糖尿病患者低血糖預警評分模型的研究進展

林梅珍，鄧鳳平，歐倩，牟嚴艷，朱芳慧

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院內分泌科，廣西 梧州 543001

據(jù)最新糖尿病的流行病學調查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]，隨著糖尿病患者的增多，在糖尿病治療中，低血糖普遍較高，低血糖起病急，是糖尿病治療急性并發(fā)癥之一，對機體可造成多系統(tǒng)功能的損害及心理變化，嚴重有影響患者生理、心理及軀體角色功能的恢復[2]，嚴重會誘發(fā)心肌梗死及腦卒中，嚴重者可導致死亡。相關學者曾經(jīng)指出，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件，可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[3]。因此，有必要對糖尿病患者低血糖的發(fā)生進行風險評估，綜合患者各項危險因素，結合患者病情，采用預警評分模型，適時準確地預測糖尿病患者低血糖發(fā)生，采取預防措施進行醫(yī)療和護理干預，以減少低血糖的發(fā)生，這對保障患者生命安全，提高治療效果和生活質量具有重要意義。

1 低血糖的概念

1.1 低血糖界定

糖尿病患者低血糖危害很大，特別是老年人和合并其他嚴重疾病時，發(fā)生低血糖的風險更高，血糖值不宜控制太嚴，應適當放寬，以減少低血糖的發(fā)生?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年）版》[1]指出，非糖尿病患者低血糖的診斷標準是血糖<2.8 mmol/L，而糖尿病患者是血糖≤3.9 mmol/L。也有部分糖尿病患者血糖不一定≤3.9 mmol/L，但是其伴有低血糖癥狀如頭暈、出冷汗、饑餓感、心悸等，也屬于低血糖范疇。出現(xiàn)低血糖時指導患者及時進食碳水化合物，必要時靜脈推注葡萄糖，以便及時糾正低血糖。

1.2 低血糖的臨床癥狀

低血糖的臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，如心慌、饑餓、手抖、出汗、頭暈，嚴重者出現(xiàn)意識障礙。血糖過低會影響大腦，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如神志改變、認知障礙、抽搐、昏迷等。王英瑞等[4]研究顯示，睡前血糖<6.9 mmol/L或空腹血糖<6.0 mmol/L，夜間發(fā)生低血糖的風險更高。2013年美國糖尿病協(xié)會和內分泌學會組關于低血糖和糖尿病的報道中將低血糖分為5大類[5]：①嚴重低血糖：血糖值不明顯，但出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，情況危急需要及時救治，血糖水平恢復至正常后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復；②癥狀性低血糖：血糖值≤3.9 mmol/L，有明顯的低血糖癥狀，如頭暈、心悸、出冷汗、饑餓等；③無癥狀性低血糖：血糖值≤3.9 mmol/L，但低血糖癥狀不明顯；④可疑癥狀性低血糖：沒有測定血糖，但患者低血糖癥狀明顯，懷疑是由血糖≤3.9 mmol/L引起；⑤假性低血糖：糖尿病患者有明顯的低血糖癥狀，但測定的血糖值＞3.9 mmol/L。而ADA最新版(2019版)糖尿病診療標準對低血糖的定義進行了更新，將低血糖分為3個水平，水平1為3.0 mmol/L≤血糖＜3.9 mmol/L、水平2為血糖<3.0 mmol/L、水平3沒有特定血糖值，但伴有意識和（或）身體狀況改變的嚴重低血糖事件[6]。

1.3 低血糖發(fā)生的原因

高華麗[7]研究認為老年糖尿病低血糖與生理因素、藥物因素、運動與飲食因素有關，同時有些老年患者由于腎功能受損，藥物排泄受到影響，降糖藥物易在體內積蓄而易發(fā)生低血糖，部分老年患者視力障礙，注射胰島素劑量欠準確，也是導致低血糖發(fā)生的另一原因。同時未規(guī)律檢測血糖，病情減輕后未及時更改降糖方案等，這些都可導致低血糖的發(fā)生。金星等[8]研究發(fā)現(xiàn)空腹飲酒容易發(fā)生低血糖，不建議空腹飲酒，乙醇能直接導致低血糖。趙冬梅[9]指出部分患者在在口服降糖藥物中，劑量過大或自行增加劑量；患者飲食不規(guī)律；過度飲酒會導致肝糖原合成下降，使得糖異生減少；劇烈運動與過量運動沒有及時補充葡萄糖等均可導致低血糖發(fā)生。引起低血糖的原因很多，包括胰島素治療、口服降糖藥物、進食減少或吸收不良、運動過度、飲酒、肝腎功能不全、合并其他疾病等，在糖尿病治療期間應特別注意，根據(jù)患者個體情況制定個性化治療方案，減少低血糖的發(fā)生。

