加速康復(fù)外科措施在老年股骨粗隆間骨折患者髓內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期的實(shí)施效果

閆康，馬瓊，王銀歌，李爽，張小平，胥云，喬歡歡，郭衛(wèi)東，鮑小明，曾照輝

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，西安710038

髖部骨折是老年人群骨質(zhì)疏松性骨折的主要形式之一，股骨粗隆間骨折約占髖部骨折的1/2［1-2］。因股骨粗隆結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，股骨粗隆間骨折采用保守治療效果不佳。目前，股骨粗隆間骨折的臨床首選治療方法為手術(shù)，通過多種髓內(nèi)固定及髓外固定系統(tǒng)的合理選擇使用，將骨折部位解剖復(fù)位并進(jìn)行堅強(qiáng)固定，從而使患者早期即可進(jìn)行安全的康復(fù)活動，最終減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率［3］。老年人各器官功能衰退，常合并高血壓、高血脂等多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)的耐受力較差，給圍手術(shù)期管理帶來一定困難。最新研究［4］發(fā)現(xiàn)，積極手術(shù)干預(yù)治療后老年髖部骨折患者的早期病死率仍然高達(dá)12%～23%。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，多學(xué)科共同協(xié)作，系統(tǒng)的、條理的采用各種圍手術(shù)期處置方法，實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激最小化，最終達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、提高治療效果的目的。越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該積極將ERAS 措施應(yīng)用于老年髖部骨折的治療中［5］。我院自2017 年6 月起，開始在股骨粗隆間骨折患者的髓內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期推行ERAS 措施，取得了較好的應(yīng)用效果。現(xiàn)對老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)患者固定術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS 措施前后的臨床療效、患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行分析，為進(jìn)一步提高股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定的治療效果提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月—2019 年1 月間在我院接受股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定手術(shù)的連續(xù)患者隊(duì)列，納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確髖部外傷病史；②年齡≥60 歲；③病史、體征及影像（X 線、CT）檢查，符合股骨粗隆間骨折的診斷；④無明確手術(shù)禁忌證；⑤末次隨訪時間≥12 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性股骨粗隆間骨折；③合并嚴(yán)重心、肺等系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)者；④車禍、高墜傷等高能損傷患者；⑤傷前無下地活動行為能力患者；⑥髖關(guān)節(jié)感染、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等行髖關(guān)節(jié)置換者。最終納入144 例患者，其中2016 年1 月—2017年5 月間收治的患者為對照組。2017 年6 月我院開始在股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定患者圍手術(shù)期推行ERAS 措施，至2019 年1 月間收治的患者為ERAS組。所有患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：TDLL-KY-2017-01-10）。

144例患者中ERAS組86例，其中男39例、女47例；年齡60～92（76.8 ± 6.8）歲，骨密度（T 值，正常參考值-1～+1，T 值＜-2.5 時為不正常）為-2.64 ±0.53；Evans-Jensen分型為ⅠA、ⅠB型23例，ⅡA、ⅡB 型42 例，Ⅲ型21 例；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級57 例，Ⅲ、Ⅳ級29 例；術(shù)前疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分為（5.3 ± 2.1）分，術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（29.4±5.4）分。對照組共58例，其中男25 例、女33 例，年齡60～88（75.4±6.3）歲，骨密度（T 值）為-2.58 ± 0.46；Evans-Jensen 分型為為ⅠA、ⅠB 型12 例，ⅡA、ⅡB 型30 例，Ⅲ型16 例；術(shù)前VAS 評分為（5.6 ± 1.8）分；術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分（30.0±4.7）分。兩組性別、年齡、骨密度、骨折Evans-Jensen分型、ASA分級、術(shù)前VAS評分、術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分等一般資料具有可比性。

