止血凝血方聯合激光光凝術治療糖尿病視網膜病變的臨床研究

曲圣家

杜爾伯特蒙古族自治縣中醫醫院眼科，黑龍江 大慶 166200

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病病情發展過程中常見的并發癥之一，是一種微血管病變。隨著病變進展，患者會出現視覺功能障礙、眼底動脈血管瘤形成、膜內出血等不可逆性改變，嚴重情況下可致盲[1]。據美國國家眼科研究所（NEI）報道，對DR患者在增殖期進行及時評估和治療，可明顯降低失明率，將失明率從50%下降到5%以內[2]。

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目前世界上被認可的DR的有效治療方法為視網膜激光光凝術（PRP）。PRP是一種侵入性手術，對DR患者的臨床癥狀起到一定的改善作用，但無法提升視力水平。光凝術還會破壞血-視網膜屏障，損傷正常視網膜結構及功能[3]。近幾年，國內研究顯示，中醫藥聯合激光光凝術治療DR，可以減少視網膜滲出，提高患者視力。中醫藥聯合治療在改善患者全身癥狀等方面具有獨特優勢[4-5]。中醫認為，DR基本病機為眼絡阻塞、氣虛血瘀，因此利用中醫藥治療應以化瘀通絡、益氣行血為主。該研究以該院2018年1月—2020年12月收治的74例DR患者為研究對象，應用單純激光光凝術或止血凝血方聯合激光光凝術治療DR，分析其效果，現報道如下。

首先在硫酸鋁混凝實驗的最佳優化條件下進行反應，反應階段完成后不沉降，然后在加核絮凝最佳條件下進行反應，最后沉降2 h，取上清液測定CODCr，計算其去除率，結果如表4所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院將收治的74例DR患者作為研究對象，分為對照組和聯合組。對照組39例，男21例，女18例；1型糖尿病17例，2型22例。聯合組35例，男20例，女15例；1型糖尿病14例，2型21例。兩組基本臨床資料包括年齡、病程、病型和空腹血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。該研究通過醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） 空腹血糖（mmol/L）對照組(n=39)聯合組(n=35)61.47±6.51 60.82±6.71 7.94±2.83 8.05±2.54 7.24±0.53 7.15±0.56

1.2 納入標準

1.2.1 診斷標準 參照相關標準確診[6]，所有患者經眼部OCT及血糖檢查，臨床診斷為DR；患者均處于DR的非增殖期；無藥物過敏史；能夠耐受激光治療；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

①視力及黃斑水腫情況：使用1.0國際視力檢查表測定患者治療前后視力值，視力值越接近1.0，視力恢復越好。使用熒光素眼底血管造影術（FFA）檢測黃斑水腫直徑。

1.3 排除標準

聯合組在光凝法的基礎上加用止血凝方治療。藥物組成：黃芪、生地、枸杞子、決明子、旱蓮草各15 g，茺蔚子、丹參、炒蒲黃、生側柏葉各10 g，川牛膝9 g，取水煎取汁300 mL，分2次服用，1個月為1個療程，服用3個療程。各療程之間間隔7 d。

1.4 方法

治療前，對照組和聯合組視力值及黃斑水腫直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組視力值均得到顯著提高，其中聯合組患者視力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組黃斑水腫直徑減小顯著，其中聯合組患者黃斑水腫小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

合并眼部其他病變（如青光眼、白內障、視網膜脫離、視神經疾、葡萄膜炎等）者；心、肝、腎功能異常者；造血系統存在疾病者；自身免疫系統障礙者；認知障礙或精神異常者；近期使用過血管活性藥物者。

1.5 觀察指標

1.2.2 中醫證候診斷標準 主癥：①眼局部癥狀表現為目珠干澀，視物昏蒙不清，眼底見視網膜出血、硬性滲出、新生血管、玻璃體積血、黃斑水腫、微動脈瘤等；②全身癥狀表現為頭暈耳鳴、自汗或盜汗、顴紅或面唇青紫、神疲乏力、五心煩熱，腰膝酸軟。次癥：口渴喜飲，失眠健忘，手足涼麻、大便干結，舌紅苔少或舌紫黯有瘀斑，脈沉細無力。其中眼局部主要癥狀3項、全身主癥2項及次癥1項者，即為此證[7]。

