經期FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌高于正常水平，導致肌瘤新發或增長較快，引起患者焦慮，故而選擇手術。

本研究發現，戶籍及居住地在上海市的患者不做手術者較多，外地患者選擇做手術的多。這可能與上海醫療水平較高，治療手段多，就醫方便，易隨訪等有關。而外地患者為追求更好的醫療資源來上海就醫，更傾向于選擇手術類效果明顯的治療方式。

本研究發現，超重及肥胖的患者較多選擇手術。超重和肥胖女性患肌瘤的風險增加，且肌瘤生長率明顯高于體質量正常的女性[7]。這是因肥胖患者脂肪增加，進而產生一個集中的雌激素環境，并誘導外周雌激素轉化以加速肌瘤生長，即使是在絕經后婦女中也是如此。

本研究中，不同程度痛經的患者都更傾向不手術。有研究[11]發現，痛經是子宮肌瘤的4個主要癥狀之一，僅次于經量增多，發生率達28.2%。這可能是由于肌瘤的存在引起子宮收縮異常，致使肌層血供不足，提高了盆腔神經末梢對于前列腺素的敏感性，導致疼痛閾值降低。本研究中痛經患者選擇不做手術的原因可能為，首先，肌瘤較小對子宮收縮的影響較弱，可能并非是肌瘤造成的痛經，因此痛經也未與肌瘤聯系；其次，圍絕經期這些患者普遍周期延長甚至月經稀發，痛經出現的次數隨之減少，對患者的影響亦減弱；最后，目前市場上的止痛產品繁多且易購得，可減輕患者的不適癥狀。

本研究中，肌瘤大于4個及肌瘤在2～5 cm的患者更多的選擇了手術。子宮肌瘤是單克隆起源的，具有不同的分子特征，所以每個肌瘤都表現出獨特的增長率，并有其自身和獨立的惡性風險[7]。因此，在準確評估同一女性肌瘤生長變化及良惡性的方面都存在挑戰。但目前已發現除了激素依賴以外的生長機制之一：肌瘤細胞外基質的不平衡，瘤內血管不穩定，局部血液供應不足可能導致較大的纖維瘤生長更慢[12]。所以，與肌瘤類型相比，纖維瘤的初始大小與纖維瘤生長更相關，小纖維瘤(<3.0 cm)生長更快[11]。

本研究中，無基礎疾病的患者多數進行了手術治療。一方面因為這部分的患者身體素質更好，更能承受手術風險，也更易選擇手術；另一方面也可能是那些有復雜或嚴重基礎疾病的患者去到了上級綜合性醫院治療隨訪，這需要日后更大樣本量、更多中心合作的研究去證實。

本研究發現，肌瘤年限≤5年及>10年的患者較多選擇手術治療。肌瘤年限≤5年的患者發現肌瘤時正是她們進入圍絕經期的時間，此段時期激素波動引起的情緒變化及月經改變都可能導致她們更積極地選擇手術治療。肌瘤年限>10年的患者選擇手術往往是因為絕經后肌瘤未縮小反而增大增多，更多的是出于對于惡變的恐慌。肌瘤細胞也會表達芳香化酶，同皮下脂肪層中的芳香化酶一樣，催化雄烯二酮形成雌激素[13],這可能解釋了為何一些絕經后肌瘤在沒有卵巢激素的情況下不會縮小。但至今沒有非常準確的方法幫助研究人員在術前區別肌瘤的良惡性。

本研究顯示，肌瘤位置是影響患者結局的重要因素，2種以上肌瘤位置類型的患者選擇手術治療的居多。結合本次研究中絕經前經量明顯增多導致患者最后選擇手術，推測黏膜下肌瘤是影響圍絕經肌瘤患者生活質量和最后結局的重要因素。多項臨床研究[14-15]表明，黏膜下肌瘤是在絕經前的5年里引起月經過多導致貧血的重要原因，并且這種經量過多易被患者低估。與超聲診斷的黏膜下肌瘤相比，宮腔鏡診斷的黏膜下肌瘤患者更易出現貧血。這提示在接診圍絕經期自稱“無癥狀”的肌瘤患者時，醫師更要留意她們的貧血程度和實際月經量。

患者在面對手術選擇時，最擔心的便是手術帶來的風險和對生活質量的影響。因此，本研究也對兩種治療方式對生活質量的影響進行了調查分析。單因素及多因素分析結果顯示，在心理癥狀、軀體癥狀及血管收縮性癥狀方面滿意度差異無統計學意義。非手術組在性生活方面的滿意度高于手術組，差異有統計學意義。目前，子宮切除術一直是世界各地圍絕經期婦女最常見的治療方法。從心理學和社會學的角度來看，子宮不僅被認為是關鍵生理功能的調節器和控制器，而且還是性、能量和活力的來源，以及青春和魅力的象征[16-17]。這些觀點可能是造成性生活滿意度差異的原因。女性的自我認知和身份不斷演變，越來越多處于圍絕經期或絕經后過渡期的女性不再愿意接受大手術的心理創傷，這也要求臨床醫生在為患者提供治療方案時還需結合患者的心理訴求。

本研究中320例圍絕經期子宮肌瘤患者僅7例選擇激素替代治療(手術組1例，非手術組6例)，說明子宮肌瘤患者對于激素替代治療還存在恐懼心理。子宮肌瘤2～5 cm的患者行激素替代治療很可能并不增加其手術風險，該療法的療效及風險有待于下一步研究證實。

目前，國內外對于無癥狀圍絕經期子宮肌瘤患者(最大肌瘤2～5 cm)尚缺乏明確依據的治療標準。本研究發現，無基礎疾病、發現腫瘤年限≤5年或>10年、部位為混合型的肌瘤是使患者做出手術選擇的重要因素。對具有以上因素的患者更建議手術治療，其他因素仍有待進一步研究。手術組與非手術組在心理癥狀、軀體癥狀及血管收縮性癥狀方面滿意度無統計學差異，非手術組在性生活方面的滿意度高于手術組，此差異也將為后續研究不同手術類型對于女性的影響提供參考。本回顧性研究納入人群可能存在一定偏倚，擬進一步開展前瞻性研究，為圍絕經期2～5 cm子宮肌瘤樣占位患者的治療方案選擇提供依據。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。