以時不我待的精神探索中國耐藥肺結核患者全口服化學治療方案

初乃惠

結核病仍然是全球重大公共衛生問題，耐藥結核病的問題又關乎2035年終止結核病流行目標的最終實現。然而，目前我國耐藥肺結核患者的治療覆蓋率僅為21%，2017年登記患者的治療成功率也僅為54%，低于全球平均水平(57%)。造成目前情況的原因有多種，包括先進診斷技術普及存在問題、治療方案不合理、藥物不良反應多、治療療程長、治療費用高，以及患者治療依從性差等。

在結核病診斷方面，近年來新的診斷技術發展迅速，特別是分子生物學技術的應用，使得耐藥結核病，特別是利福平耐藥結核病能夠快速診斷。2016年之前耐藥結核病的治療采用的是長療程方案，療程長達18～20個月，患者治療依從性較差。2016年，孟加拉國發布了9～12個月的短程治療方案。但是，能夠選擇應用這個方案的患者有限。其主要原因在于該方案用藥種類多、需要注射、氯法齊明不良反應，以及方案中的藥品不能替換等。這些問題均限制了該方案的使用。隨著貝達喹啉的上市，南非等國家開展了貝達喹啉替換注射劑的短程治療方案，并獲得了成功。因此，2019年12月，世界衛生組織關于耐藥結核病治療重大變化的快速通告推薦，首選含貝達喹啉的全口服短程化學治療方案，并建議在國家結核病防治規劃中對這部分患者逐步停用含注射劑的短程化學治療方案。2019年11月，中國防癆協會組織編寫并出版的《耐藥結核病化學治療指南(2019年)》也指出，“全口服、毒性小、更有效、少住院”將是全新耐藥結核病化學治療方案設計的基本考量和原則。目前，全球耐藥結核病全口服化學治療方案研究的開展如火如荼。全球基于貝達喹啉、PA-824、利奈唑胺等開展了多項研究，如ZeNix、NC-005、SimpliciTB、STRAEM-II、MDR-END、NEXT、endTB和endTB-Q、TB-PRACTECAL、BEAT-TB等。這些研究開創了耐藥肺結核治療的新紀元。我們期待這些研究取得成功，為結核病患者提供更優的治療方案。

與此同時，我們國家也開展了相關的研究。在“十一五”至“十三五”國家重大新藥創制課題中，筆者領銜GCP-TB課題組開展了氯法齊明治療耐藥結核病的短程治療方案的研究，獲得了較好的結果。目前，筆者團隊正在開展利奈唑胺替代注射劑的短程治療方案的研究，還有以貝達喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、環絲氨酸、氯法齊明5種藥品組成的9～12個月的短程治療方案的研究，其中，強化期4～6個月，鞏固期5～6個月3種藥品，預計2022年獲得結果。國內目前還有3～4個課題組在開展相關的研究。TB-TRUST研究基于吡嗪酰胺是否敏感選擇6～9個月的方案。TB-TRUST plus研究是在TB-TRUST研究的基礎上引入了新藥貝達喹啉，根據吡嗪酰胺分子藥物敏感性試驗結果選擇6～9個月的方案，主要研究目的是評價吡嗪酰胺敏感組超短程方案的無復發治療成功率。另外，還有課題組采用貝達喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、環絲氨酸、氯法齊明等5種藥品全療程9個月的方案。目前，這些研究還在進行中。《中國防癆雜志》本期也刊發了一些我國研究者開展的基于貝達喹啉的耐藥肺結核治療方案的研究成果。但值得注意的是，此類研究目前的研究對象例數均偏少，其研究結論有待于進一步增加樣本量進行驗證。

綜上所述，當前中國研究者發表的科研成果被世界衛生組織發布的指南所引用的比例還比較少，并且，研究的質量還參差不齊。而國外雖有相關研究，但是這些方案于中國的患者群體可能并不相適應。展望未來，縮短治療療程及全口服用藥是結核病患者治療方案發展的大勢所趨。因此，我國該領域科研人員應肩負起耐藥結核病治療的重大歷史責任，時不我待，積極探索適宜中國患者群體特征的相關診療方案，為全面控制結核病提出中國方案，發揮中國智慧，造福全世界的結核病患者。