公立醫院醫保基金管理存在的問題及對策

徐恩德

（郟縣人民醫院，河南 平頂山 467100）

隨著醫療改革的不斷完善，醫保政策是否得到很好的執行落實、是否能夠保障全民醫保的醫療待遇、能否更好地維護醫護人員的切身利益，都與醫院的工作密不可分，缺一不可。因此加強對不合理醫療費用的監管、規范醫療服務行為、確保醫保基金的平穩運行，也是醫改運行模式下醫院擔當的重要社會責任。

一、醫院加強醫療保險基金管理的重要性

醫療保險基金是為補償疾病所引起的醫療費用而衍生的一種保險，旨在為人民群眾疾病提供必要的醫療保險專項基金。加強醫保基金管理很有必要，主要體現在以下方面：

（一）有助于保障醫保基金的安全使用

醫院為實現利潤的最大化屢有發生將醫保基金用于全面檢查、食品、保養品購買、小病大養等情況，沒有對醫保基金的使用有長遠的規劃，只顧眼前的利益。因此必須加強醫保基金管理，實現對醫院的制度管理以及約束，防止醫保基金浪費情況發生，有效地促進醫保基金科學的使用和良性的發展，更好地為廣大人民群眾服務。

（二）有助于為病患提供更加優質的服務

目前，在部分醫院存在著讓患者先進行現金結算藥品費用，再進行報銷的現象。導致有的患者因無力無法支付當前的費用而看不起病因此加強醫保基金管理就顯得尤為重要，選擇一站式的報銷方式，這樣就能保障現金墊付過程中所面臨的問題，減輕患者的壓力，保障醫保基金更好地為患者服務。

二、醫療保險基金管理中存在的問題

（一）醫療保險基金統籌層次較低，覆蓋面不高

我們當前實行的醫療保險大多均是縣市級統籌，統籌層次較低。由于受地域因素的影響，患者在A地繳納的合作醫療因一些特殊原因需要在B地就醫，就會出現以下情況：第一，患者需要現金結算當前的醫療費用然后拿將發票、費用清單等報銷單據拿回當地報銷。這樣會造成患者一定的現金壓力以及來回的奔波。第二，患者A直接在B地報銷但是會降低報銷比列，如果患者A在當地的報銷比列是可以達到80%但是到了異地甚至連50%都達不到。這種情況就會導致在地域上存儲分散，不利于統籌管理、難以形成合力，不利于區域間醫療保險的接軌和統籌。

另外，醫保基金覆蓋面比較狹窄。醫保基金的關鍵問題就是醫保基金覆蓋面的大小。醫保基金覆蓋面越廣，其本身的價值就發揮的越充分。目前，醫保基金的覆蓋面主要集中在城鎮居民，而那些勞務工，外派勞務工是醫保基金沒有覆蓋到，甚至還有一部分人意識不到位不愿意繳納這部分醫保基金。因此，需要增加醫保基金的覆蓋面，實現全民醫保，使所有人的醫保權益得到更加有效的保障，降低可能誘發的不利因素，有效保障醫保基金的平穩有序的發展。

（二）醫保費用監管程度不夠

隨著全民醫保時代的來臨，醫保基金規模不斷擴大，問題也層出不窮。公立醫院是醫療服務的主要提供者，由于收費模式以及服務對象的多樣化，出現了一系列需要監管的問題。

1．過度使用醫保基金。由于住院報銷個人只負擔一部分，其余由醫保統籌支付，醫生也有所收入，這就達成了某種共識：小病大養、以械養醫、以檢查養醫、過度服務，更有甚者為了能夠得到很好的聲譽，有些醫生會讓一些像美容類的手術換成另外一個能夠納入醫保費用支付的范疇內進行報銷。這種不正當的手段騙取醫保基金的行為，極大損害了全體參保人員的利益，違背了醫療保險的初衷。

2．超醫保范圍使用醫保基金。由于看病的患者比較多，醫生可能由于疏忽對于電腦彈出的提示對話框直接關掉，造成疾病診斷與所開的檢查不符。例如：醫保支付中會對腦血管病后遺癥這種病種做出相關規定，對于醫學檢查腦血管病后遺癥這種病種是不能報銷的。在忙一些的時候，醫生有時會給腦血管后遺癥患者開具腦CT檢查，病人由于不了解情況往往會認為這種病種檢查的腦CT是醫保支付的，報銷的時候由于醫保不支付就會造成醫患者之間的矛盾。

3．因交通事故有第三人賠償的情況使用醫保基金。有時由于患者隱瞞相關的醫療事故經過并沒有說明相關責任人進行賠償，醫生就開具了相關的報銷證明。病人在結賬的時候，相關的保險公司就會拿出轉入醫院財務科的轉賬記錄，相關的醫保報銷人員就拒絕報銷，但是病人就會說明醫生告知這是在醫保報銷范圍內的，這樣就會造成醫患之間的矛盾，不利于醫院樹立良好的形象，造成醫院的經濟損失。

（三）醫保基金存在拒付情形

隨著我國醫療保險制度的不斷深化改革和發展，醫保基金的參與人數不斷增加，可報銷的藥品費用以及手術費用等范圍在不斷擴大，但由于信息沒有做到資源共享及時互通有無，出現了一種假象就是藥品不報銷、手術不報銷等醫保拒付的情形。這不僅給醫院造成了經濟損失還一定程度上破壞了醫院的形象。醫保基金拒付的情形表現在以下兩個方面：

