職工基本醫療保險個人賬戶的權利構造

●王天玉

一、問題之緣起

職工基本醫療保險個人賬戶是當前醫療保險體制改革的重點和難點。2020年2月25日發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出：“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。”為了貫徹此項改革部署，2020年8月26日國家醫療保障局發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），其中針對職工醫保個人賬戶的規定包含三個要點：第一，改革職工個人賬戶計入辦法，仍將職工個人繳費完全計入個人賬戶，單位繳費不再按比例計入個人賬戶，而是全部計入統籌基金，用于“健全門診共濟保障，提高門診待遇”。第二，擴大職工個人賬戶保障對象，除參保職工本人外，個人賬戶可用于支付其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫、在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。第三，規范職工個人賬戶使用范圍，明確“個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出”。此三項改革措施中的第一項受到的社會關注度最高，引發的爭議也最大，被認為減少了個人賬戶的資金來源，動了職工個人的“錢袋子”。〔1〕參見霍思伊：《職工醫保新政為何要動個人賬戶的“錢袋子”？》，載中新網，http://www.chinanews.com/gn/2020/09-07/9284419.shtml，2021年4月10日訪問。2021年4月22日，《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號，以下簡稱“國務院14號文”）正式發布，肯定了《征求意見稿》的改革方案，明確“改進個人賬戶計入辦法”“單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金”。與之相配套，“多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍”，進一步增強了“門診共濟保障功能”。根據《國家醫療保障局對十三屆全國人大三次會議第3530號建議的答復》，個人賬戶改革與門診共濟保障機制是同步推進的，旨在實現“權益置換”。〔2〕參見《國家醫療保障局對十三屆全國人大三次會議第3530號建議的答復》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/9/25/art_26_3664.html，2021年4月10日訪問。

此次改革無疑將對我國職工基本醫療保險體制產生根本性影響。此前職工醫保個人賬戶的繳費依據是1998年12月國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱“國務院44號文”），主要內容是“基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。”據此，職工個人賬戶的資金來源是“個人繳費+單位繳費30%”。在此次改革中，職工個人賬戶的資金來源取消了用人單位繳費的30%部分，完全依靠職工個人繳費，且繳費標準“原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內”，相應地將原本由個人賬戶承擔的門診費用轉為統籌基金承擔。這些舉措對職工醫保財務結構作出了重大調整，重新設置了個人賬戶和統籌基金的功能，并藉由“權益置換”對職工醫保權利進行了重新構造。

當前有關醫療保險制度研究的文獻多從職工醫療保險可持續性角度展開論證，提出的個人賬戶改革的主要目標是“增強統籌基金的籌資和承受能力”，〔3〕金維剛：《建立職工醫保門診共濟保障機制勢在必行》，載《中國醫療保險》2020年第9期，第5頁。并測算了《征求意見稿》的財務改進效果，“在政策調整前，我國城鎮職工醫療保險統籌基金部分將在2029年出現缺口；政策調整實施后，基金缺口發生可延至2040年，資產支出比與基金缺口有所緩解。”〔4〕王京捷、郭有德：《國家醫保政策調整對城鎮職工醫療保險基金可持續性效果分析》，https://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1792.F.20210209.1147.002.html，2021年4月5日訪問。但也應看到，社會保險領域的重大改革不僅要算經濟賬，更要算權利賬。2020年12月7日中共中央印發的《法治社會建設實施綱要（2020—2025年）》明確提出要“完善社會重要領域立法”，并重點列舉了社會保障、醫療衛生等領域。綜觀既有的法學研究成果，對職工醫保改革議題的關注度明顯不足，比如個人賬戶的權利構造自制度設立之初就未曾明確過，導致后續的改革對職工個人的利害關系難以闡明，學理敘事只局限于制度效率考量，未對職工個人權利變動予以充分關照，實施中難免遭遇異議和改革障礙。對此，“國務院14號文”已經意識到改革的難度，明示各省“可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標”。基于此，新一輪的醫療保險改革亟須補上法學分析的視角，通過闡釋職工醫保個人賬戶的權利構造，剖析“權益置換”的法律邏輯，并結合醫療保險制度法理進行反思，為改革推進增添法治維度。

二、職工基本醫療保險個人賬戶的所有權屬性

（一）個人賬戶制度的建構邏輯

1.職工醫保個人賬戶制度的由來

我國職工醫療保險制度的起點是1951年的《勞動保險條例》，該條例確立了單位負擔醫療費用的基本原則，工人職員疾病或非因公負傷的診療費、手術費、住院費和普通藥費由企業負擔，個人負擔貴重藥費、餐費、路費，如有經濟困難的可申請補助。此項制度以單位為義務主體，無社會統籌功能，其本質是將職工醫療開支規定為強制性雇主保障義務。〔5〕《勞動保險條例》建立的職工養老保障制度因勞動保險基金的設計尚有一定的社會保險屬性，鄭尚元教授稱之為“半社會保險與雇主責任相結合的制度”。參見鄭尚元：《公開、規范與定型——養老保險制度從政策到法律》，載《法學》2005年第9期，第99-100頁。相比之下，職工醫療保障完全沒有社會保險屬性，單純是雇主責任。1969年2月，財政部頒布《關于國營企業財務工作中幾項制度的改革意見》，規定企業勞保開支改在營業外列支。此項制度延續至改革開放，并隨計劃經濟單位制的瓦解而難以為繼，突出表現在企業勞保醫療開支上漲過快，企業難以負擔。〔6〕從1986年到1993年，企業勞保醫療基金占工資的比例從4.5%～5.5%快速上升至10%以上。參見王紹光：《政策導向、汲取能力與衛生公平》，載《中國社會科學》2005年第6期，第107頁。其時的醫療保障體制的財務穩定性是改革重點，主要對策之一是職工個人分擔醫療費用。〔7〕See David Blumenthal and William Hsiao, Privatization and Its Discontents—The Evolving Chinese Health Care System， 11 New England Journal of Medicine 353 （2005）.

