CBL教學方法在本科生骨關節退行性疾病臨床教學中的應用

黃曉文 劉久翔

（南京醫科大學第一附屬醫院<江蘇省人民醫院>骨科，江蘇 南京210029）

骨關節退行性疾病隨著人口老齡化加重逐漸增多，髖部和膝部的骨關節炎發病率逐年升高，嚴重影響老年患者的生活質量。伴隨骨科疾病譜的變化，骨科教學安排有了新的調整，骨關節退行性疾病單獨進行教學，教學學時增加，教學重要性提高。既往骨關節退行性疾病的教學、RA（類風濕性關節炎），大骨結節病和血友病性關節炎等混合講解，教學時間短，教學重點不突出，并且由于骨關節疾病常涉及關節解剖相關知識，對影像學讀片特別是MRI（磁共振成像）讀片要求較高，學生有一定的畏難情緒，教學效果較差。為改變這一現狀，避免傳統填鴨式教學的弊端，提高學生的學習興趣，在教學改革中逐步引入了以案例為基礎的教學方法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教學通過以具體形象的案例為基礎，強調了以學生為中心和學生參與意識，變被動學習為主動學習，重視學生臨床理論知識的遷移和轉化，有助于提高臨床思維能力[1-4]。為了提高臨床教學效果，嘗試在骨關節退行性疾病的臨床教學中引入CBL教學方法。通過對比和觀察，CBL教學方法可以顯著提高學生對骨關節退行性疾病知識點的掌握程度，激發學生的學習興趣，提高臨床思維能力，提高了臨床教學質量。

1 方法

1.1 教學對象

選擇2020年6月在南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）骨科學習的臨床醫學專業本科生共40人，按隨機化原則，分為兩組，每組20人。A組有男10人，女10人，平均年齡22.2±0.3歲；B組有男9人，女11人，平均年齡22.1±0.3歲。教學內容為骨關節退行性疾病，包括髖關節和膝關節的骨性關節炎等。A組采用CBL教學方法，B組采用傳統的班級講課+臨床見習的教學方法，教學學時均為3學時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學進度等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 教學分組和方法

南京醫科大學骨科臨床教學團隊由南京醫科大學骨科教研室高年資主治及以上醫師擔任，主要成員為長期參與教學工作的凡進、劉久翔、王前、黃曉文、左強、唐鵬宇等。骨關節退行性疾病特別是髖關節和膝關節骨關節炎使老年人髖部、膝部疼痛，活動受限的主要原因。臨床醫學本科生必須掌握骨關節退行性疾病的發病機制、臨床表現、診斷、分型、鑒別診斷和治療原則等。骨科教研室在臨床教學前3天集體備課，明確學生需要掌握的知識點，并挑選典型的髖關節和膝關節骨關節炎病例，患者需積極配合臨床教學工作。

A組采用CBL教學方法。帶教教師提前1天向本組學生發送骨關節退行性疾病的參考閱讀材料和中國骨性關節炎診療指南，供學生課前預習。選取2個典型的骨關節退行性疾病病例髖關節和膝關節骨關節炎。每個病例教學時間控制在1.5學時，共計3學時。具體教學過程：（1）以學生為主體，使其參與到典型病例的診療中，由學生作為管床醫生對病例進行病史采集和髖關節或膝關節的專科體格檢查，根據病史和體格檢查結果向教師提出需要完善的X線、CT、MRI等影像學和實驗室檢查項目；（2）學生回到教室進行小組討論，討論過程中帶教老師需要給出相應的影像學和實驗室檢查結果，此過程教師和學生充分互動；（3）學生根據帶教老師給出的輔助檢查結果，以及病史和髖膝關節體格檢查結果，查閱相關資料，再次進行充分的小組討論，最終給出初步診斷、骨關節炎分型、診斷依據、鑒別診斷和治療原則等；（4）帶教老師根據課題反饋的結果，對其中的難點進行講解，對討論中的不足之處進行分析，并引導學生對病例診療過程進行反思，培養學生的臨床思維能力，學生課后完成住院大病歷書寫（選擇1個病例）。整個臨床教學過程在主導下進行。

B組采用傳統的班級講課+臨床見習教學方法，各1.5個學時，共3學時。理論學習運用PPT展示并結合教師課堂講解對骨關節退行性疾病進行系統的課堂教學，按部位進行講解。床邊教學將本組學生帶到患者床邊，教師協助學生詢問病史并示范髖關節和膝關節專科體格檢查，帶領學生進行影像學讀片并協助學生給出初步診斷、骨關節炎分型、診斷依據、鑒別診斷和治療原則等。作業為患者書寫住院大病歷。整個臨床教學過程在帶教老師主導下進行。

1.3 教學效果評價

骨關節退行性疾病臨床教學全部結束后，教學團隊對學生進行客觀和主觀教學效果評價。

客觀教學效果評價：通過住院大病歷書寫和標準化理論考核方式進行。住院大病歷對書寫項目、書寫格式、書寫質量等進行賦分評價。標準化理論考核包括對骨關節退行性疾病的發病機制、臨床表現、診斷、分型、鑒別診斷和治療原則等理論知識進行考核，全部采用客觀題形式，包括單選和病例分析題。住院大病歷書寫占40分，標準化理論考核占60分，共100分。

主觀教學效果評價：采用微信小程序提供的問卷調查進行，包括激發學習興趣，提高學習效率，加深課本知識點的理解和掌握，提高知識拓展能力，增強團隊協作能力，提高臨床思維能力，教學方法滿意度等7個方面，每項總分10分，按1～10分進行賦值。

