股骨頭壞死保頭手術(shù)的治療進(jìn)展

成 器 綜述，徐永清 審校

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院，云南 昆明 650032)

股骨頭壞死(ONFH)是指由于各種原因引起股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損，進(jìn)而使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡引起骨組織壞死，使股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]。ONFH又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，可發(fā)生于任何年齡。我國(guó)首次關(guān)于非創(chuàng)傷性骨壞死的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，在年齡>15歲人群中，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者已達(dá)到812萬(wàn)。其中男性患者高于女性患者，北方居民的患病率高于南方居民，城市居民的比例高于農(nóng)村居民[2]。股骨頭缺血性壞死如果未經(jīng)有效治療，約80%在1～4年會(huì)進(jìn)展到股骨頭塌陷[3]。對(duì)ONFH保頭治療得越早，保頭的愈合效果越好。目前臨床上治療股骨頭缺血性壞死的方法主要有限制負(fù)重、藥物治療、物理治療、微創(chuàng)手術(shù)和保頭手術(shù)治療、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4]。保頭手術(shù)主要有髓芯減壓術(shù)、病灶清除術(shù)、植骨支撐術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)等，現(xiàn)對(duì)ONFH保頭手術(shù)的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 髓芯減壓術(shù)

1.1單純髓芯減壓 1962年，由法國(guó)的ARLET和FICAT發(fā)現(xiàn)并命名。該術(shù)式通過(guò)鉆開(kāi)股骨骨皮質(zhì)，使處于靜脈淤滯下的骨壞死腔開(kāi)放，降低骨內(nèi)壓，增加靜脈回流，改善ONFH區(qū)骨內(nèi)微循環(huán)[5]。同時(shí)鉆孔可刺激髓腔內(nèi)新生血管形成，并與髓腔外血供豐富的轉(zhuǎn)子間區(qū)的血管相交通，改善股骨頭的血供。壞死的骨組織可經(jīng)減壓隧道排出，或被新生骨組織替代，從而恢復(fù)骨的活性，重塑骨的結(jié)構(gòu)[6]。手術(shù)方式分為傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)(也叫粗通道髓芯減壓術(shù))和細(xì)針多孔髓芯減壓術(shù)。有研究表明，傳統(tǒng)髓芯減壓與細(xì)針多孔髓芯減壓術(shù)在改善早期ONFH臨床癥狀方面無(wú)明顯差異[7]。但傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)的術(shù)后塌陷率較細(xì)針多孔髓芯減壓術(shù)高。傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)有利于刮除ONFH組織，并可通過(guò)通道與其他保頭方式配合，但單獨(dú)使用容易導(dǎo)致股骨頭塌陷[8]。細(xì)針多孔髓芯減壓術(shù)常單獨(dú)使用，操作簡(jiǎn)便，不容易引起股骨頭塌陷，但不能刮除壞死組織，也不能配合其他保頭方式。國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)Ⅰ期推薦使用細(xì)針多孔，而壞死面積大，或者有無(wú)效腔形成，推薦傳統(tǒng)髓芯減壓聯(lián)合其他保髖治療。髓芯減壓手術(shù)并發(fā)癥主要有異位骨化、粗隆下骨折及股骨頭塌陷。目前認(rèn)為髓芯減壓可明顯改善早期ONFH的癥狀及功能，但是否能有效預(yù)防塌陷尚存在爭(zhēng)議[9]。

1.2髓芯減壓聯(lián)合其他保頭方法 ARCO Ⅱ期及以上患者推薦行髓芯減壓聯(lián)合其他保髖術(shù)治療股骨頭缺血性壞死，效果優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)[10]。目前常用的方式有：(1)髓芯減壓術(shù)+金屬支撐(空心釘、鉭棒等)；(2)髓芯減壓術(shù)+植骨術(shù)；(3)髓芯減壓術(shù)+生物活性物質(zhì)(PRP細(xì)胞/BMP)；(4)髓芯減壓術(shù)+植骨術(shù)+生物活性材料。TALATHI等[11]研究證實(shí)股骨頭髓芯減壓結(jié)合自體骨髓移植是治療髖部股骨頭缺血壞死的安全有效方法。對(duì)于ARCO股骨頭前段病變的患者，髖關(guān)節(jié)減壓聯(lián)合自體骨髓移植是可行的治療選擇，可減輕癥狀并阻止這種疾病的進(jìn)展。