1.2 髓內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期ERAS 的實(shí)施方法ERAS 組患者圍手術(shù)期即進(jìn)入快速通道途徑采取ERAS 干預(yù)措施，對照組患者圍手術(shù)期采取創(chuàng)傷骨科常規(guī)干預(yù)管理方法。ERAS 組圍手術(shù)期ERAS 措施主要有：①診治通道：建立快速通道途徑，包括優(yōu)先檢查、優(yōu)先評估、優(yōu)先治療等，爭取入院48 h 內(nèi)完成手術(shù)；②基本評估：對患者行多學(xué)科協(xié)作綜合評估，包括ASA分級評估健康情況、NYHA心功能分級評估心臟功能、凝血功能、血糖評估、高血壓評估、精神及睡眠情況評估、術(shù)后惡心嘔吐、譫妄、尿潴留、靜脈血栓等風(fēng)險評估；③宣教：對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和術(shù)前宣教，告知住院相關(guān)注意事項(xiàng)和圍手術(shù)期管理流程，以緩解患者緊張情緒和提高患者依從性；④血液管理：預(yù)防和治療貧血。血紅蛋白＜100 g/L 的患者需備血；⑤多模式鎮(zhèn)痛：入院后根據(jù)疼痛程度進(jìn)行疼痛管理。所有患者術(shù)前3 日行超前鎮(zhèn)痛（塞來昔布口服），術(shù)中于術(shù)區(qū)注射“雞尾酒”進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后應(yīng)用患者自控鎮(zhèn)痛；⑥飲食管理：術(shù)前6 h禁固態(tài)飲食，術(shù)前2 h 禁飲水，術(shù)后患者意識清楚后即可少量飲水并逐步恢復(fù)飲食；⑦麻醉：制定個體化麻醉方案，盡可能行椎管內(nèi)麻醉，ASA 評分＞Ⅲ級的患者需要麻醉醫(yī)師進(jìn)行提前介入管理，加強(qiáng)肌松及麻醉深度檢測，使用氨甲環(huán)酸以減少術(shù)中出血量；⑧體溫管理：術(shù)中保溫，預(yù)防低體溫。手術(shù)室溫度控制在22 ℃～24 ℃；術(shù)中使用液體溫度控制在37 ℃～40 ℃；⑨血栓預(yù)防：首先進(jìn)行常規(guī)物理方法預(yù)防血栓，在確認(rèn)無腦、腹部臟器出血風(fēng)險的情況下予患者抗凝治療至術(shù)前12 h，術(shù)后12 h恢復(fù)抗凝治療；⑩康復(fù)：成立康復(fù)小組，術(shù)前行康復(fù)評估，進(jìn)行康復(fù)宣教和指導(dǎo)。術(shù)后回病房，麻醉清醒后即刻開始肌肉等長收縮和髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，DVT物理預(yù)防，呼吸訓(xùn)練及翻身練習(xí)。術(shù)后第2天，康復(fù)醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行助行器輔助步行鍛煉。出院標(biāo)準(zhǔn)為：具備獨(dú)立下床能力，并在助行器或家屬輔助下行走＞100 m；口服抗炎鎮(zhèn)痛藥情況維持VAS評分＜5分；醫(yī)師告知后，患者可完整自述出院后康復(fù)管理方案及隨訪時間。

對照組創(chuàng)傷骨科常規(guī)干預(yù)管理主要有：①診治通道：常規(guī)外科流程；②基本評估：僅進(jìn)行常規(guī)術(shù)前心肺功能評估；③宣教術(shù)前談話，告知注意事項(xiàng)；④血液管理：根據(jù)患者生命體征及術(shù)中出血量，必要時輸血；⑤多模式鎮(zhèn)痛：圍術(shù)期根據(jù)患者訴求給予NSAIDS或阿片類藥物；⑥飲食管理：手術(shù)前、后各禁食水8 h；⑦麻醉：術(shù)中進(jìn)行全身麻醉；⑧體溫管理術(shù)中無保溫措施；⑨血栓預(yù)防：常規(guī)物理方法預(yù)防；⑩康復(fù)：術(shù)后4～6周，患者視情況開始下地訓(xùn)練，相關(guān)注意事項(xiàng)于查房時及出院前行宣教。出院標(biāo)準(zhǔn)：VAS評分≤5分即可出院。