1993年10月8日，原勞動部在《關于職工醫療保險制度改革試點意見的通知》中首次提出“職工個人醫療保險專戶”，由單位按照職工本人工資的5%～7%計提，并明確規定專戶金為職工個人所有。1993年11月14日，《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”，正式確立了“統賬結合”模式。〔8〕養老保險個人賬戶先于醫療保險個人賬戶出臺，產生了示范效應。世界銀行在我國社保改革中建議采取養老個人賬戶，但反對醫療個人賬戶。盡管如此，我國養老保險統賬結合模式還是直接影響了醫療保險的模式選擇。參見王超群：《城鎮職工基本醫療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷》，載《中州學刊》2013年第8期，第82-83頁；高文書：《社會保障改革何去何從》，中國人民大學出版社2006年版，第84頁；裴穎：《醫保“個人賬戶”去留問題的探討》，載《人口與經濟》2008年第3期，第66頁。1994年4月14日，國家體改委等部門發布《關于職工醫療制度改革的試點意見》，1994年11月18日國務院發布《關于江蘇省鎮江市江西省九江市職工醫療保障制度改革試點方案的批復》，1997年1月15日，中共中央、國務院發布《關于衛生改革與發展的決定》，這一系列的政策文件進一步探索了職工醫療保險制度的實施機制，并最終統一到1998年“國務院44號文”，至此完成了職工醫療保險“統賬結合”的制度構建。

2.職工醫保“統賬結合”模式下個人賬戶的功能設計

在制度建構過程中，盡管“統賬結合”模式設定的單位與個人共同負擔費用原則沒有改變，但共同負擔的結構發生了重大調整。國家體改委牽頭的試點方案是“個人賬戶為主、社會統籌為輔”，在共同負擔結構中統籌基金是個人賬戶的“替補”，醫療費用首先從個人醫療賬戶支付，在個人醫療賬戶不足時，先由職工自付，當職工年度自付費用超過其年收入5%時，超出部分由統籌基金與個人分擔，個人負擔比例隨費用升高而降低。與之相配套，單位繳納醫保費的50%以上和職工個人繳費記入個人醫療賬戶，并且明確“個人醫療賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和繼承”。該方案強調醫療費用負擔的個人屬性，旨在防止個人過度利用醫療資源，控制醫療費用快速上漲。〔9〕當時改革的主導意見是“贊成職工患小病時都從個人賬戶中開支，這樣職工會有很大動力節約資金，不至于趕快把個人賬戶里的錢花光、去吃社會統籌，為此要統賬分立。要鼓勵節省個人賬戶里的錢，便于職工得大病時有錢治。”參見朱镕基：《朱镕基講話實錄》（第2卷），人民出版社2011年版，第464頁。但是，由于社會統籌作用過于薄弱，職工個人負擔加重，促使“國務院44號文”將個人賬戶與社會統籌的共同負擔結構改為“并行”，各自劃定支付范圍，形成“個人賬戶支付門診費用、社會統籌支付住院費用”的架構，二者分別核算，不得互相擠占，單位繳費進入個人賬戶的比例也隨之調整為30%。

3.職工醫保個人賬戶的權利義務塑造

作為制度轉型的產物，職工醫保個人賬戶的建構邏輯分為三個環節：第一，將職工的醫療保障需求拆分為大病醫療開支和小病醫療開支，大體對應住院費用和門診費用。第二，根據醫療需求的“二分法”將勞保條例模式下完整的雇主保障義務拆分，單位承擔大病醫療保障義務，職工與單位共同承擔小病醫療保障義務。第三，將單位承擔的大病醫療保障義務予以社會化，轉變為統籌基金，同時將職工與單位分擔的小病醫療開支保障義務轉變為職工個人賬戶。

轉型完成后，“單位對職工”的雇主保障義務就轉變為“單位對社會”的社保繳費義務，單位繳費進入基本醫療保險基金，醫療保險基金將繳費分別劃入統籌基金和個人賬戶，單位與其職工之間已無直接的醫療保障關系。職工從勞保條例體制下只享有保障權利的主體轉變為既享有權利、又承擔義務的主體，一方面是職工新增了個人醫保繳費義務，另一方面是職工對個人賬戶享有權利。

（二）強制儲蓄與受限制的所有權

1.職工對醫保個人賬戶享有的權利是所有權

職工對醫保個人賬戶享有什么權利是此次醫保個人賬戶改革的癥結。從1993年勞動部試點意見，到1997年國家體改委牽頭的試點意見，再到1998年“國務院44號文”，政策對職工個人賬戶權利的表述始終是清晰的，即“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承”，表明職工對個人賬戶享有的權利是所有權。“國務院44號文”是行政法規，根據其第1條“醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度”的規定，可以推知我國《憲法》 第45條〔10〕《中華人民共和國憲法》第45條規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。國家和社會保障殘廢軍人的生活，撫恤烈士家屬，優待軍人家屬。國家和社會幫助安排盲、聾、啞和其他有殘疾的公民的勞動、生活和教育。”是其上位法依據，申言之，公民在疾病情況下有從國家和社會獲得物質幫助的權利，國家發展此項權利所需要的醫療保險事業。可以說，職工對個人賬戶享有的所有權是行政法規將憲法規定的公民獲得物質幫助權在醫保領域的具體化。