2 多孔金屬棒植入術(shù)

多孔金屬棒特有的孔隙能誘導(dǎo)新骨生成。目前臨床常用的多孔金屬鉭，鉭又稱為骨小梁金屬，其與松質(zhì)骨相類似的金屬多孔結(jié)構(gòu)，微孔隙率可達(dá)75%～80%，孔隙直徑平均約430 μm。多孔鉭棒具有人體松質(zhì)骨相似的生物結(jié)構(gòu)，植入骨組織內(nèi)擁有良好的組織相容性[12]。多孔鉭棒植入治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的效果較好，但仍有多孔鉭棒治療ONFH后塌陷病例的報(bào)道，其發(fā)生率為2%～56%[13-15]，一旦出現(xiàn)股骨頭塌陷則該疾病進(jìn)展不可逆轉(zhuǎn)。股骨頭的裂痕、關(guān)節(jié)間隙的縮小和關(guān)節(jié)功能的惡化依次發(fā)生，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為該類患者唯一選擇的治療方法[16]。根據(jù)馬金輝等[17]對(duì)鉭棒植入手術(shù)長(zhǎng)期隨訪及分析顯示，鉭棒植入術(shù)后的整體生存率較低、失敗率相對(duì)較高。目前不推薦鉭棒植入手術(shù)治療ONFH，尤其對(duì)于ARCO Ⅲ期及年齡>40歲的患者。因鉭棒直徑小(10 mm)中晚期ONFH區(qū)范圍大，可新生和長(zhǎng)入的骨組織少都是導(dǎo)致鉭棒容易失敗的因素[18]。且該手術(shù)費(fèi)用較高，存在股骨頭再塌陷等風(fēng)險(xiǎn)，故目前不推薦。

3 截骨術(shù)

截骨術(shù)的基本原理是改變ONFH部分的空間位置，使股骨頭負(fù)重區(qū)移到非負(fù)重區(qū)，從而降低股骨頭骨內(nèi)靜脈壓力，改善股骨頭血供。截骨術(shù)分為股骨轉(zhuǎn)子粗隆內(nèi)翻截骨術(shù)(TCVO)和股骨轉(zhuǎn)子粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(TRO)。截骨應(yīng)在ONFH的早期進(jìn)行，患者應(yīng)具有中等大小的病灶和足夠的活骨，以在承重區(qū)域恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面和軟骨下骨。截骨術(shù)在國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)外學(xué)者QUARANTA等[19]分析總結(jié)了852例經(jīng)截骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死患者，其中行TCVO 369例(43.3%)，行TRO 435例(51.1%)。約有1/3的截骨術(shù)患者在術(shù)后7年內(nèi)轉(zhuǎn)化為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于老年患者，可考慮直接行關(guān)節(jié)置換而非截骨術(shù)，因?yàn)樾羞^(guò)截骨手術(shù)的患者二次手術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)技術(shù)上要求更高。

3.1TCVO TCVO最早見(jiàn)于1971年，由日本學(xué)者NISHIO等[20]首創(chuàng)通過(guò)橫向縱向入路，通過(guò)臀大肌轉(zhuǎn)子上臀中肌和臀小肌附著的內(nèi)側(cè)到股骨粗隆間外側(cè)小轉(zhuǎn)子附著的內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行彎曲截骨術(shù)，將近側(cè)遠(yuǎn)側(cè)碎片拉向外展，直到達(dá)到所需的內(nèi)翻位置。用適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘固定。TCVO能夠通過(guò)股骨轉(zhuǎn)子粗隆內(nèi)翻截骨改變股骨頭負(fù)重區(qū)，從而改善股骨頭血供。

3.2TRO TRO在內(nèi)翻截骨基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，由日本學(xué)者SUGIOKA[21]在1978年發(fā)表。以股骨頭頸軸心為軸，旋轉(zhuǎn)角度依照壞死區(qū)范圍而定，通常旋轉(zhuǎn)45°～90°，其原理是將股骨頭前上部分的壞死區(qū)移至非持重區(qū)。使原來(lái)股骨頭無(wú)壞死部分的關(guān)節(jié)面變?yōu)樾碌某种貐^(qū)[22]，從而達(dá)到延緩ONFH。