1.4 統計方法

運用STATA 15.0軟件進行統計分析，計量資料均以“均數±標準差”表示，滿足正態分布的兩組連續數值變量用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 客觀教學效果評價

A組學生較B組學生在住院大病歷書寫和對骨關節退行性疾病的發病機制、臨床表現、診斷、分型、鑒別診斷和治療原則等理論知識的掌握程度上有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）

表1 A組與B組關于客觀教學效果評價的比較（±s，分）

表1 A組與B組關于客觀教學效果評價的比較（±s，分）

組別 A組 住院大病歷書寫 37.2±7.4 標準化理論考核 51.4±6.5 B組 t值 P值32.4±5.8 2.2831 0.0281 43.6±7.2 3.5962 0.0024

2.2 主觀教學效果評價

主觀教學效果評價通過問卷調查方式進行，運用微信自帶的小程序編輯發送。總計發送40份問卷，回收40份，回收率100%。7個方面的反饋結果顯示，A組學生對CBL教學方法認可度高，A組教學效果較B組有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 A組與B組關于主觀教學效果評價的比較（±s,分）

表2 A組與B組關于主觀教學效果評價的比較（±s,分）

A組 B組 t值 P值激發學習興趣 8.8±1.5 7.3±1.2 3.4922 0.0012提高學習效率 8.7±1.1 7.2±0.9 4.7199 ＜0.0001加深課本知識點的理解和掌握 9.1±1.3 7.5±1.7 3.3435 0.0019提高知識拓展能力 9.0±0.8 7.8±1.1 3.9456 0.0003增強了團隊協作能力 8.8±0.7 7.5±0.8 5.4691 ＜0.0001臨床思維能力的提高 9.2±1.3 7.7±1.6 3.2540 0.0024教學方法滿意度 9.3±1.5 7.3±1.4 4.3592 0.0001

3 討論

臨床教學是醫學生向臨床醫生過渡的重要環節，橋梁課程屬性明顯。通過臨床教學，教師幫助學生養成臨床思維，讓學生學會理論聯系實際，學會帶著問題思考，學會運用理論知識處理臨床實際問題。傳統的臨床教學以教師講解為主導，通過教師對知識點反復的灌輸使學生掌握相關知識，強調教學的系統性和完整性，但在教學中缺乏學生的主動參與，學生處于被動接受的地位，難以培養學生知識的臨床遷移能力和臨床運用能力，出現學生上課聽得懂，背得好，但一遇到具體的臨床問題就束手無策的情況，而且學生沒有主動學習的興趣，教學效果較差，因此在臨床教學中需要引入新的教學方法解決傳統填鴨式教學的問題[5-8]。

在臨床教學改革的過程中，多種教學方法被引入，包括PLB，TBL，CBL等[6，9]。可以發現CBL教學方法在臨床教學中有著明細的優勢，在各個醫學院校開展較多，取得了較好的臨床效果。CBL教學方法是以臨床案例為基礎的教學方法，側重于知識理論的臨床遷移能力的培養，要求學生理論聯系實際，結合典型案例并運用所學的知識去解決臨床中的實際問題，充分發揮學生的主觀能動性，引導學生進行深入思考，培養學生的臨床思維能力。CBL教學的核心是“以學生為中心、以案例為基礎、以問題為導向、以臨床思路為主線、以小組討論為手段”，突出學生在教學中的主體特征，強調教師做領路人和引導者而不是知識的講授者。CBL教學以床邊的典型案例為對象，讓學生親自參與典型病例的診療過程，在過程中發現問題，分析問題，解決問題，充分調動學生的主觀能動性，激發學生的學習興趣，再從教師的反饋和總結中進行反思，從而深化知識點的掌握，實現知識的臨床遷移，提高學生的臨床思維能力[6-10]。

在骨關節退行性疾病的臨床教學中，筆者探索采用了CBL教學方法。由于骨關節疾病常涉及關節解剖結構，對MRI讀片等影像學基本功要求較高，而既往課時較少，教師重視程度不夠，學生畏難情緒較重，導致教學效果不甚理想。運用CBL教學學后，以學生為中心，充分調動學生的學習熱情。在預習和提前閱讀相關資料后，教師以典型的髖關節骨性關節炎和膝關節骨性關節炎案例為基礎，針對關節病變的早期和晚期等實際情況，引導學生進行討論、分析，幫助學生將理論知識和臨床實踐緊密結合，促使他們運用學到的理論知識去解決臨床上的實際問題。在2個骨關節退行性疾病的典型病例的教學中，學生以臨床醫生的身份接觸患者，進行病史采集和髖膝關節專科體格檢查，進行小組討論、查閱資料和團隊協作，探索下一步的診療流程，明確診斷，并給出治療原則。教師最后對討論的不足之處進行講解和學生困惑的環節進行答疑，并進行總結歸納。通過真實的病例，充分調動了學生學習的積極性，真實地融入臨床診療中，深度參與到疾病的診斷和治療中，促進學生將所學知識融會貫通，學會知識的遷移和應用，提高對骨關節退行性疾病的理解，提高臨床思維能力，取得較好的教學效果。

綜上所述，在骨關節退行性疾病的臨床教學中運用CBL教學方法可以激發學生的學習熱情，提高學生對臨床知識的遷移能力，加深學生對課本知識的理解，促進學生臨床思維能力的培養，提高臨床教學質量，值得在臨床教學中進行推廣。