改良型中等長度導管在HIV/AIDS患者中的臨床應用

謝彩英，許雪梅，杜麗群，韋彩云，李耀躍，寧麗娟，藍梅鶯，黃曉嫦

(南寧市第四人民醫院艾滋病科三病區科，廣西 南寧 530023)

HIV/AIDS患者免疫力低，常合并多種機會性感染，病情復雜、病程長，大部分住院患者輸液治療時間超過1周，常使用脫水劑、抗病毒藥物、抗菌藥物、擴張血管及改善循環藥物、靜脈高營養治療等，這些藥物多為高滲性、強刺激性的藥物。靜脈輸液工具的選擇及使用是保障患者安全的一個重要因素。美國2016美國靜脈輸液護理學會(INS)指南建議考慮液體藥物特征和預期治療時長(例如1～4周)，選擇中等長度導管。傳統中等長度導管是指經穿刺肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或肱靜脈置入，尖端位于腋窩水平或肩下部，長度為20～25 cm[1]。有研究表明，延長中等長度導管置入長度可以降低滲出、腫脹等并發癥的發生率[2-4]。改良型中等長度導管即在常規中等導管長度20～30 cm的基礎上延長至35 cm，從肘窩處上下兩橫指常規穿刺或采用超聲引導技術從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈內[5-6]，導管尖端位于腋靜脈胸段或可到達鎖骨下靜脈。改良型中等長度導管是目前國內臨床上日益興起的靜脈導管術，主要運用于消化科、神經內/外科重癥患者[7-11]，2019年1月開始將該技術應用在HIV/AIDS患者中，取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇 2019 年1-12 月在本院艾滋病科住院患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)預計靜脈輸液時間≥1 周。排除標準：(1)置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術史；(2)穿刺部位有感染或損傷；(3)長時間采用靜脈注射毒品導致靜脈硬化或壞死性靜脈炎的患者；(4)接受乳腺癌根治術和腋窩淋巴結清掃術后患側上肢；(5)上腔靜脈壓迫綜合征。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1材料 一次性使用經外周穿刺中心靜脈導管(佛山特種醫用導管有限責任公司)，主要組件包括導管、導絲、導入鞘、輸液接頭、透明敷料；導管根據臨床需要進行改良，采用高等級醫用硅膠材料，預連式設計，三向瓣膜結構，型號PB-4Fr-1-A，規格為 35 cm，導管長度 350 mm，流量12 mL/min。

1.2.2置管操作 置管人員經過 PICC 置管培訓合格后獲得資質證書的N2 級及以上護士進行操作。置管步驟及要點：選擇患者肘部或以上血管，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈。向患者解釋置管操作目的及過程，以取得配合。評估患者雙手臂血管情況：患者取平臥位，伸直上臂外展90°。置管長度測量：測量穿刺點到三角肌下緣的長度，并記錄，肘橫紋上10 cm處測量臂圍并記錄。打開穿刺包，戴無菌手套，鋪無菌吸水巾。消毒穿刺部位：以穿刺點為中心，使用75%酒精、0.5%碘伏分別環形消毒3遍，自然待干。脫手套，免洗手消毒液洗手。帶無粉手套，鋪無菌治療巾，放止血帶于患者手臂下。助手按無菌原則投遞注射器于無菌區域內。注射器抽吸滿生理鹽水。按無菌原則打開導管穿刺套件，預沖導管，觀察導管的完整性；再預沖輸液接頭；最后將導管浸泡于生理鹽水中。靜脈穿刺：扎止血帶，囑患者握拳；護理人員一手持針，針尖斜面朝上，以15°～30°實施穿刺，見回血，減小穿刺角度，推進1～2 mm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進外套管。撤出針芯。松開止血帶，囑患者松拳。置入導管：將導管自插管鞘內緩慢、勻速置入至需要長度。撤出插管鞘。清潔導管上的血漬。抽回血和沖管。安裝輸液接頭，扣上透明固定翼，使用透明敷料覆蓋穿刺點。整理用物，注明穿刺日期，將穿刺者姓名貼于透明敷貼上。向患者或家屬解釋日常護理要點。

