標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式對急診非創(chuàng)傷性胸痛患者救治效果的研究

李常樂

鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000

胸痛是一種常見的、潛在危及患者生命的病癥，分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性胸痛（non-traumatic chest pain，NTCP），其中NTCP是很多疾病的癥狀表現(xiàn)，如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺栓塞等，其中以ACS為主［1］。如何快速、準(zhǔn)確診斷和鑒別胸痛病因，是急診處理的重難點，給醫(yī)護(hù)人員帶來巨大挑戰(zhàn)。因診治等待時間過長或誤診等因素，可導(dǎo)致患者錯失最佳治療時間，延誤病情甚至失去生命［2］。對胸痛的早期識別、準(zhǔn)確診斷并擬定針對性治療手段，是降低并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。急診預(yù)檢分診是患者進(jìn)入急診室后快速予以分類，其作為醫(yī)院急診的一個窗口職能，逐漸受到各醫(yī)院的重視。而由于國內(nèi)缺乏有關(guān)胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式，現(xiàn)階段有關(guān)對NTCP患者的預(yù)檢分診模式的研究較少。故本文主要探究標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式在急診NTCP患者中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2018年12月在鄭州人民醫(yī)院急診科收治的NTCP患者156例為對照組，其中男82例，女74例；年齡32～76歲，平均年齡（55.33±5.76）歲；體重46～75 kg，平均體重（57.69±7.32）kg；胸痛發(fā)生至就診時間1～5天，平均（3.12±0.29）天。2019年1月—2019年6月收治的NTCP患者160例為研究組，其中男85例，女75例；年齡30～75歲，平均年齡（55.16±5.63）歲；體重47～75 kg，平均體重（58.06±7.42）kg；胸痛發(fā)生至就診時間1～6天，平均（3.24±0.35）天。兩組患者一般基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急診急癥；患者主訴胸痛；年齡25～80歲者；自愿參與本次研究，已通過我院倫理委員會。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性胸痛者；依從性差者；妊娠期患者；資料不全者。

1.2 方法

對照組患者使用傳統(tǒng)預(yù)檢分診診治。因胸痛自行來我院或由救護(hù)車接回院的患者，依據(jù)患者病情分級分區(qū)進(jìn)行救治，醫(yī)生根據(jù)患者實際情況開具需檢驗及檢查項目，結(jié)果出來后進(jìn)行治療。

研究組患者使用標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式診治。具體為：（1）胸痛中心管理小組的成立：小組由醫(yī)務(wù)科、急診科、心血管內(nèi)科以及相應(yīng)的檢查科室及藥學(xué)部等醫(yī)護(hù)人員組成，為提高工作效率與保證各個救治環(huán)節(jié)的緊密銜接度，施行責(zé)任到部門制度。入組成員要求：本科及以上學(xué)歷，工作經(jīng)驗豐富，責(zé)任心強，從業(yè)時間不短于10年，具有中級及以上職稱。（2）急診急救體系的構(gòu)建：護(hù)理團(tuán)隊：預(yù)檢護(hù)士、搶救室護(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士；主導(dǎo)醫(yī)療團(tuán)隊：急診醫(yī)生、心血管內(nèi)科醫(yī)生；輔助團(tuán)隊：影像科、檢驗科、導(dǎo)管室、藥物部。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專科知識培訓(xùn)以提升成員臨床或護(hù)理技術(shù)熟練度，每月定期召開1次質(zhì)量改進(jìn)會議，與上次改進(jìn)效果對比，落實責(zé)任到部門及個人，制定相應(yīng)的獎懲措施。（3）胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式的制訂及實施：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程理念制定并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實施，主要包括：①急診科附近設(shè)置警示牌，劃分胸痛患者專用停車區(qū)域，讓患者盡早得到救治；②建立就診室，并配置預(yù)檢分診以及相應(yīng)的急救設(shè)備；③預(yù)檢分診處24 h均有2名護(hù)士在崗，分診護(hù)士于3 min內(nèi)檢查患者生命體征以快速評估患者情況；④采用胸痛患者專用胸卡，以便讓所有人識別胸痛患者；⑤胸痛患者優(yōu)先就診，10min內(nèi)行心電圖檢查；⑥床配置采血設(shè)備以及心肌標(biāo)志物檢測儀，于診室內(nèi)采血，檢測肌鈣蛋白Ⅰ（troponin I，Tn I），以快速診斷高危胸痛患者；⑦制定胸痛優(yōu)先專用章，具有此蓋章的繳費單在收費處可優(yōu)先掛科以及繳費，且在收費處顯示屏上顯示胸痛患者優(yōu)先的告示，以免發(fā)生延誤及患者間的糾紛；設(shè)置胸痛患者專用座椅，以防患者在等待檢查過程中因無坐位而進(jìn)行非必要的走動，同時也方便護(hù)士對患者進(jìn)行有效觀察；⑧對于無主患者或暫時無法付款患者開放綠色通道，先治療，后付款；⑨高危（HEART評分［3］為7～10分）患者安排入搶救室，開通綠色通道進(jìn)行溶栓或介入治療；低（HEART評分為0～3分）、中危（HEART評分為4～6分）患者則安排至心內(nèi)科或觀察區(qū)進(jìn)行觀察治療；⑩在胸痛急診室外墻上張貼胸痛救治的宣傳畫，以便患者了解胸痛的防治知識，對于低危患者在其離院前發(fā)放宣傳冊，提升對胸痛的防治及應(yīng)對能力（圖1）。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