4 骨移植術(shù)

目前主要的骨移植術(shù)有游離骨移植和肌骨瓣移植。骨移植術(shù)的基本原理是通過(guò)將骨移植物植入壞死的股骨頭內(nèi)，在植入骨瓣過(guò)程中，對(duì)壞死區(qū)的股骨頭進(jìn)行減壓，中斷髓內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，使股骨頭內(nèi)再血管化，同時(shí)以新鮮松質(zhì)骨填充缺損，誘導(dǎo)骨細(xì)胞生長(zhǎng)，填入的皮質(zhì)骨可以在ONFH區(qū)再血管化過(guò)程中起到一個(gè)支撐軟骨下骨面的作用。骨移植術(shù)需要患者術(shù)后一段時(shí)間的限制性負(fù)重以保護(hù)ONFH組織的愈合，避免因骨移植、股骨頭負(fù)重造成軟骨面塌陷，加重ONFH。

4.1游離骨移植術(shù) 游離骨移植術(shù)通常應(yīng)用于早期ONFH的患者，適合股骨頭缺血性壞死早期ARCO Ⅱ期股骨頭未出現(xiàn)塌陷的患者。手術(shù)基本原則是去除壞死骨組織，用自體或異體的松質(zhì)骨替代，自體松質(zhì)骨植入術(shù)通常取游離髂骨瓣植骨。為股骨頭提供結(jié)構(gòu)支撐，并且移植骨具有良好的骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)性能，植入的松質(zhì)骨可在股骨頭內(nèi)形成骨化中心，能起到骨誘導(dǎo)作用，刺激成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，有助于損傷股骨頭的愈合。

4.2肌骨瓣移植術(shù) 肌骨瓣移植術(shù)可依托其完整的血液供應(yīng)增強(qiáng)骨壞死區(qū)域的骨愈合能力，同時(shí)與非血管化骨移植一樣，血管化骨移植同樣可以在壞死病灶清除后為局部提供持續(xù)的結(jié)構(gòu)支撐，適合股骨頭缺血性壞死中晚期ARCO Ⅱ～Ⅲb期DSA、MRI提示為動(dòng)脈缺血的ONFH患者。帶血管的骨移植分吻合血管腓骨移植術(shù)和髖周帶血管蒂肌骨瓣移植術(shù)。

4.2.1吻合血管腓骨移植術(shù) 吻合血管腓骨移植通過(guò)植入帶血運(yùn)腓骨，增加股骨頭的血供，使股骨頭內(nèi)新生出毛細(xì)血管，進(jìn)而股骨頭內(nèi)成骨糾正ONFH。該手術(shù)最早由JUDET等[23]在1978年應(yīng)用吻合血管的游離腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死。術(shù)者隨訪40歲以下患者18年，有80%的患者具有良好和非常好的結(jié)果。該術(shù)式需切開(kāi)股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨，手術(shù)較為復(fù)雜。此后URBANIAK等[24]在1995年報(bào)道了新的腓骨移植治療ONFH的術(shù)式。改良的腓骨移植術(shù)避免了股骨頭關(guān)節(jié)面開(kāi)口，轉(zhuǎn)而從大轉(zhuǎn)子處開(kāi)孔，將自體松質(zhì)骨和游離腓骨植入，吻合腓骨動(dòng)靜脈與旋股外或臀下動(dòng)靜脈。該術(shù)式經(jīng)URBANIAK等[24]10年隨訪，保頭成功率為80%。改良的吻合血管游離腓骨移植術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)腓骨移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、解剖清晰、并發(fā)癥少和術(shù)后功能恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨頭缺血性壞死的一種有效的治療方法[25]。

4.2.2髖周帶血管蒂肌骨瓣移植術(shù) 髖周帶血管蒂肌骨瓣移植術(shù)主要有帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣移植術(shù)[26]、旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[27]、帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[28]、帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[29]、帶血管蒂的股方肌骨瓣植入術(shù)[30]、保留后上支支持動(dòng)脈的股方肌骨瓣植入術(shù)、旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣植入術(shù)[31]、縫匠肌髂骨瓣植入術(shù)[32]、橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨瓣再造股骨頭[33]等。髖周帶血管蒂骨瓣移植術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)方法多樣，且無(wú)須游離吻合血管、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床上中晚期ONFH保頭手術(shù)延緩全髖關(guān)節(jié)置換的常用術(shù)式。

