中醫治療慢性乙型病毒性肝炎研究進展

陳 皓 綜述，徐發飛 審校

(玉林市中醫醫院，廣西 玉林 537000)

慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱慢乙肝)由感染乙型肝炎病毒(HBV)所致的進展性、隱匿性、復雜性的慢性肝臟炎癥性疾病，是肝硬化、肝癌的常見病因[1]，臨床表現常見于黃疸、肝區疼痛、乏力、食欲不振等。相關資料表明，全球大概有20億人感染HBV，其中約2.4億人成為慢性感染患者，1年內約有65萬人因此所致的肝癌、肝功能衰退、肝硬化而喪失生命[2]。慢乙肝嚴重危害患者的生存質量及壽命，其防治面臨著不少挑戰，已成為世界性公共衛生問題。

雖然近年來該病在診治方面取得了不少進展，如恩替卡韋等抗病毒藥物的使用及護肝、免疫調節、改善纖維化等治療，在改善肝功能、緩慢病情進展等方面取得了效果，然而尚存在價格高昂、耐藥，甚至不良反應等問題[3]，在一定程度上制約了其應用及效果，因此，迫切需要尋找更好的診治思路以提高療效。中醫治療肝病有著數千年歷史，越來越多的研究表明，中醫藥治療慢乙肝有著良好效果。傳統醫學以整體觀、辨證論治為治療思想，著重陰陽平衡，在降低病毒載量、減輕癥狀、增強免疫、減少不良反應等方面取得了成功，已成為慢乙肝的重要診治方法。本文概述了近10年來中醫診治慢乙肝的研究，期望為慢乙肝的治療提供思路。

1 中醫對慢乙肝的認識

慢乙肝的病名并未在中醫古籍中出現。根據其癥狀，可將慢乙肝歸屬于中醫的“黃疸”“陰黃”“陽黃”“脅痛”“肝著”“虛勞”“郁證”等的范疇。慢乙肝病位在肝及血脈，與臟腑密切聯系，常犯及脾胃、腎等臟腑[4-5]，臨床表現為疲倦乏力、胃脘部脹滿、食欲下降、厭食油膩、尿黃、黃疸、肝脾大。在病因病機方面，多認為乃因濕熱、邪毒內侵，久之而致氣血失調、正氣虛弱所致。盧秉久教授在長期診療中積累了豐富的經驗。在慢乙肝合并肝功能異常的治療中，盧教授指出，該病病因為毒、痰，病機可歸結為濕熱毒邪瘀結，加之該病纏綿難愈，病機復雜，長期祛邪治療，難免傷及正氣，治宜清熱解毒、兼顧正氣的扶助[6]。方興剛等[7]通過臨床資料指出，慢乙肝(重癥)病位首先累及肝脾，其次至胃腸，再至心腎；濕邪、虛、熱貫穿整個病程，早期以血虛、陰或(和)陽虛為主，中晚期以痰、瘀明顯。朱義文等[8]指出，慢乙肝多緣于濕熱、氣郁、伏邪、瘀血、正虛、痰濁等。另有學者提出該病發病基礎為疫癘之氣伏于內，加之正氣不足，正虛邪戀而終為該病，其病機復雜，而核心病機為“正虛濕毒”[9]。當然亦存在部分學者結合現代醫學的認識，重擬中醫病因病機，提出遵導劉完素的“肝氣本溫”思想，維護體內微環境“肝氣溫”，或許是阻滯病毒復制、提高療效的方法[10]。綜上，慢乙肝病因病機錯綜復雜，但以濕熱、邪毒內侵、正虛等的病機已基本達成共識。