職工個人賬戶所有權的基礎是強制儲蓄。目前，全世界僅有新加坡、帕勞和中國三國建立了強制性的醫療保險個人賬戶，中國職工醫療保險借鑒的是新加坡儲蓄醫療保障模式。〔11〕參見王超群、李珍：《中國醫療保險個人賬戶的制度性缺陷與改革路徑》，載《華中農業大學學報（社會科學版）》2019年第2期，第29頁。在新加坡，“個人責任、社區支持”是醫療保障的基本原則，政府的職責是“幫助保持基本醫療處于可負擔水平”。〔12〕Robin Gauld edited, Comparative Health Policy the Asia-Pacific, Maidenhead; Open University Press, 2005, p. 146-173.其公共醫療保障體系由兩個部分組成，一是中央公積金（Central Provident Fund）中的個人醫保儲蓄賬戶（Medisave Account），二是名為“終身健保”（MediShield Life）的強制醫療保險。其中，個人醫保儲蓄賬戶是新加坡醫療保障體系的基礎，職工按照月工資的8%～10.5%繳費進入賬戶，用于支付門診和住院費用，余額可用于支付“終身健保”費用和購買商業醫療保險。〔13〕See Central Provident Fund Board, Medisave, https://www.cpf.gov.sg/Members/Schemes/schemes/healthcare/medisave,2021/4/7.“終身健保”是政府主辦的重大疾病保險，作為個人醫療儲蓄賬戶的補充。〔14〕See Yu Bai, Chaoran Shi, Xiaoteng Li, & Feifei Liu, Healthcare System in Singapore, http://assets.ce.columbia.edu/pdf/actu/actu-singapore. pdf, last visit on 7 April 2021.在此框架下，職工每月繳費的實質就是將法定比例的工資存入中央公積金的個人醫療賬戶，此賬戶余額可供其家人使用，不具備社會共濟功能。

2.職工醫保個人賬戶中“單位繳費30%”的法律性質是工資

在借鑒新加坡模式時，我國考慮了當時職工的工資收入水平，將職工繳費率控制在本人工資收入的2%，但僅此額度的強制儲蓄尚不足以形成保障功能，故而又將單位繳費的30%劃入個人賬戶，這一做法突破了新加坡模式的基本架構，出現了“單位繳費30%”的法律性質如何歸屬的問題。

對其可能的解釋路徑有兩種：第一種是基本醫療保險基金將原本屬于統籌基金的部分單位繳費贈與職工個人，其邏輯過程是全部單位繳費進入基本醫療保險基金后先歸屬統籌基金所有，再通過贈與行為將“單位繳費30%”的所有權轉移至個人賬戶。但是，由于“國務院44號文”并未將單位繳費視為一個整體，而是直接規定了單位繳費的“三七開”，所以并不存在一個針對全部單位繳費的完整所有權，自然也就沒有一個拆分單位繳費的贈與行為，“單位繳費30%”的所有權自始不屬于統籌基金，而是屬于個人賬戶。而且，基本醫療保險基金由財政專戶管理，具有公共性，亦難通過贈與行為建立有效的法律解釋。第二種是“單位繳費30%”是職工工資的組成部分。在社會保障體系中，單位繳費進入職工個人強制儲蓄賬戶的典型模式是我國臺灣地區“勞工退休金條例”（2005）〔15〕亦稱為“勞退新制”。規定的“雇主每月將職工工資的6%提繳至職工個人賬戶，該個人賬戶由‘勞保局’統一管理”。據其學界通說，該職工個人賬戶的性質屬于強制儲蓄，〔16〕我國臺灣地區的學者對個人賬戶作出的基本解釋是：“所謂個人賬戶制的意涵系指依規定由勞雇雙方或者雇主依其員工薪資所得按月提撥一定百分比充當退休基金準備，并設立個人賬戶，采本金加利息的儲蓄方式，在勞工到達一定年齡或符合請領資格條件退職時，可從其賬戶中請領本息的一種強制儲蓄制度。”參見柯木興、林建成：《漫談社會保險與個人賬戶制》，三民書局2006年版，第92頁。雇主此項繳費的性質屬于“后付工資”，“勞退新制中退休金具有后付工資之法性質存在，故事實上將勞工專屬賬戶制退休金，視為勞工工作之對價。”〔17〕邱俊彥：《勞工退休金條例釋義——以個人賬戶為中心》，載臺灣勞動法學會：《勞工退休金條例之研究》，臺灣勞動法學會2006年版，第171頁。依循此解釋路徑，職工醫保個人賬戶中“單位繳費30%”應是職工工資的一部分，只是這部分繳費金額未納入職工參保繳費基數，而是由單位直接存入基本醫療保險基金的個人賬戶。據此，職工醫保個人賬戶的來源分為兩部分：一是職工按其工資的2%繳費；二是單位未付給職工的部分工資，直接轉化為“單位繳費30%”的醫保繳費。在整體上，職工個人賬戶是職工按法定比例強制儲蓄的部分工資，故相應之法定權利當然為所有權。

3.職工醫保個人賬戶所有權受到的限制

需要注意的是，職工因強制儲蓄形成的個人賬戶所有權是受限制的所有權，即社會保險制度的強制性不僅體現在強制參保和繳費比例上，而且體現在資金的用途及范圍上。根據國務院《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）的規定，嚴格規范基本醫保的責任邊界，公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等不得納入醫保支付范圍。也就是說，于職工醫保個人賬戶而言，雖然職工對其享有所有權，但該所有權并非民法意義上的所有權，而是受社保目的所限的所有權，醫保主管機關對個人賬戶的管理主要體現在賬戶使用的限制程度上。《國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第三次會議第1220號（醫療體育類140號）提案答復的函》 明確指出：“個人賬戶原則上不得提取現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。”〔18〕《國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第三次會議第1220號（醫療體育類140號）提案答復的函》（醫保函〔2020〕172號），載國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/11/19/art_26_3986.html，2021年4月18日訪問。此次“國務院14號文”再次重申了“個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。”