1．單次開藥超量醫保拒付。根據開藥量的相關規定，慢性病開藥的量不得超過7日，有特殊情況可以酌情增加一個星期的用藥量。例如：醫生診斷病人是腦血管病后遺癥，一般開藥量為7日，如果出現病人不能下地走路行動不便等情形，可以酌情增加一個星期的用藥量，如果多開醫保就會拒付。

2．護士申報相關費用不符醫保拒付。到了冬季，呼吸內科的病號就相對的多一些，護士為了能夠照顧到更多的病號也為了能夠更快的完成工作就會對一些相似的費用進行打包記賬，這樣就會出現可以在醫保卡范圍支付的與不可以在醫保范圍支付的混在一起，等病患出院結算時，醫保結算系統就會自行識別出不在醫保范圍支付的費用，這就會增加病患辦理出院的時間甚至要重新記賬，無形中增加了醫患矛盾，增加病患對于醫保政策的誤解。

三、完善醫療保險基金管理的相關對策

（一）不斷擴大醫保基金的覆蓋范圍，建立區域醫療集團

1．不斷擴大醫保基金的覆蓋范圍。由于我國還處于社會主義初級階段，人口老齡化不斷加劇，職工繳納的醫保基金收入增速不斷減緩，醫保基金管理就面臨著參保資源枯竭的局面。目前我國的醫保基金收入大部分來自用人單位和職工共同繳納，政府少量補助，這種籌資模式比較單一，致使醫保基金總收入不斷降低。因此，我們就應該吸引更多的民營資本、其他社會資本加入進來，鼓勵那些民營資本為職工繳納醫保基金，形成多方位、多層次、多渠道的籌資模式。對于那些沒有工作單位的人或者農民，也應該鼓勵繳納相關的醫保基金，降低醫保基金的準入機制，這樣形成全社會達成共識，為建立多方位、多元化、多層次的醫保基金體制建立良好的保障，為更好地挽救醫保基金枯竭的局面打下穩定的經濟基礎。

2．建立區域醫療集團，解決統籌層次低的問題。因為地域的限制，當地的醫療基金只能服務于當地的人民群眾，所以要成立多縣市多層次的聯合，建立一個區域醫療集團。通過醫療基金的聯合使用，就能更好地解決群眾當前使用現金結算回到當地報銷的局面，緩解病患的現金壓力。

（二）建立健全醫保基金的監管機制

1．加強醫療系統的征信建設，讓騙保行為得到法律的制裁。醫院要全面掌握就醫的醫保人員信息，實名制就醫，建立相關的征信體制，提高套取醫保基金的違法成本，將相關的套現人員加入黑名單，限制其相關的醫保報銷。

2．建立政府、醫院、患者相互之間的監督機制。 為了能夠有效更加安全的使用醫保基金，應該讓醫保基金在陽光下進行。加強醫院的監督工作，建立政府、醫院、病患三者之間相互的監督機制，讓醫保基金能更加安全的運行。

3．建立相關的輿論監督機制。讓素有“無冕之王”的新聞媒體參與進來，鼓勵公眾對于不合理使用醫保基金的行為進行舉報反饋曝光，對那些過度使用醫保基金的行為進行輿論監督。

（三）建立有效的醫保溝通機制，提高醫護人員業務素質

1．加強醫務工作者之間的溝通。首先，醫院的醫保辦要對病人的醫保拒付申訴進行相關的醫囑查看、費用明細查看、用藥情況、是否有第三方支付醫保拒付是否合理，如果合理要與病患進行相關的政策講解，安撫病患的情緒，樹立良好的醫院形象。其次，醫生站也要放置醫保支付范圍的目錄讓醫生也能時刻掌握醫保政策的動向，醫生站的電腦上也應設置相關的慢性病用藥提醒，讓醫生在開具相關檢查以及用藥時能夠得到提醒是否在醫保用藥范圍內，避免一些不當的操作引起不必要的醫患矛盾，能夠更好地為患者服務，樹立良好的醫院形象。最后，有關開藥超量的情況可以在醫生站的電腦上用身份證辦理的電子就診卡或者患者辦理的就診卡上讀取信息，方便了解病人是否是短時間內多次取藥，一次用藥維持幾天，及時地讓病人在醫院就醫的第一環節就始終穩步的在醫保支付的范圍內運行，避免出現醫保拒付的情形，造成醫患之間的矛盾，影響醫院的經濟效益，損害醫院的良好形象。

2．增加崗前培訓。對于新進的醫生護士給予相關的醫保政策和管理規定進行必要的政策解讀，培訓后進行必要的考試，考試合格方可入職上崗，這樣也能更好地防止不合理的醫保拒付情況的發生。

3．完善相關的獎懲制度。對出現有關不合理的醫保拒付情形少的科室給予獎勵，出現有關不合理的醫保拒付情形多的科室納入本科室的績效考核。讓有關不合理的醫保拒付情形盡可能地減少，減少醫患之間的矛盾，增加病患就醫的滿意度，樹立醫院的良好形象。

四、結束語

醫院存在的問題說明一定要加強醫院醫保基金的管理，發現醫保基金相關管理的薄弱環節，采取相關措施防止風險的發生。這樣既可以保護病患的合法權益，也能更好地為醫保基金的良性發展做出貢獻，也保證醫院的健康穩定發展。