2 辨證論治

辨證論治是中醫的重要診治方法，能為患者提供具體治療方案，是區別其他醫學的特點之一。有學者根據慢乙肝病因病機、癥狀，可分為肝郁脾虛、血瘀內停、肝膽濕熱、脾腎陽虛，其治療如下：(1)肝郁脾虛證治宜疏肝解郁、補氣健脾，選藥如白術、柴胡、大棗、香附、黃芪等；(2)肝膽濕熱治宜清熱利濕、利膽退黃，辨證使用茵陳、龍膽草、大黃、黃芩、梔子、芍藥等中藥以清熱退黃；(3)脾腎陽虛宜健脾補腎、補火助陽，其中藥可使用附子、生姜、炙甘草、茯苓、蒼術、白術等溫陽、利濕藥；(4)血瘀內停治可活血化瘀、行氣消積，主要中藥選擇莪術、川芎、桃仁、紅花、當歸、枳實、虎杖、赤芍、牛膝以行氣活血[11]。黃峰等[12]將慢乙肝分為三期(即免疫耐受期及清除期、低活動期)四型法進行辨證論治：免疫耐受期采用補腎透邪法，免疫清除期擬補腎透邪法聯合西藥抗病毒治療，低活動期以補脾腎以提高免疫力；四型分別為腎虛邪伏、氣陰不足瘀毒、氣血阻滯瘀毒、濕熱阻滯瘀毒，其治療方劑分別為加味壽胎丸、養木丹顆粒、柔木丹顆粒、清木丹顆粒。張兆航[13]參照《病毒性肝炎中醫辨證標準》，結合該病特征，認為濕熱蘊結型采用柴胡解毒湯及茵陳蒿湯加減以解毒利濕，肝郁脾虛證擬逍遙散、四逆散加減以疏肝健脾，肝腎陰虛則擬一貫煎或豬苓湯辨證使用，瘀血阻滯采用膈下逐瘀湯、經驗方縮肝健脾湯加減或柴胡疏肝散以理氣活血，脾腎陽虛證用五苓散聯合防己黃芪湯加減，疫毒潛伏型可選用補中益氣湯。臨床資料表明，用清熱涼血解毒法辨治肝膽濕熱證和中健脾及解郁疏肝治療肝郁脾虛證、扶陽溫腎及健脾法治脾腎陽虛、養血滋陰法治療肝腎陰虛證、散結通絡和活血法治療瘀血阻絡證，以及解毒化濕、芳化行氣等方法辨治慢乙肝有著獨特的優勢，值得推廣[14]。此外，慢乙肝的分型與相關肝功能和凝血功能指標如谷丙轉氨酶(ALT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、谷草轉氨酶(AST)等有著相關性，而指標的變化，可為中醫辨證提供客觀參考[15]。

3 專方論治

羅明理等[16]認為慢乙肝患者伴郁證，其病機乃是肝郁氣滯，提倡加減應用解郁合歡湯：兼見脾虛者，加用參苓白術散；化熱者，加用梔子、丹皮以清泄郁火；兼血瘀，則加用川芎及桃仁等通絡、活血之物；見陰虛者，合用一貫煎化裁；兼陽虛，則合用黃芪桂枝湯化裁。閻艷麗教授診治慢乙肝積累了大量經驗，認為治療慢乙肝宜權衡虛實、整體調節、令肝氣調達，并創造了以郁金、柴胡、白芍、白術、丹參、女貞子、虎杖等藥物組成的和肝湯令肝氣疏、氣血調、肝腎功能調、脾胃健、毒邪去，對改善癥狀及抗纖維化、恢復肝功能等方面取得了滿意效果[17]。秦杰星等[18]運用自擬扶正清肝湯治療50例肝郁脾虛證的慢乙肝患者，并指出該方祛邪同時兼補虛扶正、肝脾腎三臟同時兼顧，抑制該證型病毒復制的有效率將近90%。肝炎Ⅰ號是全國名醫、教授田玉美總結慢乙肝治則(清、運、疏、化、補)而組成的經驗方，并遵循首重辨證論治、宗《金匱要略》之旨、黃疸從血分論治，標本兼顧，重在補肝健脾，取得了良效[19]。在慢乙肝脅痛之肝郁氣滯合濕熱證的臨床觀察中發現，清香止痛方對脅痛、乏力等癥狀積分和VAS評分明顯改善，治療前后對比差異有統計學意義(P<0.05)。清香止痛方對嶺南慢乙肝的相關證型患者更有針對性[20]。張永等[21]納入慢乙肝(肝郁脾虛證)患者60例，試驗組采用益肝健脾飲觀察治療12周，結果表明試驗組在改善癥狀、肝功能方面優于對照組(P<0.05)，而在HBV-DNA、抗原轉陰率、B超方面比較2組差異無統計學意義(P>0.05)。另外，以逍遙散為底方化裁而成的肝樂顆粒聯合恩替卡韋治療肝郁脾虛證患者的癥狀及肝功能都有一定程度的改善(P<0.05)[22]。