1.4 低血糖的危害

在糖尿病治療過程中應在控制血糖的同時盡量避免或減少低血糖的發(fā)生，以保障患者安全。但是在胰島素治療或胰島素促泌劑治療中，低血糖又是難免的[10]。低血糖會誘發(fā)心血管事件。低血糖時會增加2型糖尿病患者伴有心血管疾病患者的病死率。因為低血糖發(fā)作時，交感神經(jīng)過度興奮，分泌大量的兒茶酚胺、血管加壓素、血管緊張肽等物質，使心率增快、血壓下降，外周動脈阻力下降等，從而增加心血管疾病發(fā)生的危險[11]。低血糖會引起腦能量缺失，腦功能受損，極重度低血糖會引起腦死亡[12]。童奧等[13]研究表明，長期低血糖會對人體重要器官如大腦、心臟等造成重要影響，引起不同程度損害，同時會造成患者生活質量下降。同時，血糖下降過快會影響腎小球濾過速率與腎臟血流，腎臟功能受到損害[14]。而低血糖癥狀較輕的老年患者癥狀不明顯，與腦血管疾病臨床表現(xiàn)相似，易出現(xiàn)誤診漏診[15]。如果血糖≤1.68 mmol/L，持續(xù)時間>6 h可引起不可逆的腦損害。因此，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)和早救治，做好血糖動態(tài)監(jiān)測，通過合理藥物治療的同時，給予老年患者正確的康復指導，與患者多溝通交流。深入了解患者病情，及時發(fā)現(xiàn)低血糖征兆，做好評估和預防，以減輕老年患者的痛苦，提高患者的生活質量[16]。

2 流行病學

2.1 低血糖及嚴重低血糖發(fā)生率

83%的T1DM患者和46.5%的T2DM患者曾經(jīng)發(fā)生過低血糖，20%~40%的T1DM患者都發(fā)生過嚴重低血糖，10%~30%的T2DM患者發(fā)生嚴重低血糖，發(fā)生于夜間嚴重低血糖占50%。因此，需要提高醫(yī)務人員和患者對低血糖的認識，加強教育，合理選擇藥物，警惕低血糖特別是夜間低血糖的發(fā)生，以便及時干預和處理。可選擇一些低血糖風險小的藥物如增敏劑、糖苷酶抑制劑等[12]。

英國及美國相關研究顯示，在應用胰島素或磺脲類降糖藥物治療的過程中，＞60歲以上的患者住院期間低血糖的次數(shù)為0.42~0.49次/（100人·年）[17-18]。Lipska等[19]研究顯示，2006—2013年急診就診及住院治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生率為1.3次/（100人·年）。Schloot等[20]研究顯示，嚴重低血糖住院的患者事件為3.9次/（100人·年）。低血糖事件發(fā)生率高，應根據(jù)患者具體情況選擇風險小的降糖藥物，以降低低血糖的發(fā)生。

2.2 低血糖導致的病死率

自胰島素問世后，糖尿病病死率大幅下降，T1DM患者低血糖病死率為4%~10%。發(fā)生嚴重低血糖的糖尿病患者出院1年后病死率達20.7%[12]。因此，嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險，并且嚴重低血糖會增加低血糖病死率，對低血糖者應適當放寬血糖控制。

3 低血糖的預測模型

3.1 基于生理模型的血糖預測

基于生理模型的預測算法是通過輸入人體內影響血糖的各個因素計算血糖值，包括生理、生物、藥物、醫(yī)療保健、患者管理、知識掌握、飲食、運動等。影響血糖的外在因素主要是飲食、運動量、胰島素注射等。飲食和胰島素注射是影響血糖變化的重要因素之一，飲食會增加模型的預測，運動可增加胰島素的敏感性，促進組織對葡萄糖的利用和攝取，從而降低血糖，這些因素都是可控的，由于人體機制存在很大不可控因素，如情緒波動、過度疲勞、失眠、精神抑郁、便秘等，因此，建立生理模型，不僅要考慮可控因素，也要考慮不可控因素對血糖影響的機制[21]。雖然生理模型可以更好地模擬人體中的各種代謝過程，但由于影響因素太多，增加了研究的難度。

3.2 自適應血糖預測模型

王延年等[22]利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continous glucose monitoringsystem，CGMS）采集糖尿病患者的血糖數(shù)據(jù)，利用卡爾曼濾波對血糖數(shù)據(jù)進行降噪，結合既往血糖數(shù)據(jù)及飲食、運動等時間信息，針對血糖信號的非平穩(wěn)特征，運用自回歸模型（AR）建立血糖預測模型及低血糖預測技術，通過50例患者血糖數(shù)據(jù)的臨床驗證，結果預測額模型能動態(tài)捕捉患者的血糖變化，預測未來30 min血糖值，且能夠運用建立的自適應血糖預測模型進行低血糖預警，自適應模型能成功預測未來血糖值，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，并為醫(yī)務人員提供足夠的時間為患者采取行動，避免低血糖的發(fā)生。但該模型沒有把已影響血糖因素的飲食、運動放入模型參數(shù)中，仍值得進一步研究。