職工醫保個人賬戶所有權限制的主要結果是醫保個人賬戶資金的大量沉淀，統計數據顯示，2020年累計結存達到了9926.95億元。〔19〕2021年3月8日國家醫保局公布的《2020年醫療保障事業發展統計快報》顯示，職工基本醫療保險基金（含生育保險）年末累計結存25323.51億元，其中統籌基金累計結存15396.56億元，由此計算得出個人賬戶累計結存金額為9926.95億元。參見《2020年醫療保障事業發展統計快報》，載中華人民共和國中央人民政府網站，http://www.gov.cn/xinwen/2021-03/08/content_5591551.htm，2021年4月15日訪問。為了激活醫保個人賬戶的沉淀資金，各地開始了放松管制方式的探索，如有的地方一度允許職工醫保個人賬戶用于體育健身消費（隨后被明令禁止）。〔20〕參見紀成龍：《推進城鎮職工基本醫療保險個人賬戶用于體育健身消費的理由和策略》，載《體育科學》2017年第9期，第41-42頁。更多的地方支持或鼓勵職工以個人賬戶資金購買商業醫療保險。上海是較早展開此項實踐的城市，根據上海市政府《關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷史結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》，自2017年1月1日起上海市職工基本醫療保險的參保人可自愿使用個人醫保卡賬戶歷年結余的資金購買商業健康險。2020年以后，山東、深圳、南京等多個省市也相繼出臺了同類政策。〔21〕例如，2020年8月，山東銀保監局、山東省發展改革委等14部門發布《山東促進社會服務領域商業保險發展實施方案》，開展醫保個人賬戶購買商業健康保險試點。2020年9月，廣東省深圳市醫保局、財政局、地方金融監管局以及深圳銀保監局聯合發布《關于深圳市基本醫療保險參保人購買專屬醫療險有關事項的通知》，規定醫保卡個人賬戶自愿購買專屬醫療險。2021年3月，江蘇省南京市發布《關于調整職工醫保個人賬戶使用范圍有關工作的通知》，規定參保人員醫保個人賬戶資金累計結余超過3000元以上的部分，可為本人購買政府引導支持的商業補充醫療保險。

（三）“國務院14號文”針對職工醫保個人賬戶所有權的“權益置換”

個人賬戶的所有權屬性是職工醫保制度建立之初的激勵要素，旨在平衡職工因承擔繳費義務而產生的抵觸情緒，并從整體上控制醫療費用的規模。然而，“國務院44號文”確立的制度實施至今，個人賬戶所有權屬性已經衍生出顯著的自利性，突出表現在住院率快速上升、住院費用不斷增加等問題。〔22〕根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2012年至2019年職工醫保住院率從13.5%增長至18.7%，次均住院費用從9313元增長至11888元，其中統籌基金支出從6522元增長至7924元。參見《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html， 2021年4月7日訪問。究其原因，在醫療保險“統賬結合”模式下，職工傾向于回避使用個人賬戶資金，只有通過住院才能將門診費用轉變為住院費用，將個人賬戶負擔轉變為統籌基金負擔。正是在此背景下，“國務院14號文”將擴大門診費用統籌比例和改革個人賬戶資金來源作為配套措施，“單位繳費30%”所形成的統籌基金增量“主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。

不可否認，職工醫保個人賬戶的所有權屬性限定了過往的改革只能沿著引導所有權行使的方向推進，因個人賬戶的資金來源是前置條件，故改革的重點只能局限于資金的使用方式上。據此角度觀察，“國務院14號文”的變革意義就在于：該方案改變了職工對個人賬戶的所有權范圍，將當前職工對“個人繳費+單位繳費30%”的所有權變更為職工對“個人繳費”的所有權，同時將職工對“單位繳費30%”的所有權轉變為門診費用報銷的權利，這一改變實現了所有權到請求權的“權益置換”，其中的法律內涵體現在如下三個方面。

第一，改革職工醫保個人賬戶所有權范圍的實質是要求職工二次繳費。在明確“單位繳費30%”是職工工資組成部分的法律性質后，將其劃入統籌基金的行政行為是要求職工在個人繳費后進行二次繳費，這兩個繳費行為可被稱為“直接繳費”和“間接繳費”。直接繳費是職工按現行比例從工資中直接繳納至個人賬戶的費用，是職工個人繳費行為，所有權屬性明確；間接繳費是職工將原本屬于個人所有權范圍的“單位繳費30%”繳納至統籌基金，形式上看是單位繳費行為，實則為職工個人向統籌基金繳費。第二，職工二次繳費的法律效果是將醫保個人賬戶的部分所有權轉變為請求權。在“國務院44號文”的架構下，職工享有的醫保權利一是對個人賬戶的所有權，二是對統籌基金的請求權，前者可在規則限制的范圍內依個人意愿行使，比如購買商業醫療保險；后者是在法定保險事故發生后個人向統籌基金提出住院費報銷請求。這兩項權利與個人賬戶和統籌基金的使用范圍相互對應。在本次醫改中，“國務院14號文”通過職工二次繳費將醫保個人賬戶所有權予以了拆分，創設了原有架構下不存在的一個給付請求權，允許職工向統籌基金提出門診費報銷請求。從權利取得方式上看，職工直接繳費取得了個人賬戶所有權，間接繳費取得了統籌基金門診費報銷請求權。第三，經“權益置換”后的個人賬戶所有權使用限制進一步放松。此次醫保改革將個人賬戶的使用主體從職工個人擴大至“參保人員本人及其配偶、父母、子女”，除了支付上述人員在就醫、購藥及醫療器械和耗材的個人負擔費用外，還提出“探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費”。此項改革措施基于的仍是個人賬戶的所有權，涵蓋職工在改革前已經形成的個人賬戶沉淀資金和改革后個人繳費的積累。慮及已有個人賬戶沉淀資金的規模龐大，此次醫保改革的意圖就是在維系個人賬戶所有權的基礎上，通過擴大保障人員的范圍、轉入城鄉居民醫保，以及參加地方商業醫療保險等渠道予以使用和分流。

