重型新型冠狀病毒肺炎的護理

邢斌瑜，李 娜，王文靜，李竹君，申存毅，王 錚，楊勤玲，譚文君△

(1.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫院外科重癥監護室，陜西 西安 710061；3.西安交通大學醫學部，陜西 西安 710065)

新型冠狀病毒是一種新發現的冠狀病毒，因為人群缺少對新型病毒毒株的免疫力，所以人群普遍易感。西安交通大學第一附屬醫院作為首批新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)診療的定點醫院，所有醫護人員積極投入到COVID-19的防治與診療工作中。

新型冠狀病毒對人群普遍易感[1]，對于高齡的患者，尤其伴心肺基礎疾病或免疫力低下的患者,這一部分人群感染新型冠狀病毒后出現重癥肺炎的概率較高[2]，容易合并呼吸衰竭、休克等嚴重并發癥而危及患者的生命[3-4]。本文主要通過總結并分析本院對收治的3例重型、1例危重型COVID-19患者住院期間采取的基本護理措施，以及疾病進展過程中出現的不同癥狀的護理難點及相關對策，以期為后續相似病例的臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月24日至3月10日西安交通大學第一附屬醫院發熱病房共收治15例COVID-19患者，根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]的診斷標準，其中3例患者被診斷為重型COVID-19，1例為危重型。4例患者均有與新型冠狀病毒感染者接觸史。患者基本情況見表1。

表1 4例COVID-19患者的基本情況

1.2護理方法

1.2.1基本護理措施

1.2.1.1環境控制 由于該病傳染性極強，故對4例重癥患者均實施單間隔離，一對一特護，除醫護人員外，不留陪護、不探視，患者活動范圍僅限于病室內。病房應保持空氣清新，保持良好的自然通風。每日通風2～3 次，每次不少于30 min。使用紫外線燈每日定時消毒，病室環境使用濃度為1 000 mg/L的健之素(含氯消毒液)噴灑消毒，每天6次。患者房間內床單位、所有物表，護士站桌面、物品擦拭消毒，每天2次。呼吸機表面使用2 000 mg/L的健之素(含氯消毒液)擦拭消毒，每天3次。

1.2.1.2護理人員的自我防護 護理人員在確診患者的護理操作中可能會接觸到患者血液、體液、分泌物等，均采用二級防護，須穿戴醫用防護口罩、護目鏡、防滲漏防護服和隔離衣及兩層乳膠手套。

1.2.1.3患者的基本護理措施 提前對患者做好宣教，要求患者在不影響氧療的情況下佩戴口罩，與護士溝通講話時距離大于1 m，臥床治療時盡量頭偏向另一側。嚴密監測患者生命體征變化。重點監測患者體溫，呼吸節律、頻率和深度及血氧飽和度、咳嗽、咳痰、乏力情況及其變化，有變化時即刻報告醫生。根據醫囑給予退熱處理。使用退熱藥物后應密切監測體溫變化和出汗情況。

1.2.1.4其他支持護理 (1)營養支持：啟動腸內營養。給予患者清淡、高熱量、高維生素飲食，并鼓勵患者多飲水。(2)維持患者正常的排泄功能：護理人員定期更換留置尿管，并每小時觀察患者尿量是否正常。護士還須觀察患者的大便是否正常，并正確處理排泄物，以防受到病毒感染及造成病毒傳播。(3)皮膚護理：重型COVID-19患者使用醫療器械較多，床上活動受限，護理人員應定時為其翻身，并觀察患者全身皮膚情況，密切觀察器械導致的機械性壓瘡及長期臥床發生的壓瘡。4例患者均預防性使用水膠體輔料、泡沫輔料、美寶(濕潤燒傷膏)預防壓瘡和失禁性皮炎的發生。

1.2.2針對性護理措施

1.2.2.1吸痰困難的護理 1號、3號及4號患者均出現痰液黏稠不易吸出的情況，對此，吸痰時應首先霧化吸入使痰液濕化，然后左右翻身拍背或振動拍痰使痰液松動，再使用密閉式吸痰管插入21～25 cm快速旋轉吸出。此外，3號及4號患者因使用鎮靜劑，需每天喚醒患者，指導患者保持每天有咳嗽反射及在床上適量活動。取俯臥頭低位，有利于痰液的引流。

1.2.2.2高血壓病史者血壓波動大的護理 本組病例中，2例患者有高血壓病史，使用降壓藥物后，3號患者血壓控制尚可，4號患者血壓波動較大。對此，采用由無創測血壓改為有創橈動脈穿刺接壓力換能器隨時監測血壓變化，同時密切關注患者心率變化，半小時記錄一次并繪制心率及血壓改變曲線圖，并報告給管床醫生。血壓波動大的根本原因是患者缺氧造成動脈氧飽和度下降，為保持臟器氧供，頸動脈竇的氧飽和度化學感受器會作用于心肌，造成收縮舒張功能失調，故除基本的降壓利尿對癥治療外，還應加強氧療[5]。該病例最終采用有創正壓通氣方式，直到病情緩解。

