從“大柴胡湯”中體會董湘玉教授的臨床經驗

劉雨會，童大勇，姚登香，董湘玉

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550000)

0 引言

大柴胡湯出自張仲景所著的《傷寒雜病論》，其中《傷寒論》第109條“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈?！闭撌隽舜蟛窈鷾C治療太陽病誤下后，邪熱入少陽陽明之證，主癥為“嘔不止、心下急”；第144條“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱，與大柴胡湯?！敝赋龃蟛窈鷾C是熱結陽明，而旁連少陽，以往來寒熱為特點，第173條“傷寒，發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！边M一步詳細說明大柴胡湯的主癥。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》第12條“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！北砻髁舜蟛窈鷾母共矿w征為“心下滿痛”，提示大柴胡湯的結多在心下部位。

由以上條文中總結可知本方主治邪在少陽，郁熱于內，同兼陽明之證。大柴胡湯證的主要臨床表現有：往來寒熱，郁郁微煩，嘔不止或嘔吐而下利，心下急，腹脹或痛，大便秘結，舌黃等，臨床中對符合上述表現的各種疾病，經過辨證論治，都可以在大柴胡湯基礎上加減化裁，靈活運用。大柴胡湯組成：柴胡半斤，黃芩三兩，半夏半升(洗)，生姜五兩(切)，大棗十二枚(擘)，芍藥三兩，枳實四枚(炙)，大黃二兩。大柴胡湯是以柴胡為基礎的，是小柴胡湯去了人參和甘草，因為“心下急”，有陽明胃氣凝結于內，所以減去補藥；再加上大黃、芍藥、枳實，用于瀉陽明之熱，利陽明之凝結[1]。

董湘玉教授是全國第五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，貴州省首屆名中醫，從事中醫臨床和教學已40余年,臨床治療內科疾病具有豐富經驗，擅長用經方治療疾病，她認為大柴胡湯功效是和解少陽、清泄陽明實熱，故常用大柴胡湯治療多種疾病，療效顯著，列舉病案如下。

1 臨床案例

1.1 胃脘痛

曾某，女，76歲，2021年1月20日就診，訴中脘、脅下疼痛，夜間尤甚，無脹滿、反酸，口干口苦，情緒煩躁，大便干結，舌紅苔黃，脈弦。診斷：胃脘痛。證屬肝胃不和。治以疏肝理氣,通泄熱腑，方用大柴胡湯合金鈴子散加減：柴胡10g、枳實10g、黃芩10g、半夏10g、白芍15g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、百合20g、麥冬15g、大黃6g、甘草6g。7劑，水煎服，1日1劑，分三服。7日后復診，訴中脘疼痛瘥，脅下脹痛，時有噯氣，無反酸、燒心，口干不苦，舌紅苔黃微膩，脈弦。方以大柴胡湯合金鈴子散加減：在原方基礎上去麥冬、大黃加郁金10g、厚樸12g、炒白術10g、川芎10g。7劑，水煎服，1日1劑，分三服。7日后復診，訴脅痛明顯減輕，噯氣瘥，無口干口苦，無反酸，二便調，舌紅苔黃，脈弦。原方繼服7劑，病痊愈。

按：《傷寒論》第109條云：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。”患者中脘疼痛。即“心下急”；情緒煩躁，即“郁郁微煩”，少陽郁而不舒，肝膽失于調達，則見脅痛；膽氣不舒，膽汁上溢，則口苦；陽明實熱內結，熱傷津液，故而口干、大便干結。少陽氣機郁結，陽明實熱內結，故予大柴胡湯加減疏解少陽,通泄熱腑,加金鈴子散行氣止痛，患者口干，舌紅苔黃，陽明實熱明顯，故去生姜，加百合、麥冬滋陰生津，加香附助行氣。二診時患者中脘痛瘥，僅口干，為陽明實熱已解大半，故去大黃；苔黃微膩則去麥冬；仍有脅痛，并時有噯氣，氣滯明顯，故加郁金、厚樸、川芎增強行氣之功；三診諸癥減輕,繼予原方7劑。少陽得舒，陽明之熱得泄，故諸癥悉除。

1.2 口瘡

越某，女，53歲，2021年01日25日就診，訴口腔多發潰瘍，疼痛難忍，往來寒熱，口干口苦，燒心，噯氣，大便干結難解，舌淡紅苔黃，脈弦細。診斷：口瘡。證屬脾胃積熱。治以清熱瀉火，方選大柴胡湯加減：柴胡12g、黃芩10g、枳實12g、白芍15g、大黃6g、甘草10g、麥冬15g、生地黃20g、北沙參15g、石膏20g、知母10g、丹皮12g；7劑，水煎服，1日1劑，分三服。7日后復診，訴口腔潰瘍改善，疼痛減輕，無燒心，噯氣瘥，寒熱往來好轉，口干口苦減，大便質偏稀，舌紅苔黃，脈細弦。在原方基礎上減大黃，枳實易為枳殼，繼服7劑，后電話隨訪患者訴病愈。