②視網膜血流動力學指標：分別于治療前后采用超聲多普勒血流檢測儀檢測視網膜中央動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）。

“早晨6點到醫院的時候，專家門診的掛號隊伍都已經排成長龍了。掛號的人擠來擠去，我被擠出來三次?？墒堑攘藘蓚€多小時，護士小姐過來對我們說，名額已經滿了，第二天再來。”江女士第二天3點就起床，到醫院時發現有些病人背著被褥和食物早早就在排隊了。這回她沒白跑，終于掛上了號?，F在回想起來，江女士還在說，專家治病的確好，可是掛號實在太受罪了。

④治療效果：治療后2個月進行評估。顯效：視力在視力表上提升2行以上，或視力與從前相當，或眼病所表現的臨床癥狀得到明顯改善或癥狀消失；有效：視力可提升1～2行，眼病所表現臨床癥狀得到緩解；無效：視力無提升或下降，眼病臨床癥狀無改變或加重?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100.00%

雖然我國已經成為了網絡大國，但還不是網絡強國，在網絡安全方面面臨著嚴峻的挑戰。網絡安全事關國家安全的重大戰略問題，沒有網絡安全就沒有國家安全。我國的網絡安全和信息化領導體制曾幾經調整，但以前都沒有上升到國家最高層面。隨著網絡安全和信息化在國家安全與發展中的地位與作用不斷提升，客觀上也要求把網絡安全和信息化作為國家的重大戰略。

1.6 統計方法

治療前，兩組患者PSV及EDV相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSV及EDV均升高，聯合組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

高校教師在實踐教學中應適時對學生予以專業指導和心理疏導，鼓勵學生大膽嘗試、勇于創新、積極創業。只有借助大量的基礎訓練，學生才能養成嫻熟的操作技術；只有在反復操作中精益求精，學生才能養成精雕細琢、嚴謹極致的工匠精神。比如，學生要通過稱量、配制溶液等基本實驗操作形成化學實驗技能，通過自主設計，積累掌握產品工藝設計技能，而不能僅靠生搬硬套教師給定的設計方案。教師要善于根據人才培養的需要設計系列實踐教學活動，使學生通過大量實踐活動逐步掌握全部技能，從而養成實踐能力和創新能力，盡快適應經濟社會發展的需要。

③中醫臨床癥狀評分[7]：將癥狀分為無、輕、中、重4個程度，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，最高得分45分。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者視力值及黃斑水腫直徑比較

對照組給予激光光凝療法治療。術前經眼底視網膜造影檢查明確病變部位，給予復方托吡卡胺滴眼液（國藥準字J20171350）散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液（注冊證號H20160133）眼部表面麻醉。使用科醫人（lumenis）思創（NOVUS spectra）2.5 W高功率532激光系統，參數設置：同心激光光斑，光斑大小200～300μm，脈沖時間0.2～0.3 s，能量300～500 mW，激光光斑的強度控制在1～2級，相鄰激光光斑間間隔1個激光光斑，操作范圍為避開黃斑區，激光光斑避開視網膜主要動靜脈血管。糖尿病視網膜病變Ⅱ期的患者需要進行激光治療的方案，應給予全視網膜激光光凝，視網膜激光光斑數量應在500~700點，一般可以分2次完成，視網膜激光光斑數量300~350點/次。Ⅲ、Ⅳ期患者予以全視網膜光凝，激光斑量共900~1500點，分3~4次完成，激光斑量300~400點/次。

表2 兩組患者治療前后對視力值及黃斑水腫直徑比較（±s）

表2 兩組患者治療前后對視力值及黃斑水腫直徑比較（±s）

組別對照組（n=39）聯合組（n=35）t值P值視力值治療前 治療后黃斑水腫直徑（cm）治療前 治療后t值 P值 t值 P值0.23±0.08 0.22±0.09 0.506 0.614 0.52±0.16 0.62±0.17 2.606 0.011 10.124 12.303＜0.001＜0.001 2.78±0.33 2.76±0.38 0.242 0.809 2.02±0.20 1.41±0.25 11.899＜0.001 12.300 17.559＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者視網膜血流動力學指標比較