兩組患者均行髓內(nèi)固定術(shù)。患者麻醉滿意后取仰臥位，健側(cè)下肢屈膝屈髖外展，X 線透視下行粗隆間骨折牽引復(fù)位，至斷端對位對線良好。于患側(cè)大粗隆近端3～5 cm 處作縱形切口，逐層深入顯露大粗隆頂點(diǎn)。以大粗隆頂點(diǎn)略內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨髓腔方向置入導(dǎo)針并透視確定位置。于股骨近端沿導(dǎo)針擴(kuò)髓并置入髓內(nèi)釘主釘，X 線透視下調(diào)整好主釘深度。不同種類髓內(nèi)釘頭釘?shù)闹萌敕绞椒謩e如下：①Inter-Tan髓內(nèi)釘于主釘尾端連接加壓頭釘導(dǎo)向器，參照指示于對應(yīng)皮膚位置做縱行切口，分離軟組織至暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)向器置入頭釘導(dǎo)針，正側(cè)位X 線透視下確認(rèn)導(dǎo)針均位于股骨頸中央，其尖端距離股骨頭關(guān)節(jié)面5～10 mm，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔后依次置入拉力螺釘及加壓螺釘。②PFNA 髓內(nèi)釘于主釘尾端連接股骨頸螺旋刀頭釘導(dǎo)向器，參照指示于對應(yīng)皮膚位置做縱行切口，分離軟組織至暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)。測量并選擇合適長度螺旋刀頭釘。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔后敲入螺旋刀頭釘后鎖緊。根據(jù)骨折分型及髓內(nèi)釘類型作主釘遠(yuǎn)端靜態(tài)或動態(tài)鎖定，置入主釘尾帽。透視確定骨折及內(nèi)固定位置形態(tài)良好，沖洗止血后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 分別于術(shù)前、術(shù)后第3 天、術(shù)后第7天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1 年時采用VAS 評分評估兩組患者疼痛程度，于術(shù)前、術(shù)后第7天、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年采用髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分評估兩組髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1年檢查骨密度。觀察并記錄兩組患者受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次負(fù)重時間、平均住院日、圍手術(shù)期并發(fā)癥（深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等）發(fā)生情況期患者治療滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。呈正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)的重復(fù)測量計量數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后不同時間兩組VAS 評分、Harris 評分比較 術(shù)前及術(shù)后第3 天、術(shù)后第7 天、術(shù)后1 個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年時兩組VAS評分比較見表1。術(shù)前、術(shù)后第7 天、術(shù)后1 個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年兩組Harris評分比較見表2。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間兩組VAS評分比較（分）

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間兩組VAS評分比較（分）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時間兩組Harris評分比較（分，）

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時間兩組Harris評分比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

2.2 兩組術(shù)后1 年骨密度T 值及并發(fā)癥情況比較 ERAS 組和對照組術(shù)后1 年骨密度T 值分別為-1.66 ± 0.57、-2.25 ± 0.52，二者比較，P＜0.01。ERAS 組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%（5/86）、19.0%（11/58），二者比較，P均＜0.01。

2.3 兩組受傷至手術(shù)的時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次負(fù)重時間、平均住院日及患者滿意度比較 兩組受傷至手術(shù)的時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次負(fù)重時間、平均住院日、及患者滿意度比較見表3。ERAS 組和對照組患者滿意度分別為96.7% ± 5.8%、91.4% ± 6.6%，二者比較，P 均＜0.01。

表3 兩組受傷至手術(shù)的時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次負(fù)重時間、平均住院日患者滿意度比較（）

表3 兩組受傷至手術(shù)的時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次負(fù)重時間、平均住院日患者滿意度比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折是最常見的老年人髖部骨折之一，其發(fā)病與老年人群常存在骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)機(jī)械強(qiáng)度丟失密切相關(guān)。股骨粗隆間骨折的保守治療需要患者長期臥床，且老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，極易發(fā)生深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，綜合因素導(dǎo)致患者的預(yù)后不理想。目前，股骨粗隆間骨折應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療已成為業(yè)內(nèi)共識，手術(shù)治療后患者應(yīng)盡早進(jìn)行下床活動，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率。KHAN 等［7］對291 413 例髖部骨折的綜合分析認(rèn)為，髖部骨折在入院48h 內(nèi)手術(shù)可以降低疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時間和減少病死率。原則上講只要患者身體情況許可，均應(yīng)盡早手術(shù)，然而老年人常因內(nèi)科疾病而推遲手術(shù)。如何在盡早手術(shù)和對手術(shù)風(fēng)險的術(shù)前評估、干預(yù)之間取得平衡一直是學(xué)者們關(guān)注和亟待解決的問題。