1.2.2.3治療過程中出現心力衰竭的護理 4號患者在入院后的第5天出現了心力衰竭癥狀，經擴血管、利尿、維護心功能等治療后癥狀緩解，心功能較前改善。護理中需密切觀察藥物引發的不良反應，重組人腦鈉肽注射液在使用過程中易引起低血壓，因此在患者用藥后1 h內每15分鐘監測1次血壓。該患者在用藥15 min時血壓為98/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1 h后改為每隔1 h監測1次。此外，患者因合并心力衰竭，食欲差，攝入不足，致營養不良。及時補充腸內全營養粉(全安素)，同時遵醫囑補充白蛋白、氨基酸和復合維生素等靜脈營養。

1.2.2.4有創通氣的護理 3號及4號患者經無創輔助通氣后，患者癥狀未見改善，二者均及時采用有創正壓通氣方式[6]。氣管內插管于醫護人員而言是一個高風險操作，且易引起患者不適癥狀加重，且還可能誘發患者嗆咳而產生飛沫或氣溶膠[7-8]。 操作時護理人員須實施三級防護措施。插管后及時連接呼吸機，在呼吸機送氣、排氣端口連接人工鼻進行細菌過濾，以減少病毒的排出。采取按需吸痰方式，避免頻繁吸痰導致患者不適和劇烈嗆咳，整個吸痰過程應為密封式，密閉式吸痰管每24小時更換1次。同時應做好人工氣道管理，及時清除患者口腔、鼻腔及氣管內的分泌物，使用氯己定每天4次做好口腔護理，預防呼吸機相關性肺炎發生。采取連續濕化對患者的呼吸道進行護理，保證纖毛正常活動，提高支氣管上皮細胞功能，促進痰液排除[9]。此外，護理人員應遵醫囑為患者插入鼻胃管，以抽出胃中的空氣和胃酸，減少發生胃潰瘍機會并使肺部擴張得更好。4號患者的感染于有創通氣5 d后獲得有效控制，此時拔除人工氣道以避免可能引起的相關感染和其他并發癥，改用無論是從生理上還是心理上均較易接受的無創機械通氣，繼續解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良問題[10]。其次，需每小時記錄水分出入量，還要定時、遵醫囑為患者抽血，檢查主要電解質的成分及其含量。維持電解質正常，及時糾正酸堿平衡和電解質紊亂。

1.2.2.5由重型轉為危重型的護理 3號患者于入院第3天病情加重，及時成立院級特護小組，醫護人員實行三級防護。經積極治療后患者仍舊頻繁出現心率減慢、血壓下降等循環不穩現象，及時給予有創血壓監測，采用多種氧療方式未改善患者缺氧情況下采用了體外膜肺氧合支持，2月10日起給予患者體外膜肺氧合俯臥位通氣聯合連續腎臟替代療法。護理過程中，繼續加強氣道管理，液體精細管理，監測患者腹圍及腹內壓，適量腸內營養。積極的治療與護理較好地改善了患者的有效呼吸，患者臨床癥狀也得到顯著改善。

1.2.3針對并發癥的護理

1.2.3.1膿毒性休克的護理 3號患者在病情加重過程中出現休克癥狀，行經口氣管插患者有創呼吸機輔助通氣后血壓下降至68/38 mm Hg，且患者頻繁出現心率減慢、血壓下降等循環不穩現象，四肢變涼，皮膚出現花斑樣改變。經積極治療后，患者臨床癥狀得到顯著改善。護理對策：護理人員密切監測患者生命體征變化，手、足(趾)皮膚溫度；觀察每小時尿量變化，如有早期表現，迅速建立外周或中心靜脈導管(PICC/CVC)，配合救治。

1.2.3.2心臟及神經系統的監測與護理 由于治療過程中的抗病毒藥物如洛匹那韋、達蘆那韋等會產生心臟毒副作用，如低血壓和心律失常等[11]，尤其對于有高血壓病史的患者，護理人員應密切觀察患者的血壓、心率和心電活動。3號及4 號患者因應用呼吸機治療，均使用了鎮靜劑和止痛劑，護理人員需要定期檢查患者的清醒程度及舒適度。

2 結 果

經過針對性的診治及護理，4例患者病情均已平穩，其中3例患者均已核酸檢測轉陰，血象也基本恢復正常水平，患者治愈出院。4例患者肺部感染也得到基本控制，3號患者雖核酸檢測未轉陰，但病情已明顯好轉。見表2。CT的影像檢查結果見圖1。

表2 4例患者相關檢查結果的基本情況

A、B、C、D為入院時1號、2號、3號、4號患者；E、F、G、H為好轉時1號、2號、3號、4號患者。

圖1 CT影像圖

3 討 論

本院在收治COVID-19患者期間，實現了患者的“零死亡率”。在護理該4 例重型患者的過程中，因沒有抗新型冠狀病毒的特效藥物，故對癥治療、支持療法和控制并發癥是最有效的治療方案，有效的護理措施貫穿于患者診療的始終。對患者進行有效的治療及控制疫情的蔓延，合理有序的護理措施發揮著至關重要的作用。本文通過分析3例重型、1例危重型COVID-19患者的護理經驗，整理出針對重型及危重型COVID-19的護理要點，以期為后續相似病例的臨床護理實踐提供參考。