按：患者脾胃積熱，陽明熱盛，上發于口舌則生口瘡；熱盛傷津，津液耗傷，則口干、大便干結難解；陽明胃氣郁而上逆，則噯氣；郁而化熱，故覺胃脘灼熱不適；少陽樞機不利，則往來寒熱，膽汁上溢，則口苦；此為少陽陽明合病，予大柴胡湯加減，清泄陽明，疏泄少陽。陽明熱盛則去溫燥之半夏、生姜，加白虎湯清泄陽明，重用生甘草清熱，丹皮清熱涼血；熱盛傷陰，加生地黃、麥冬、北沙參養陰生津。二診時諸癥好轉，大便稀溏，則去大黃，將破氣之枳實，易為行氣作用稍緩和的枳殼。陽明之熱得泄，少陽得舒，則病愈。

1.3 便秘

徐某，女，40歲，2021年01月22日就診，訴平素大便秘結，現大便10日未解，伴胃脘脹滿疼痛，燒心，噯氣，口干口苦，情緒急躁，舌紅苔黃，有裂紋，脈細弦。診斷：便秘。證屬陽明熱盛，腑氣不通。治以疏肝理氣，泄熱通腑，方選大柴胡湯加減：柴胡10g、枳實12g、黃芩10g、半夏10g、白芍15g、厚樸12g、蘇梗10g、川楝子10g、元胡10g、大黃6g。7劑，水煎服，1日1劑，分三服。7日后復診，訴大便質偏干，日行一次，胃脘脹痛減，噯氣減，燒心瘥，脅痛瘥，口干明顯，口苦減，舌紅苔薄黃，脈細弦。在原方基礎上減大黃、川楝子，加北沙參15g、麥冬15g，繼服7劑，病愈。

按：陽明熱盛，燥熱內結，則腑氣不通，故而便秘；熱盛耗傷津液，則口干、舌有裂紋；少陽樞機不利，氣機運化失司，不通則痛，滯于胃脘，則胃脘脹滿疼痛，阻滯于肝膽，則脅痛，郁而上逆，則噯氣；郁而化熱，故覺胃脘灼熱不適；此為少陽陽明合病，偏于陽明實熱，故予大柴胡湯加減，清泄陽明通腑，和解少陽理氣，方中加厚樸，取大承氣湯清泄陽明之功，加金鈴子散、蘇梗以增強行氣止痛之用。二診時大便日行一次，質仍干結，口干明顯，津液耗傷，在原方基礎上去大黃，繼予枳實、厚樸行氣破結，加以北沙參、麥冬養陰生津；胃脘脹痛及噯氣減，脅痛瘥，則去川楝子。陽明之熱得泄，腑氣得通，則諸癥自除。

1.4 嘔吐

郭某，男，12歲，2021年01月12日就診，感冒后1周，現無惡寒發熱，食后嘔吐，口干欲飲，口苦，納呆，咯黃痰，咽喉疼痛，大便干結難解，舌尖紅苔黃，脈沉弦。診斷：嘔吐。證屬少陽陽明合病。治以和解少陽，內瀉陽明，方選大柴胡湯加減：柴胡10g、枳實10g、黃芩10g、半夏10g、厚樸12g、茯苓15g、陳皮12g、銀花15g、連翹12g、牛蒡子10g；7劑，水煎服，1日1劑，分三服。7日未復診，電話隨訪訴病愈。

按：《傷寒論》第109條云：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈?！贝藶樘栃皻饣療崛肜?，傳入少陽陽明，少陽陽明合病所致。陽明胃熱甚，胃氣不舒，則胃氣上逆，嘔不止；熱盛傷津，則口干欲飲、大便干結難解；少陽膽氣抑郁，則情志抑郁，不思飲食，則納呆；膽氣不舒，膽汁上溢，則口苦；此既有少陽病未解，又有陽明胃氣凝結于內，所以與大柴胡湯和解少陽，內瀉熱結。方中加厚樸增強行氣之效，因其咽喉疼痛，咯黃痰，加銀花、牛蒡子、連翹、陳皮清熱利咽化痰。少陽及陽明之熱得解，則病愈。

2 結語

大柴胡湯臨床運用廣泛，除了以上疾病，董老還將其運用于情志病、不寐、慢性乙型肝炎、膽囊炎、膽結石等疾病的治療[2]，大柴胡湯功擅解少陽郁結，陽明實熱證，只要符合上述病機，即可運用大柴胡湯加減化裁，正所謂“異病同治”“證同治亦同”，即是此意，雖臨床疾病大不相同，但只要其病機一致，投以此方，并能隨證加減，往往效如桴鼓，收到意想不到的結果，此即是中醫整體觀念與辨證論治的高度結合與運用。董教授強調，在臨證時，應該時刻記住中醫學的治病特點，“謹守病機，勿失其時”。由是，面對臨床千變萬化的疾病，則不懼也。董老師常說“尊古而不泥古”，針對經方，尤為如此，要想靈活運用經方，除了熟練掌握經典條文，還要深刻理解其中的含義，充分意會仲景組方思路、加減化裁，于此，經方之運用范圍才能得到進一步拓展與發揮，面對復雜的病情，才能獨具慧眼，達到“一劑而疾病愈”的效果。