就診服務(wù)滿意度評分：出院前采用調(diào)查問卷形式評估患者對就診服務(wù)滿意度情況。此調(diào)查表包括候診環(huán)境、候診時間、就診次序、預(yù)檢服務(wù)及信息溝通等方面，若患者無法獨自完成調(diào)查，可有家屬陪同完成。采用Likert4級評分法，分為非常滿意（4分）、滿意（3分）、一般（2分）、不滿意（1分）［4］。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄如下指標(biāo)：（1）分診評估時間，即為護(hù)士測量患者生命體征至就診；（2）診治等待時間，即為患者到達(dá)急診室至醫(yī)生接診時間；（3）TnI水平獲得時間，采血至檢測得出結(jié)果的時間；（4）分診準(zhǔn)確率，將兩組分診判斷結(jié)果與診斷追蹤情況進(jìn)行對比，若得到的結(jié)果一致則認(rèn)為分診準(zhǔn)確；（5）30 d內(nèi)患者病死的發(fā)生情況；（6）對就診服務(wù)滿意度評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中分診評估時間、診治等待時間、Tn I水平獲得時間、就診服務(wù)滿意度評分以（±s）表示，組間對比使用獨立t檢驗；分診準(zhǔn)確率、病死率以例與百分率（%）表示，使用χ2檢驗；P＜0.05，表明比較有顯著性差異及統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分診效果對比

研究組分診評估時間、診治等待時間、TnI獲得時間均顯著低于對照組（P＜0.05），但兩組分診準(zhǔn)確率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩者患者死亡情況對比

30 d內(nèi)，研究組患者中死亡5例，對照組患者中死亡14例，死亡率分別為3.13%、8.97%，兩組死亡率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.782，P＜0.05）。

2.3 兩者患者就診服務(wù)滿意度評分對比

出院前對患者進(jìn)行就診服務(wù)滿意度調(diào)查，研究組患者對候診環(huán)境、候診時間等5個方面的均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來，主訴胸痛的患者占急診科患者的20%～30%，隨著我國老齡化的加劇，因NTCP到急診科就診的患者呈上升趨勢，NTCP分為高、中及低危胸痛，其中高危胸痛以ACS為主，危險性最大。傳統(tǒng)急診預(yù)檢分診主要是通過護(hù)士根據(jù)患者的癥狀、生命體征進(jìn)行分診，缺乏有效、全面的診斷工具，限制了對NTCP患者病情快速、準(zhǔn)確的判斷。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)也得到發(fā)展，預(yù)檢分診成為提升急診質(zhì)量的核心并逐漸成為急診醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)，而有效可行的標(biāo)準(zhǔn)則可保障預(yù)檢分診工作有序高效地進(jìn)行。基于此，本研究主要探討了標(biāo)準(zhǔn)化急癥預(yù)檢分診模式在急診NTCP患者中的應(yīng)用價值，獲得較好的效果。