1.2.3資料收集 科研組成員分別在置管當天、導管使用過程、治療結束或拔出導管時，記錄收集每一例患者置管日期、置入長度、使用藥物種類、置管7～15 d進行血管B超，檢查導管所在血管部位有無血栓形成，以及導管末端所在的位置、導管保留時間、拔管原因、拔管后導管細菌培養結果，置管肢體腫脹，靜脈炎，穿刺部位滲液、出血，置管部位感染，導管相關血流感染等情況，以及收集記錄置管時相關檢驗指標，如血常規、CD4、D-二聚體、癌胚抗原等。

1.2.4導管末端及外周血液培養采樣方法 首先，將培養瓶內放3～5 mL生理鹽水，揭去透明薄膜，碘伏棉簽消毒穿刺點周圍與外露的導管至少3遍，用無菌鑷子拔出導管，用無菌剪刀剪取導管尖端2～3 cm，放進培養瓶送檢；同時在其他部位抽取2～3 mL的血液置于專用的血培養皿中進行細菌及真菌培養。其中真菌培養及鑒定方法是接種至念珠菌顯色培養基(70 mm)，根據培養基上不同酵母樣真菌菌落顏色及形態差異做出鑒定。

1.3統計學處理 應用SPSS23.0軟件進行統計分析，用率和構成比描述計數資料，用中位數(M)和上下四分位數間距(Q25,Q75)描述非正態分布計量資料，采用χ2檢驗和兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗來比較組間差異性；除了單因素有統計學差異的變量，還有臨床上有可能會影響結局發生的變量均進行多因素logistic逐步回歸分析，計算OR值及其95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1研究對象的人口學和臨床特征 77例HIV/AIDS患者行改良外周靜脈中等長度導管置管術，其中男55例(71.4%)，女22例(28.6%)；年齡20～79歲，中位年齡為57歲；住院時間4～95 d,中位住院時間為22 d；導管留置時間3～79 d，中位留置時間為17 d；置管長度28～34 cm，中位長度為34 cm。合并癥情況：HIV/AIDS合并骨創傷19例，HIV/AIDS合并中樞神經系統疾病7例，HIV/AIDS合并結核12例，HIV/AIDS合并肝膽胃腸胰腺系統疾病19例，AIDS合并耶氏肺孢子菌肺炎2例，AIDS合并右小腿蜂窩織炎并局部膿腫形成2例，AIDS合并全身多處燙傷(TBSA Ⅰ度33%，Ⅱ度1%)1例，AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病8例。

2.2置管過程相關情況 77例患者選擇穿刺靜脈情況為經貴要靜脈穿刺45例(58.4%)，經肘正中靜脈穿刺27例(35.1%)，經頭靜脈穿刺5例(6.5%)。拔管原因情況為治療結束62例(80.5%)，并發癥2例(2.6%)，死亡3例(3.9%)，放棄治療7例(9.1%)，意外脫管2例(2.6%)，導管堵塞1例(1.3%)；輸注各類藥物情況為營養液TPN 20例(26.0%)，兩性霉素8例(10.4%)，脫水劑33例(42.9%)，抗結核藥23例(29.9%)，血管活性藥物2例(2.6%)，抗生素66例(85.7%)，其他藥物73例(94.8%)；置管成功率為100.0%，其中一次順利送管成功70例(90.9%)，需要調整進鞘角度后送管成功6例(7.8%)，需要重新更換部位穿刺送管成功1例(1.3%)；置管及使用過程中，醫務人員無一例發生職業暴露。

2.3改良型中等長度導管并發癥發生情況 77例患者改良型中等長度導管并發癥 導管堵塞發生率為1.3%(1/77)，導管脫出發生率為2.6%(2/77)。排除由于特殊情況未做B超的7例患者，靜脈炎發生率為1.4%(1/70)，導管異位發生率為18.6%(13/70)，導管血栓發生率為27.1%(19/70，均為無癥狀血栓)，靜脈炎、導管異位、導管血栓不包括由于特殊情況未做B超的7例；未見導管相關性血流感染。