3.3 改良早期預警評分（MEWS）

MEWS是用于急危重癥患者的預測工具。低血糖是糖尿病急性并發(fā)癥之一，目前臨床主要是通過血糖監(jiān)測及時發(fā)生低血糖，并未與生命體征的變化相結合。MEWS主要是通過對患者的生命體征及神志情況進行測量和評定，結合臨床觀察，一定范圍內的生理指標賦予一定分值，根據(jù)指標份數(shù)綜合不同，分別給予醫(yī)療護理干預。該方法簡單易行，容易操作、對患者的預后預測評估準確性高，可靈活運用于院前急救、急性創(chuàng)傷等護理中，目前該評分系統(tǒng)已取得大部分國內外醫(yī)學專家們的認可[23]。在國外很多國家醫(yī)院得到了廣泛的應用[24-26]。MEWS能夠對危重癥患者的病情進行準確評估，簡單有效，具有很好的應用價值。目前在院前急救護理、急性中毒領域、重癥監(jiān)護等得到了廣泛應用[27-29]，比較適用于護理人員，護士運用早期預警評分對急重癥患者進行相關風險評估，有效地進行護理干預，及時采取措施，有助于保證患者安全，同時提高護理質量，減少不良事件的發(fā)生。但不同醫(yī)院、不同醫(yī)療機構，預警評分系統(tǒng)不一樣，同一醫(yī)院，應盡量采用同一種預警評分方法，以增加不同學科和護理人員同質化管理。預警評分是根據(jù)患者生命體征參數(shù)進行的綜合評估系統(tǒng)，有良好預測價值。因此，MEWS只是作為臨床診斷的輔助方法，以便醫(yī)護人員及時早起進行干預，以減少不良事件的發(fā)生，為臨床診斷提供依據(jù)。

3.4 其他預測模型

左丹等[30]構建一種6個變量低血糖風險預測模型，選取兩組2型糖尿病患者包括建模組、驗證組進行回顧性研究，制定了影響預測模型的18個危險預測因子，進行Logistic回歸分析。結果顯示：體質指數(shù)、住院時間、糖尿病病程、周圍血管病變、糖化血紅蛋白和三酰甘油是影響低血糖發(fā)生的主要因素。對模型進行驗證取得了良好預測效果，結果穩(wěn)定，可應用該模型對糖尿病患者進行低血糖預測，對患者動態(tài)低血糖風險評估，減少低血糖發(fā)生的風險，確保患者的安全，提高患者生活質量。同時，通過對血糖進行管理控制，患者的血糖控制達標，縮短住院時間。此研究為回顧研究構建低血糖風險預測模型，采集數(shù)據(jù)簡單方便，預測性能良好，方便臨床應用，但此模型缺乏應用外部資料數(shù)據(jù)進行驗證，需要更大樣本的前瞻性隊列研究，以進一步完善和提高模型的預測效能和外推性[30]。

2019年，張海燕等[31]研究建立了一種社區(qū)老年糖尿病患者低血糖風險評估模型，募集164例社區(qū)老年糖尿病患者，統(tǒng)計其低血糖發(fā)生頻率，并通過Logistic回歸分析初步確定低血糖獨立危險因素，包括：未按醫(yī)囑用藥、運動習慣、血糖監(jiān)測次數(shù)、飲食習慣、肝腎功能、服用藥物、體質指數(shù)等8個變量，并對患者開展干預，持續(xù)觀察該模型評分及低血糖發(fā)生率變化情況。結果顯示低血糖獨立危險因素包括未嚴格按醫(yī)囑用藥、運動習慣不良、飲食習慣不良、體質指數(shù)≥中位值。模型對低血糖有可靠診斷價值，ROC曲線下面積0.977，最佳截斷值為風險評分≥4分。干預后風險評分呈明顯下降趨勢，低血糖發(fā)生率明顯降低。

4 小結

良好的血糖控制是糖尿病治療的主要目標，在糖尿病治療過程中，不可避免發(fā)生低血糖現(xiàn)象，輕癥者進食食物或含糖食物即可緩解，嚴重低血糖則要迅速靜脈注射葡萄糖或建立靜脈通道進行相應的治療和監(jiān)護。因此，低血糖的預警評估致關重要，要根據(jù)患者血糖評估及病情情況，建立個體化的血糖控制目標，進行相應的預防和護理指導，是預防低血糖的關鍵。目前低血糖MEWS預警模型鮮有研究，影響低血糖的風險因子包括患者年齡、病程、體質指數(shù)、肝腎功能、胰島素治療方案、合并肝腎功能等各種并發(fā)癥情況、飲食、運動等，這些因素對低血糖的發(fā)生有重要提示作用，可作為參考數(shù)據(jù)納入低血糖預警評分模型中，以便于低血糖風險的評估，為低血糖患者提供干預的依據(jù)，有效預防低血糖的發(fā)生。因此，早期發(fā)現(xiàn)患者病情，給患者提供早期的治療和干預具有重要意義。MEWS評分涵蓋了患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和神志等5項生理指標，是評估病情的一種方法，根據(jù)不同的評估分值制定相應的治療處置方案和護理干預措施，血糖值是判斷患者病情輕重及變化趨勢的特異指標，兩者結合優(yōu)劣互補，對患者的病情評估得到更加精準及時，有效判斷[32]，贏得救治時間，但哪些因素是低血糖預警評分模型的重要影響因子值得進一步研究。