4.2.33D打印導(dǎo)航模板結(jié)合髖周帶血管蒂骨瓣移植術(shù) 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，各種手術(shù)定位系統(tǒng)已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和有效性。目前，臨床實(shí)踐中使用的主要外科手術(shù)定位系統(tǒng)是CT定位、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航、手術(shù)機(jī)器人等[34]。傳統(tǒng)的血管骨移植治療股骨頭缺血性壞死主要取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，并且存在定位不準(zhǔn)確等問(wèn)題。三維打印技術(shù)提供了一種新的方法來(lái)定位和清除股骨頭缺血性壞死，通過(guò)術(shù)前手術(shù)區(qū)域的結(jié)構(gòu)進(jìn)行數(shù)字化分析，外科醫(yī)生在3D塑料導(dǎo)向器使用預(yù)鉆孔進(jìn)行減壓，最大限度地減少了需要進(jìn)行術(shù)中透視檢查以確保手術(shù)過(guò)程的穩(wěn)定性[35-36]。CAI等[37]通過(guò)3D打印導(dǎo)航模板結(jié)合血管蒂骨瓣的治療，對(duì)28例股骨頭缺血性壞死患者(32髖)進(jìn)行了血管蒂骨瓣的治療，與不使用導(dǎo)航模板相比，血管蒂骨瓣結(jié)合導(dǎo)航模板治療骨壞死股骨頭的位置可以更準(zhǔn)確地定位骨壞死股骨頭的區(qū)域，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，并減少手術(shù)中的出血量。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，早期效果滿意。

5 小結(jié)與展望

股骨頭缺血性壞死是一個(gè)復(fù)雜的病變過(guò)程，ONFH和塌陷受諸多因素的影響。臨床上治療ONFH的方法也多種多樣，對(duì)不同的致病因素，糾正病因、戒酒、停止激素類藥物、及時(shí)保護(hù)性負(fù)重，同時(shí)通過(guò)X射線影像、CT影像、MRI影像和DSA檢查對(duì)ONFH予以分期定型。根據(jù)DSA檢查結(jié)果采用不同髖周肌骨瓣移植術(shù)。早期旋股外側(cè)動(dòng)脈升支降支均顯影，造影劑處于快進(jìn)慢出狀態(tài)，此期為股骨頭內(nèi)靜脈淤滯期，行髓芯減壓術(shù)重建靜脈反流減輕股骨頭靜脈淤滯延緩病情發(fā)展。中期旋股外側(cè)動(dòng)脈升支或降支部分顯影，此期為股骨頭內(nèi)動(dòng)脈缺血期，可行髖周帶血管蒂肌骨瓣植入術(shù)改善股骨頭內(nèi)血流供應(yīng)，同時(shí)移植的骨瓣可對(duì)股骨頭提供有效的力學(xué)支撐。晚期股骨頭內(nèi)動(dòng)脈血管均不顯影，此期股骨頭內(nèi)動(dòng)脈閉塞期，股骨頭內(nèi)動(dòng)脈已完全閉塞，可選擇吻合血管的腓骨瓣移植重建股骨頭的血供[38]。對(duì)于X線影像提示ARCO Ⅳ期患者不建議常規(guī)行保頭手術(shù)，但對(duì)ONFH保頭意愿強(qiáng)烈的年輕患者，可嘗試行多血管蒂骨瓣的股骨頭再造術(shù)，重建股骨頭，從而延緩全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間。不論何種術(shù)式，ONFH患者的保護(hù)性負(fù)重對(duì)保頭手術(shù)的治療和愈后是非常重要的，建議在適當(dāng)抗凝預(yù)防血栓等并發(fā)癥發(fā)生的情況下，鼓勵(lì)ONFH保頭手術(shù)治療患者臥床，避免股骨頭負(fù)重活動(dòng)至少半年，臨床上保頭手術(shù)患者遵醫(yī)囑晚下床、晚負(fù)重的都取得較滿意的治療效果。股骨頭保頭手術(shù)的發(fā)展已日益成熟，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)ONFH各種手術(shù)定位系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和有效性。同時(shí)CT定位、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)航、手術(shù)機(jī)器人等也將越來(lái)越多地應(yīng)用于ONFH保頭手術(shù)的治療。