2.4導管異位的單因素分析 排除由于特殊情況未做B超的患者，穿刺靜脈包括經頭靜脈5例(7.1%)，導管尖端有40.0%(2/5)到達鎖骨下靜脈，60.0%(3/5)到達無名靜脈；經肘正中靜脈25例(35.7%)，穿刺導管尖端有72.0%(18/25)到達鎖骨下靜脈，4.0%(1/25)到達腋靜脈，24.0%(6/25)到達無名靜脈；經貴要靜脈40例(57.1%)，導管尖端有87.5%(35/40)到達鎖骨下靜脈，2.5%(1/40)到達腋靜脈，10.0%(4/40)到達無名靜脈。不同置管長度、住院時間組間導管異位發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同穿刺靜脈間導管異位發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。導管異位發生率在穿刺部位、送管次數、性別、靜脈炎、導管堵塞、導管血栓、年齡、置管時間間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同穿刺方式的導管異位發生率比較

2.5導管異位的多因素logistic回歸分析 對性別、年齡、置管長度、置管時間、住院時間、穿刺靜脈、穿刺部位、送管次數、靜脈炎、導管堵塞、導管血栓11個變量進行logistic逐步回歸分析，有1個變量進入最終回歸模型。分析結果顯示，置管長度為導管異位的獨立危險因素(OR=52.503，95%CI4.524～609.289，P<0.05)。其余因素與導管異位的發生無關(P>0.05)。見表2。

表2 導管異位多因素logistic回歸分析結果

2.6導管相關靜脈血栓影響因素的單因素分析 根據本研究納入標準，剔除由于特殊原因未行B超檢查的7例患者，將70例患者分為導管相關靜脈血栓組19例(27.1%)，未發生血栓組51例(72.9%)。不同穿刺靜脈間導管相關靜脈血栓發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；導管相關靜脈血栓發生率在不同性別、穿刺部位、導管異位、送管次數、靜脈炎、導管堵塞、年齡、置管長度、置管時間、住院時間方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 導管相關靜脈血栓危險因素的單因素分析

2.7導管相關靜脈血栓影響因素的多因素logistic回歸分析 對性別、年齡、置管長度、置管時間、住院時間、穿刺靜脈、穿刺部位、送管次數、靜脈炎、導管堵塞、導管異位11個變量進行logistic逐步回歸分析，有1個變量進入最終回歸模型。結果顯示，性別為導管相關靜脈血栓的獨立保護因素(OR=0.135，95%CI0.018～0.994，P<0.05)；其余因素與導管相關靜脈血栓發生無關(P>0.05)。見表4。

表4 導管相關靜脈血栓影響因素的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

3.1改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用的可行性 HIV/AIDS患者免疫力低下，常伴有多種并發癥，具有需要輸注藥物種類多、輸注時間較長的特點，加上反復住院、反復進行穿刺靜脈輸液治療，致使其靜脈條件差，而且多數沒有中心靜脈通路臨床指征等，臨床護理人員對此較為苦惱[12]。因此，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具尤為重要。與傳統的中心靜脈導管穿刺方式相比，洪小慧等[13]的研究結果表明，改良中等長度導管具有穿刺簡便、并發癥發生率低、費用低等優勢，平時的護理主要通過回抽血和沖管來判斷導管的通暢性和有效性，這樣可以提高患者與家屬的接受程度，緩解護士穿刺壓力及降低醫護人員的職業暴露風險。本研究中，改良中等長度導管尖端主要位于鎖骨下靜脈，少部分位于無名靜脈及腋靜脈，鎖骨下靜脈的血流速度為900 mL/min，藥物稀釋快，藥物的適用范圍較廣，本研究輸注各類藥物情況中，營養液TPN 20例(26.0%)，兩性霉素8例(10.4%)，脫水劑33例(42.9%)，抗結核藥23例(29.9%)，血管活性藥物2例(2.6%)，抗生素66例(85.7%)，其他藥物73例(94.8%)。本研究結果顯示，改良中等長度導管可支持持續輸入如營養液TPN、兩性霉素、脫水劑、血管活性藥物、抗結核藥等刺激性強、高滲透性、強酸強堿藥物，臨床中可以滿足大部分HIV/AIDS患者治療時的輸液要求[14]。