4 中西醫結合治療

中西醫治療慢乙肝是當前的主流方案。西藥如恩替卡韋等抗病毒藥物治療可明確降低病毒載量，降低肝硬化風險，而中醫則對癥狀及肝功能的改善有著明確療效，改善生存質量。黃秀明等[23]應用恩替卡韋聯合扶正化瘀膠囊治療慢乙肝總有效率為96.67%，明顯優于對照組的63.33%(P<0.05)；且在血清肝纖指標如透明質酸酶、不良反應(如腹脹等)方面均低于對照組(P<0.05)。段少瓊等[24]在觀察化肝解毒湯聯合復方甘草酸酐苷治療慢乙肝的研究中指出，該治療方案可顯著降低患者ALT、總膽紅素的水平及提高清蛋白水平而改善肝功能，降低層黏連蛋白等肝纖維化指標，從而抑制肝臟纖維化，另外尚可顯著改善患者的癥狀。該方法安全性高、療效可。張晨等[25]將慢乙肝合并膽囊炎患者隨機分為2組，觀察組在單純西醫治療的對照組的基礎上加用疏肝利膽通絡湯治療，8周后2組患者的癥狀、肝功能均得到改善，而觀察組患者的右脅疼痛、惡心嘔吐、腹脹等癥狀積分及AST、ALT等客觀指標的改善優于對照組(P<0.05)。張忠偉[26]在臨床觀察中指出，清肝健脾湯加用恩替卡韋治療慢乙肝(中醫辨證為肝郁脾虛證)患者，可明顯降低中醫癥候評分、轉氨酶、膽紅素等肝功能指標(P<0.05)，且不良反應發生率低。張小華等[27]通過臨床研究證實，恩替卡韋抗病毒基礎上加用小柴胡湯治療3個月，可明顯改善食欲不振、神疲懶言、食后腹脹、大便稀爛等癥狀及降低轉氨酶等肝功能水平，其有效率優于對照組(P<0.05)。高慧[28]在中西醫結合治療慢乙肝患者時在內科綜合治療的基礎上給予退黃合劑直腸滴入治療，結果發現患者經治療后免疫球蛋白G、免疫球蛋白M顯著升高，而補體C3、直接膽紅素和總膽紅素水平下降，最后提出退黃合劑直腸滴入療法聯合內科治療能提高慢乙肝伴高膽紅素血癥患者的免疫功能、降低膽紅素、延緩組織纖維化(P<0.05)。張巖明等[29]用中藥茵陳蒿湯加味方、西藥予阿德福韋酯抗病毒及保肝藥物治療慢乙肝患者，結果發現該治療方法可明顯降低肝膽濕熱證患者的HBV-DNA水平，并能增強免疫力、改善肝功能，前后對比差異有統計學意義(P<0.05)。由上可見，中西醫治療通過抑制HBV-DNA復制、提高免疫球蛋白及清蛋白水平、降低轉氨酶及膽紅素等的機制作用，從而改善肝功能、抑制肝臟纖維化、提高免疫力、緩解癥狀。