三、職工基本醫療保險的制度法理與個人賬戶的請求權屬性

（一）職工醫療保險的法理基礎是公法之債

通過職工醫療保險的制度法理要解釋的問題是：為什么職工在發生疾病時有權報銷醫療費用？或者說，職工與社保經辦機構之間建立何種法律關系能夠實現有效的醫療保障，符合工業化以來雇傭社會配置社會風險的客觀規律？作為社會保險的組成部分，職工醫療保險的制度法理遵循社會保險法的基礎理論，即“社會保險法是國家通過立法建立，以保險方式強制實行的，對勞動者及其他社會成員因生、老、病、死、傷殘、失業等原因而暫時或永久性喪失勞動能力或勞動機會，造成收入中斷、減少或生活負擔增加時，為其本人或家屬提供的保險給付，以保障其基本生活的一種保險法律制度。”〔23〕鄭尚元、扈春海：《社會保險法總論》，清華大學出版社2018年版，第59頁。由此可知，社會保險的功能是在國家實施的強制保險制度下，被保險人發生特定保險事故后，由保險人提供保險給付，用以保證被保險人及其家屬的基本生活。那么，在強制保險的要求下，被保險人與保險人之間的法律關系是什么仍值得作進一步分析。就我國現行的職工醫療保險制度而言，參保職工與負責管理醫保基金的社保經辦機構之間既有基于個人賬戶的強制儲蓄，也有基于社會統籌的費用報銷，兩者之間的法律關系并不清晰，缺乏充分的法理依據。〔24〕有學者認為，中國職工醫保個人賬戶的建立是在沒有理論、沒有討論也無實踐支持的情況下，由國務院有關領導的強力推動下自上而下迅速確立下來的，稍顯倉促。參見王超群：《城鎮職工醫療保險個人賬戶制度起源的反思》，載《社會保障研究》2012年第1期，第32-33頁。

根據德國學界通說，在《社會法典》第五編的框架下，被保險人與健康保險保險人之間是公法關系，健康保險保險人與特約醫院之間也是公法關系，但被保險人與特約醫院之間是私法關系，其中公法關系的法律效力在于“使被保險人免除醫療給付之繳費義務，而使得健康保險保險人負擔該費用的繳交”。〔25〕［德］艾伯哈特?艾亨霍夫：《德國社會法》，李玉君等譯，新學林出版股份有限公司2019年版，第272頁。雖為公法關系，但屬于何種公法關系并不清晰。在我國臺灣地區，學界針對“全民健康保險”〔26〕我國臺灣地區社會保險體系中的法定醫療保險是全民健康保險，與大陸地區同屬社會保險性質，只是覆蓋面有所不同。大陸地區的社會醫療保險仍存在條塊分割問題，職工與城鄉居民分屬不同制度，而臺灣地區勞工保險中設有普通傷病給付，只是針對工傷以外的職工傷病問題，其作用不是報銷醫療費用，而是“發揮‘薪資替代’的功能，用以填補被保險人于傷病期間無法工作的所得損失”，表現為無法工作時的普通傷病補助費。參見臺灣社會法與社會政策學會主編：《社會法》（修訂二版），元照圖書出版有限責任公司2016年版，第171頁。中被保險人與保險人之間的法律關系性質形成了三種學說，其中的“公法上債之關系說”是目前社會法學界的主流觀點。

1.行政契約說。這是臺灣地區全民健保制度實施后的早期通說，意指“全民健康保險關系系為一繼續性帶有保險性質之法律關系，且基于保險‘契約’之認識架構與法律關系之整體性而理解，因此當保險對象投保或由投保單位代為投保時，此時應為締結全民健康保險行政契約之要約；迨保險人確認保險對象之投保資格與保險費而核發健保法時形成保險人締結行政契約之承諾。”〔27〕謝榮堂：《社會法治國基礎問題與權利救濟》，元照圖書出版有限責任公司2008年版，第97-98頁。臺灣地區“司法院”釋字第472號不同意見書也提出，“社會保險之被保險人與推行社會保險之國家間，系出于公法契約關系。”〔28〕張桐銳：《全民健保法律關系之再檢討——評臺北高等行政法院98年度簡字第826號判決》，載臺灣社會法與社會政策學會主編：《社會法案例評析（一）》，元照圖書出版有限責任公司2020年版，第95頁。該學說對社會保險的認識仍是基于民商事活動中的一般保險合同，將社會保險法上被保險人獲得保險給付的依據解釋為“契約”，實質上是“以契約形態締結之影響而延續此定性到公法關系中”〔29〕蔡維音：《全民健保之給付法律關系析論》，元照圖書出版有限責任公司2014年版，第105頁。。

2.行政處分說。該說認為，行政契約說不符合全民健保的實際運作，主張將社會保險法上保險人與被保險人之間的法律關系定性為由保險人“所為之行政處分所發動，而非法定自動發生”，據此社會保險法規定的被保險人強制參保義務“類似納稅人報稅之協力義務，至于繳納保險費或納稅之公法上金錢義務，則有待于保險人確認核定被保險人之投保資格、投保身份、投保金額等具體內容以后才發生。”〔30〕雷文玫：《全民健保保險人與被保險對象間法律關系之研究》，載《中原財經法學》2001年第6期，第33頁。據此，社會保險法律關系的成立非因契約，否定了合意要素，完全依據行政處分行為之發生事實，即“考量全民健保保險關系之發生均有因自動加保或強制加保后發給保險憑據之行為，其效力之開始又非不得法定為自符合資格條件之時起，則將之解為因行政處理而成立，似較順當。”〔31〕蔡茂寅：《全民健康保險現行制度分析與探討》，載《月旦法學雜志》2008年第153期，第11頁。