表3 兩組患者治療前后對血流動力學指標的比較[（±s）,cm/s]

表3 兩組患者治療前后對血流動力學指標的比較[（±s）,cm/s]

組別對照組（n=39）聯合組（n=35）t值P值PSV治療前 治療后EDV治療前 治療后t值 P值 t值 P值8.29±0.89 8.34±1.02 0.225 0.823 9.30±1.17 10.02±1.10 2.719 0.008 4.291 6.625＜0.001＜0.001 3.02±0.50 3.17±0.57 1.638 0.106 4.18±0.71 4.94±0.94 3.949＜0.001 10.178 9.525＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者治療前后中醫臨床癥狀評分比較

治療前，兩組患者中醫臨床癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組患者中醫臨床癥狀評分與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組治療后與治療前比較評分明顯降低，且聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫臨床癥狀評分比較[（±s）,分]

表4 兩組患者治療前后中醫臨床癥狀評分比較[（±s）,分]

組別治療前治療后t值 P值對照組（n=39）聯合組（n=35）t值P值21.07±3.56 21.45±3.18 0.482 0.631 20.39±3.25 13.03±3.61 10.354＜0.001 0.881 9.230 0.381＜0.001

2.4 兩組患者治療效果比較

聯合組患者治療后總有效率明顯高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后對照組和聯合組治療效果比較[n(%)]

3 討論

DR是糖尿病發展過程中常見的并發癥。DR分為Ⅰ～Ⅵ期，其中Ⅰ～Ⅲ期屬于非增殖期，Ⅳ～Ⅵ是增殖期。在非增殖期會出現早期眼底病變，如果未能及時治療，發展到增殖期時，血糖較長時間維持高水平，將導致視網膜微血管病變，使微血管細胞的通透度和硬度增高，引起一系列病理改變，如增殖過度、血管阻塞和出血等，嚴重影響患者視力[8]，還會導致玻璃體出血、黃斑水腫及繼發青光眼等。因此在非增生期及時治療可有效延緩病情發展，利于患者預后。

激光光凝療法是目前治療DR的常用方法，視網膜激光光凝術是通過直接將已經病變的視網膜血管區域利用光凝凝固為瘢痕組織，瘢痕組織可以有效阻斷新生血管血液的供應，這樣可以使視網膜供血和供氧狀態得到有效改善，從而抑制視網膜疾病的發展，使視力下降得到延緩[9]。但是在視網膜激光光凝手術以后，視網膜的滲漏液、視網膜的出血改善不是很明顯，視力也無法恢復[10]。中醫認為氣滯血瘀、脈路阻塞是DR產生的主要原因[11]。黃芪、丹參、炒蒲黃、川牛膝具有活血化瘀、益氣養陰的作用；生地具有調節血糖、抗胃潰瘍、提高免疫力等作用[12]；枸杞子、決明子、茺蔚子可以清肝明目；旱蓮草、生側柏葉可止血涼血、補腎養肝，改善視物模糊[13]。據報道，通過活血化瘀制劑治療DR，能夠有效改善患者的視野缺損情況，提升DR的臨床療效[14]。該止血凝血方的主要作用為抗凝、抗血栓、抑制血小板聚集、黏附等，因此在改善血液黏度及微循環方面有很好的作用，同時具有抗缺氧的功能。如果在非增殖期及時干預，能夠很好地提升視力，改善視網膜病變，有效控制病情[15]。

該研究結果顯示，治療后，兩組視力值均有所提高，黃斑水腫直徑均縮短，且聯合組視力值高于對照組（P＜0.05），黃斑水腫直徑短于對照組（P＜0.001）。因此與單純激光光凝療法比較，聯合止血凝血方治療可明顯使患者視力值提升，黃斑水腫得以緩解。這可能與止血凝血方的活血化瘀作用有關。

綜上所述，聯合應用止血凝血方和激光光凝術治療DR，可有效提高患者的視力值，使黃斑的水腫狀態得到改善，是一種可以在臨床推廣應用的方法。