5 單味中藥的研究

在長時間的實踐中，許多醫家通過篩查，發現某些中藥對肝病有著一定療效，用該單味中藥或其提取物治療慢乙肝，收到了良好效果。茵陳蒿可降低肝臟損傷、阻礙肝臟纖維化；白花蛇舌草具有抗菌、改善免疫、抗氧化、抗腫瘤的作用；黃芩通過清除自由基、影響細胞色素酶等作用而保護肝臟[30]。研究表明，姜黃能抗氧化；莪術可抗抑郁；姜黃、莪術、郁金均有抗炎、抗腫瘤作用[31]。白術藥理研究表明，白術含有多種氨基酸、多糖，可提高免疫功能、抗腫瘤[32]。柴胡含皂苷類、色氨酸、多糖、揮發油等多種成分，具有鎮痛、抗抑郁、護肝、抗炎等多種藥理作用[33]。薄荷有著廣泛的醫療作用。藥理研究表明薄荷存在抗氧化、保肝利膽、抗菌、抗病毒、抗肝纖維化等作用[34]。此外，赤芍有改善記憶力及抗抑郁、保肝、抗凝等作用[35]。以上中藥均為治療慢乙肝常用中藥，通過抗炎、鎮痛、抗抑郁、抗病毒、抗肝纖維化、保肝、抗腫瘤等作用而改善癥狀及肝功能，可根據情況辨證使用。

6 外治法

中醫治療慢乙肝有著多樣手段和方法。外治法如針灸、穴位貼敷、穴位注射等亦為治療慢乙肝的方法，并已取得了一定效果。研究表明，取太沖及合谷等穴位以針刺、膈俞等穴位以點刺拔罐，然后取艾絨灸中脘和脾俞，可達到疏肝健脾功效，對癥狀如肝區疼痛、惡心嘔吐及生化如肝功能、乙肝表面抗體的改善起到積極作用[36]。穴位貼敷聯合隔藥灸亦有一定作用。研究顯示，在西藥護肝降酶等治療基礎上，于脅痛部位采用貼敷療法兼音樂輔治慢乙肝，可改善患者癥狀，效果明顯優于純西藥治療組(P<0.01)。該方法簡便、安全、無創，不失為慢乙肝的輔助辨治方法之一[37]。另外，穴位注射等外治法也有著一定作用，可作為輔助治療的參考，可根據情況使用。

7 小 結

慢乙肝是我國常見病，是主要健康問題之一，其病程長、纏綿不愈。中醫藥治療一般不存在耐藥問題，且不良反應少，在辨證治療慢乙肝方面存在一定優勢。中醫對慢乙肝的病位、病因病機、辨證方法有著深刻認識，用湯劑和專方、單味中藥、中成藥及針灸等外治法結合治療該病，不良反應少，對癥狀的改善、免疫力的調節和客觀指標如病毒量及轉氨酶等的改善取得了良好效果。隨著研究的深入，亦出現了一些新思路。因此中醫藥對慢乙肝的治療有著光明的前景。此外，我們仍需認識存在的問題，比如中醫病因病機的理論不易從現代醫學角度解釋，造成部分學者難以接受而棄用中醫中藥；中藥口味欠佳、煎煮及攜帶不便，對HBV-DNA的清除相對緩慢；單味中藥的應用面局限，專病專方局限于某些地區和氣候、脫離當地環境后少有對比研究，辨證使用湯劑難以大規模使用且最佳劑量等尚存在疑問；另外，臨床研究仍存在無雙盲、多中心的研究。這給中醫帶來了新的挑戰，提出了更高要求，同時也是機遇。在今后的研究及治療中，我們可加強多中心合作、研究，將傳統醫藥與現代醫學結合起來，揚長避短、各取其優勢，創制更多有效的驗方及濃縮中藥制劑或顆粒如農本方，改善口感、方便服用及攜帶。此外，我們尚可充分發揮中醫其他療法如針灸、推拿、足浴、穴位貼敷及注射、情緒調養及飲食調治等，利用多種手段延緩或阻止病情進一步發展，促進中醫藥治療慢乙肝的長遠發展。