3.2改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用的優勢 研究顯示，改良中等長度導管患者的并發癥主要有靜脈炎、導管堵塞、相關血流性感染、靜脈血栓形成等[15]。研究結果表明，中等長度導管外周靜脈輸液治療時靜脈炎的發生率為20%～70%，導管相關血流性感染發生率為0.02%～0.09%，導管堵塞、脫出發生率為1.12%[16-17]。有研究發現，相比于其他輸液裝置，改良中等長度導管置入長度可以降低靜脈炎、導管相關性血流感染、血栓及導管堵塞等相關并發癥[18]。本研究結果顯示，靜脈炎發生率為1.3%，導管相關血流性感染發生率為0，顯著低于傳統中等長度導管的發生率，原因可能是穿刺點位置定植菌較少，穿刺深度較淺及留置時間較短有關[19]，也可能與嚴格落實標準的導管維護方法有關。本研究發現，增加置管深度可能降低靜脈炎和導管相關血流性感染并發癥的發生率。

3.3改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用時需要關注的問題 臨床上選擇穿刺靜脈時一般首選貴要靜脈，其次為正中靜脈，再選頭靜脈，導管尖端可到達腋靜脈胸段或鎖骨下靜脈，甚至可以到達無名靜脈。湯文英等[20]的研究結果顯示，導管異位主要與置管靜脈有關。本研究對導管異位的單因素分析結果顯示，穿刺靜脈、置管長度、住院時間與導管異位的發生有關；多因素logistic回歸分析結果表明，置管長度是導管異位的獨立危險因素，其余因素與導管異位發生無關。其中經貴要靜脈穿刺導管異位率最低，肘正中靜脈次之，頭靜脈最高，原因可能是貴要靜脈直、粗，靜脈瓣少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑；肘正中靜脈個體差異較大，靜脈瓣較多，易阻擋導管的順利通過；頭靜脈管徑較小，頭靜脈管腔前粗后細且高低不平，匯入腋靜脈時存在角度、置管行程變化較多，易發生導管異位[21]。石英等[22]的研究表明，導管置入過深、過短均可引起不同位置的異位情況，本研究采用的改良中等長度導管比傳統中等導管長度較長，發生導管異位的置入長度長于未發生導管異位的長度，異位的部位主要有頸內靜脈、頸外靜脈及無名靜脈等。因此，適當降低置入長度可減少導管異位的發生。發生導管異位患者的住院時間長于未發生導管異位的患者，先前少有相關文獻報道住院時間與導管異位有關，考慮患者住院時間越長，期間其移動、變換體位、呼吸等身體活動的次數越多所導致的導管異位[23]。因此，為提高置管成功率，減少導管異位發生，行改良中等長度導管穿刺時應結合科學的置管長度首選貴要靜脈，肘正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈進行穿刺。

有研究表明，傳統中長導管相關性靜脈血栓發生率為2.5%[24]。導管相關性血栓的主要影響因素包括血管狀況、導管因素、藥物因素、高凝狀態、年齡及置管部位等[25-26]。本研究結果顯示，發生的導管相關靜脈血栓均為無癥狀血栓，其發生率為27.1%，單因素分析發現各組穿刺靜脈血栓發生率不同，高于文獻報道的發生率，可能原因是HIV/AIDS患者血液中可能出現抗磷脂抗體、抗凝血酶缺乏、相關并發癥、機會性感染等導致血液高凝狀態，靜脈血栓發生率是普通人的2～10倍[27]；此外，血栓風險與CD4水平相關，低CD4水平(<200個/μL)可能提示更高病毒載量，可能與更強的免疫抑制及高凝狀態有關[28]。加上穿刺導致血栓損傷及導管置入后血流緩慢，增加了患者發生血栓的危險性[29]。也可能與護士在輸液前后未正確執行正壓沖管及脈沖式封管方法有關。同時，本次多因素logistic回歸分析結果顯示，性別是導管血栓發生的獨立保護因素。本研究結果顯示，導管血栓發生人群男性患者比例大于女性患者，與朱婷[30]研究結果一致，但SHI等[31]研究結果顯示，女性患者發生導管血栓的危險性高于男性患者，提示導管相關性血栓的發生與置管人群的性別密切相關，關于性別對導管相關性血栓的影響還需在進一步的研究中探討。

綜上所述，改良中等長度導管經外周靜脈穿刺置入鎖骨下靜脈，操作簡捷，護士可獨立操作，且置管后不需行X線定影即可靜脈輸液，能滿足絕大部分HIV/AIDS患者靜脈輸液治療的要求[32]。同時，其靜脈炎、導管相關血流性感染等并發癥的發生率較低，可提高HIV/AIDS 患者的接受度及降低醫護人員的職業暴露風險[33]。因此，改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用具有較大的可行性及優勢。