3.公法上債之關系說。該說亦起因于對行政契約說的反對，主張“在保險關系的成立上，當法定要件符合之際保險關系則自動發生，單純取決于法定事實之存在與否，不但不需要以合意作為要素，連當事人是否認識到法定事實的發生也不在所問，即使投保單位或加保義務人本人疏于或怠于申報，也不影響被保險人身份及其保險權利之取得。”因此，全民健康保險“所有權利義務之得喪變更，都是依據‘全民健保法’或其授權之法規命令而產生，并無當事人意思介入之空間。”〔32〕同前注〔29〕，蔡維音文，第106頁。另外，針對行政處分說，公法上債之關系說主張，并不存在什么行政處分，保險人發給保險憑證僅是“事實行為”，“不具備使權利義務發生變動之效果”。〔33〕同上注，第112頁。

借助“公法上債之關系說”，筆者嘗試對職工基本醫保的制度法理作出闡釋。首先，在職工醫保制度建構及運行中，確實不存在社保經辦機構與參保職工之間合意的空間，醫保法律關系之成立、生效以及權利義務的設定完全由社會保險法、國務院行政法規和相關部門規章確定，無法遵循契約法理予以解釋。其次，社保經辦機構辦理相關醫保手續的行為是履行法定義務，并不是可依職權決定的行政處分，“保險人與被保險人間之法律關系系保險對象符合法定資格時當然發生”。〔34〕蔡維音：《社會國之法理基礎》，正典文化出版公司2011年版，第172頁。在職工醫保制度的實務中，單位負有辦理社保手續并代扣代繳職工個人繳費的法定保險輔助義務，社保經辦機構對職工參保資格確認與手續辦理是一個行為，醫保法律關系的成立與生效一并發生，完全沒有分離出一個行政處分行為之必要。最后，公法之債關系能夠厘清醫保法律關系中的權利義務，職工負有繳費義務，以便在發生疾病等保險事故后行使保險給付請求權，請求社保經辦機構提供保險給付。社保經辦機構有收費職權及辦理手續并提供保險給付的職責。從社會整體角度觀察，基本醫保制度旨在通過社會共同體的團結來分散疾病對個人造成的負擔，“實施社會保險的目的也是在藉由保險的機制，讓個人可以盡到社會共同體成員的責任，本身也可從而取得來自社會整體的保護。”〔35〕鐘秉正：《社會保險法論》，三民書局2017年版，第117頁。是故，國家只有通過公法之債才能超越個人意愿建立穩固的社會共同體，最終塑造成基本醫保制度。

（二）現行“統賬結合”模式不符合“公法之債”法理

1.職工與社保經辦機構之間未完全建立起“公法之債”意義上的保險關系。此次醫保改革前，“國務院44號文”確立的“統賬結合”模式不是按照保險原則建構和運行的，一方面，職工使用個人賬戶支付門診費用，是個人行使所有權的效果，不屬于社會保險的互助共濟；另一方面，職工通過統籌基金報銷住院費用，是職工向社保經辦機構行使請求權，問題在于職工并未向社保經辦機構繳費，二者之間并未建立起保險關系，這個請求權不是保險關系上的給付請求權。到了“國務院14號文”，職工因劃轉“單位繳費30%”這一間接繳費行為，由此取得了對統籌基金的門診費給付請求權，這一改變實質上是在門診費部分建立起了職工與社保經辦機構之間的保險關系，但是仍未能解決職工報銷住院費的請求權基礎問題。保險的本質是“當事人可以透過保險團體的保險費收益，共同分攤其所面臨的風險”。〔36〕同上注，第140頁。在保險關系中，被保險人繳納的保險費與保險人所承擔的風險之間應呈現一種“對價性”。〔37〕參見江朝國：《保險法基礎理論》，中國政法大學出版社2002年版，第38頁。但社會保險與商業保險不同，在保險費與保險給付的關系上不注重“個體公平性”，仍是遵循保險原則，強調社會整體保險收支平衡，從而在社會團結下實現成員之間的互助共濟。據此可見，“國務院14號文”未能完全解決職工獲得保險給付的法律關系問題，僅在門診費部分建立了“公法之債”，尚未在職工與社保經辦機構之間形成完整的保險關系。

2.所有權屬性的職工醫保個人賬戶不能存在于“公法上債之關系”中。基于職工工資強制儲蓄所形成的個人賬戶是完全積累制，雖然形式上是基本醫療保險制度的組成部分，但機制上并非保險。就個人賬戶而言，因其所有權屬性，社保經辦機構不是保險人，而是財產管理人，既定期收費以執行強制儲蓄制度，又在職工使用個人賬戶時加以必要限制，還能在職工死亡后將個人賬戶余額劃入其繼承人個人賬戶或在繼承人未參加職工醫保時予以一次性支付。可見，只要個人賬戶保持所有權屬性，職工與社保經辦機構之間就難以建立起完整的“公法上債之關系”。即便根據“國務院14號文”，個人賬戶在劃轉“單位繳費30%”后仍是職工個人繳費的強制儲蓄，其所有權屬性并未發生改變，只是范圍的適度縮小。