表2 兩組患者就診服務(wù)滿意度評分對比（±s） 分

組別研究組（n=160）對照組（n=156）t P候診環(huán)境3.09±0.17 2.46±0.29 23.629＜0.050候診時間2.85±0.25 2.39±0.33 13.989＜0.050就診次序3.11±0.28 2.32±0.36 21.806＜0.050預(yù)檢服務(wù)3.53±0.32 2.85±0.38 17.223＜0.050信息溝通3.17±0.37 2.45±0.25 20.218＜0.050

楊志芹等［5-6］研究顯示，采用急診分級分診標(biāo)準(zhǔn)可降低NTCP患者分診評估時間、分診掛號時間及提升分診準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果同樣表明，研究組分診評估時間低于對照組，但兩組分診準(zhǔn)確率無明顯差異，這可能與納入的個體病情差異有關(guān)。同時，本研究中研究組診治等待時間TnI獲得時間顯著短于對照組，說明研究組分診模式能讓患者在短時間內(nèi)得及時有效的救治。分析原因，以往患者去急診分診一般是由預(yù)檢護(hù)士基于自身經(jīng)驗判斷患者是否需要優(yōu)先就診，未明確或規(guī)范分診的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，同時，可能因分診不足或過度造成患者需重新確定就診區(qū)，導(dǎo)致急診科室擁堵，會給醫(yī)師診治帶來不便，而標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式采用了一系列必要有效的措施，如設(shè)置警示牌、胸痛患者專做，配備相應(yīng)設(shè)備，開展診間采血，并快速檢驗TnI，提升診斷效率，加快分診評估，縮短候診時間。在病死率方面，陳勝棣等［7］研究指出，在急性胸痛患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式可顯著降低患者死亡率。本研究中，研究組患者死亡率顯著低于對照組，同樣表明標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式可降低NTCP患者死亡情況的發(fā)生。這可能是因為傳統(tǒng)分診模式中，患者的病情嚴(yán)重程度主要是根據(jù)預(yù)檢護(hù)士的經(jīng)驗進(jìn)行判斷，在一定程度上容易導(dǎo)致急危重患者漏診，耽誤救治，使患者生命安全受到危險；而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢分診模式采用的一系列措施可讓患者盡快得到救治，設(shè)置的一系列胸痛綠色通道，能在短時間內(nèi)獲得心電圖及Tn I水平，減少高危患者的漏診，為高危患者贏得寶的救治時間，有利于降低病死率；另外，通過張貼有關(guān)胸痛救治的宣傳畫，以及發(fā)放宣傳冊，增加人們對胸痛預(yù)防的方面的知識并提升其應(yīng)對能力，這也在一定程度上降低了患者的病死率。

同時，本研究也進(jìn)行了NTCP患者對就診服務(wù)滿意度的調(diào)查，結(jié)果顯示，研究組患者對候診環(huán)境、候診時間等多方面的滿意度評分均顯著高于對照組，說明在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診模式后，患者能有序排隊候診，配合醫(yī)護(hù)人員分診工作的進(jìn)行，提升就診服務(wù)滿意度。這可能是因為標(biāo)準(zhǔn)化分診模式有助于規(guī)范胸痛預(yù)檢分診的流程以及護(hù)士的行為，分診護(hù)士在工作中有據(jù)可依，分診護(hù)士進(jìn)過培訓(xùn)及考核，使其熟悉工作流程并熟練掌握操作，并可主動與患者及家屬溝通，結(jié)合相關(guān)檢查，讓危重患者第一時間得到有效的診治，同時配置充足的人力，保證快速接診患者并作出相應(yīng)處理。

綜上所述，對于NTCP患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式進(jìn)行診治，不僅能有效縮短分診評估時間及診治等候時間，讓患者得到及時的診治，提高NTCP患者的救治水平，提升患者對就診服務(wù)的滿意度，并可降低患者病死率。