KEHLET 等［10］于200 年提出ERAS 理念，倡導(dǎo)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、護(hù)理、康復(fù)、麻醉等多學(xué)科系統(tǒng)協(xié)作，對圍手術(shù)期的臨床干預(yù)方式和治療路徑進(jìn)行優(yōu)化，從而縮短患者的住院時間，減少創(chuàng)傷及手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者快速康復(fù)。ERAS 措施最早應(yīng)用于腹部外科及心胸外科手術(shù)，之后逐漸推廣至骨科。目前在關(guān)節(jié)外科、脊柱外科領(lǐng)域和髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用ERAS 措施［11-14］。季斌等［15］在股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中推行ERAS 措施取得了較好的臨床治療效果，但該研究設(shè)計中對照組與ERAS 組選擇的手術(shù)方案不同（分別為髓外固定和髓內(nèi)固定），因?yàn)樗柰夤潭ê退鑳?nèi)固定術(shù)式有著明確的療效差別和不同的術(shù)后康復(fù)管理，這給判定ERAS 措施本身的效果帶來困擾。

多項(xiàng)研究［14，16-18］表明，對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，選擇髓外固定或髓內(nèi)固定療效無明顯差異；對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇髓內(nèi)釘固定療效更好；對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折及合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，首選髓內(nèi)固定。鑒于髓內(nèi)固定損傷更小更微創(chuàng)、其市場價格逐漸下調(diào)及其適應(yīng)癥同時覆蓋穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，我院將髓內(nèi)固定術(shù)作為股骨粗隆間骨折的首選方式，并于2017 年6 月起，開始在股骨粗隆手術(shù)患者中推行ERAS 措施，取得了較好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示ERAS 組和對照組在患者性別、年齡、骨密度、骨折Evans-Jensen 分型、ASA 分級、術(shù)前VAS 評分、術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分等方面均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩組間均衡性良好，具有可比性。隨訪結(jié)果顯示ERAS 組在受傷至手術(shù)時間、術(shù)后首次負(fù)重時間、平均住院日、患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于對照組。對術(shù)后VAS 評分和髖關(guān)節(jié)Harris 評分的序列隨訪分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期ERAS組的VAS評分及Harris評分均優(yōu)于對照組，而中、長期療效兩組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。以上研究表明，對老年患者股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定圍手術(shù)期行ERAS 措施，可在不影響患者長期療效的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)創(chuàng)傷、加速患者康復(fù)速度、改善患者術(shù)后早期治療體驗(yàn)和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）推薦老年患者髖部骨折在傷后48 h 內(nèi)接受手術(shù)，但該類患者大多有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，難以早期手術(shù)，此時多學(xué)科的合作顯得尤為重要。本研究中，我們通過建立快速通道途徑及多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，使患者的受傷至手術(shù)時間從7.34天降低至3.43天。

老年患者常患有骨質(zhì)疏松癥，一旦發(fā)生骨折需要長期臥床制動，其骨質(zhì)疏松癥會進(jìn)一步惡化。因此，對于髖部骨折患者，需要采取個性化的抗骨質(zhì)疏松治療，以促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防再骨折及防止內(nèi)固定松動。本研究中，ERAS 組術(shù)后骨密度改善明顯優(yōu)于對照組。這可能受益于ERAS 組患者術(shù)后早期功能鍛煉和恢復(fù)下地活動，避免了骨量失用性丟失；另一方面，ERAS 組患者納入更晚，亦有可能與我們在該階段更重視抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

圍手術(shù)期飲食管理是ERAS 措施中重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)意見建議縮短術(shù)前禁食水時間，并且術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食、進(jìn)水。疼痛是圍手術(shù)期譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素，麻醉科應(yīng)盡早介入進(jìn)行評估和參與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。術(shù)中低體溫不僅影響凝血功能，還會造成感染率增加，因此體溫管理越來越被重視。我們在ERAS 措施中，縮短了患者術(shù)前禁食水的時間和術(shù)后恢復(fù)飲食的時間，采取了有效地疼痛控制和體溫管理措施，這些均是提高患者滿意度的重要原因。

本研究的局限性在于：①為回顧性、單中心研究且納入樣本量相對有限；②髓內(nèi)固定方式為PFNA和Inter Tan，在兩者之間的選擇上未進(jìn)行隨機(jī)設(shè)計和分層統(tǒng)計，因此一定程度上存在選擇偏倚；③本研究在老年股骨粗隆間骨折治療采用的ERAS 措施，是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)所制定的。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者髓內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS措施，可以在不影響患者長期療效的基礎(chǔ)上，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低患者圍手術(shù)期的疼痛評分，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間，提高患者滿意度。