綜上，在此次醫保改革后的“統賬結合”模式下，職工與社保經辦機構之間形成了三個法律關系：一是基于個人賬戶的財產管理關系，社保經辦機構既是統籌基金的管理人，也是個人賬戶的管理人；二是基于法定之債的門診費給付關系，職工與社保經辦機構在此部分因間接繳費建立起保險關系，職工報銷門診費是行使保險給付請求權；三是基于統籌基金的住院費給付關系，職工與社保經辦機構在此部分無保險關系，統籌基金報銷住院費用并非真正意義的保險給付，而屬于一種特別行政給付。

（三）職工醫保個人賬戶的權利屬性應當完全回歸請求權

職工醫保個人賬戶的所有權屬性是通過需求端的自我控制來抑制醫療費用的上漲，但是對新加坡和我國醫保個人賬戶的研究已經表明，這一機制并不能有效控制醫療開支。〔38〕See William C. Hsiao, Medical Savings Accounts: Lessons from Singapore, 2 Health Affairs 12 （1995）; Winnie Yip and William C. Hsiao, Medical Savings Accounts: Lessons from China, 6 Health Affairs 16（1997）.在世界主要國家中，基本醫療保障的一般性原則是人們根據經濟能力繳費，根據必要醫療需求獲得服務。〔39〕世界銀行對經合組織（OECD）國家醫療保障制度進行了比較研究，提出除美國商業保險個人賬戶和新加坡中央公積金醫保個人賬戶外，其他國家基本醫療保險均遵循此項一般性的財務原則。See The World Bank,The Path to Integrated Insurance Systems in China, https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/27719/584120NWP0V20P1Integrated0Insurance.pdf?sequence=1&isAllowed=y, last visit on 1 April 2021.此項原則的制度形態是“公法上債之關系”的社會醫療保險，遵循保險關系建立被保險人與保險人之間的權利義務結構，核心內容是被保險人繳費獲得保險給付請求權。

1.職工醫保個人賬戶改革的實質應是將所有權屬性轉變為請求權屬性。在我國職工醫保“統賬結合”模式下，只要個人賬戶繼續延續所有權屬性，就無法完全建立起職工保險繳費義務與保險給付請求權之間的對價關系，職工醫保制度本身就無法遵循“公法之債”的有效運行。所以，對職工醫保制度改革的審視不應局限于“激活個人賬戶沉淀資金”等經濟考量，而應當從法律視角去發現，只有重新塑造個人賬戶的權利屬性，才能厘清職工醫保制度的底層邏輯。依此角度考察，此次醫保改革“權益置換”的實質就是推進個人賬戶權利屬性的轉變，但遺憾的是，其未能對職工直接繳費和間接繳費一并予以考量。作為一個過渡性方案固然有其探索意義和積極價值，但如何進行權利“轉變”才應該是改革的重中之重。

2.職工醫保個人賬戶權利轉變的關鍵是將職工個人強制儲蓄轉變為保險繳費。職工與社保經辦機構之間建立保險關系的必經路徑是職工向統籌基金繳納保險費，統籌基金作為職工和單位全部繳費的積累，向職工提供保險待遇，藉由“公法之債”實現社會共同體的互助共濟。在此改革方向上，個人賬戶的資金構成不發生改變，職工個人繳費和“單位繳費30%”均作為保險待遇的對價進入統籌基金，這樣就可將“國務院14號文”中職工“二次繳費”合并為“單次繳費”，構成一個獨立的職工繳費行為，發生的效力是這部分工資的所有權轉移，形成一個完整的保險給付請求權，此項請求權涵蓋門診和住院費用報銷，性質是社會保險關系下的請求權。

四、基于請求權的職工醫療保險個人賬戶改革方案

（一）職工醫保個人賬戶的權利改造

1.個人賬戶的存廢之爭。個人賬戶的權利屬性回歸請求權后，單位和個人的全部繳費將進入統籌基金，基本醫療保險基金在財務上與統籌基金相等同，那么個人賬戶是否還有存在價值，這就回到了個人賬戶存廢之爭的話題。

對于個人賬戶的存廢，學界已有討論：主張廢除的觀點認為，個人賬戶不具備分散風險的功能，對控制醫療費用的功能有限，加之監管成本高、資金隱性損失大，應當逐步取消。〔40〕參見薛惠元、張翼：《醫療保險個人賬戶何去何從》，載《廣西經濟管理干部學院學報》2010年第2期，第48-50頁；張小平：《對我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的再思考》，載《中國衛生經濟》2008年第5期，第69-70頁；薛新東、趙曼：《醫保個人賬戶低效率的經濟學分析》，載《中國衛生經濟》2007年第9期，第73-75頁。主張保留的觀點認為，個人賬戶在醫療費用和資金積累方面仍有一定的作用，但需要在使用范圍、使用方式、個人及政府責任等方面進行改革。〔41〕參見林楓：《論醫療保險個人賬戶》，載《中國衛生經濟》2004年第4期，第30-33頁；王宗凡：《基本醫療保險個人賬戶的成效、問題與出路》，載《中國衛生經濟》2005年第3期，第39-42頁。這一爭論的實質是職工醫保“統賬結合”模式是否應當延續，由于該討論默認的前提是個人賬戶的所有權屬性，所以只能在“或存或廢”中二選一。按照本文所提出的個人賬戶所有權完全轉變為請求權的改革思路，保留個人賬戶的形式，但取消個人賬戶的所有權屬性，代之以請求權屬性，可視為存與廢之外的轉型方案。據此，職工醫保“統賬結合”模式仍然保留，個人賬戶也隨之存續，但不作為強制儲蓄賬戶，而是作為職工繳費的記賬賬戶，實際繳費金額進入統籌基金。職工根據個人賬戶繳費記賬確定保險給付請求權的范圍，獲得相應額度的門診和住院費用報銷。

2.個人賬戶記賬形式應抽象為社會貢獻值。由于我國個人賬戶制度已存在二十多年，此項資金的所有權屬性已深入人心，似乎關涉個人賬戶的改革都與個人的“錢袋子”相關，改革因此遭遇阻力亦屬當然。基于此，如果個人賬戶記賬制改革依然按照社會保險常規的實繳金額記賬，參保職工從個人賬戶端可見具體金額，那么個人賬戶的記賬金額仍可能被認為是所有權，只是受限制的程度更高，個人事實上無法使用，還會遺留職工死亡后賬面余額是否可繼承等問題，所有權向請求權的轉變難以徹底完成。此類問題的癥結在于，個人賬戶實繳金額與所有權有緊密聯系，即便將個人可支配的儲蓄金額轉變為個人不可支配的記賬金額，雖然取消了所有權的制度基礎，但是無法取消所有權的觀念基礎。對此，應回歸社會保險作為共同體分散風險的本質，在被保險人與保險人這一“公法上債之關系”中將職工繳費抽象為個人對社會共同體所做的貢獻值。此項社會貢獻值通常以“薪點”形式表示。例如，德國養老保險法上是被保險人的個人繳費工資基數除以全體被保險人年度平均工資，“被保險人所得相當于全體被保險人之平均所得，則該年獲得1薪點”。〔42〕同前注〔25〕，艾伯哈特?艾亨霍夫書，第236頁。個人對社會的貢獻值就是歷年薪點的累加，這也是個人保險給付的計算依據。鑒于我國個人賬戶所有權的特殊性，應沿用個人賬戶構成中“個人繳費+單位繳費30%”的資金來源，統稱為職工個人保險繳費，以統籌地區上一年度職工平均醫保繳費為基準，個人保險費除以統籌地區平均醫保繳費的數值作為薪點，在個人賬戶中記載并逐年累加，如此既反映了個人繳費對統籌基金的貢獻額，也為確定個人報銷額度提供了指引，從而理順了個人保險繳費義務與保險給付請求權的對價關系。

（二）個人賬戶權利轉變的“兩步走”改革方案

“國務院14號文”實現了個人賬戶由所有權向請求權的部分轉變，初步形成了從原有單一所有權轉變為所有權與請求權并存的過渡性權利結構。由于“公法之債”意義上的保險給付請求權僅限于門診費報銷，職工在此過渡性權利結構中的請求權仍不完整，未來改革方案的第一步是構造一個完整的保險給付請求權，第二步是逐步消化原有所有權，將其轉變為請求權，最終建立完全基于請求權的職工醫保體系。此改革方案的兩個重點是如何構造請求權和如何轉變所有權。

1.新設請求權的構造。基于“公法之債”法理，醫療保險關系依法定事實之存在與否，那么構造請求權的實質是明確可產生此項權利的法定事實，與個人賬戶相關的事實是職工繳納保險費，依法律規定發生取得請求權之效果。單位繳費與職工繳費無關，是單位向社保經辦機構履行法定保險費分擔義務，法理基礎是用人單位基于特別生活關聯性之“照顧義務”。〔43〕參見李文靜：《健康保險法》，載鄭尚元主編：《社會保障法》，高等教育出版社2019年版，第171頁。因單位有社保費代扣代繳義務，單位繳費與職工繳費在社保經辦過程中是同步完成的。在繳費后，社保經辦機構按照薪點計算方式對職工繳費進行記賬，在個人賬戶上體現為薪點數。職工根據個人賬戶薪點數向社保經辦機構行使保險給付請求權，報銷相應標準的門診和住院費用，主要家庭成員可在一定范圍內享有此項保險給付。

2.現有個人賬戶所有權的轉變。個人賬戶沉淀資金由所有權轉變為請求權是改革的難點。地方允許職工醫保個人賬戶購買特定商業醫療保險的政策已經給出了一條所有權轉變為請求權的路徑，可稱為商保請求權，相應地，個人賬戶醫保改革路徑的請求權可稱為社保請求權，二者不可避免地對個人賬戶沉淀資金產生競爭關系。雖然商保請求權改革路徑的實質是社保資金的流失，但基于個人賬戶的所有權屬性，參保職工享有所有權轉變路徑的選擇權。為此，醫保改革方案需要進一步增強社保請求權的吸引力，一方面是給出個人賬戶余額轉變為薪點的計算公式，另一方面是在正常計算得出的薪點基礎上給出獎勵性計算公式，譬如在改革時點起半年、一年、兩年內設置不同的轉入獎勵薪點，對應不同的報銷額度，并覆蓋主要家庭成員，吸引職工將個人賬戶資金完全轉變為社會貢獻值，真正實現基本醫療保險的互助共濟。

五、結語

本次醫保改革嘗試通過“權益置換”來逐步強化醫保的互助共濟功能，是契合“公法之債”法理的正確改革方向。依照此法理，無論如何設計職工醫保改革方案，個人賬戶從所有權向請求權屬性轉變都是必然的，只有藉由職工與社保經辦機構之間完整的保險關系才能夠理順醫保的權利義務結構。由是觀之，“國務院14號文”啟動了個人賬戶部分權利轉變的改革任務，未來仍需要一個較長的時段來建立完全基于請求權的基本醫保制度。

職工個人賬戶屬性的轉變是使個人繳費回歸個人對社會共同體的貢獻值，有助于強化社會共同體的認同和團結。著眼于醫療保險制度的整體發展，全國統籌的全民醫療保險無疑是一個長遠目標，這既需要逐步提高職工和居民的醫保統籌層次，又需要打通職工與居民的制度壁壘，與之相關的一系列改革均旨在塑造分散風險的社會共同體，其權利基礎只能是請求權。所以說，定位職工個人賬戶的請求權屬性不僅是職工醫保改革的重點，亦為今后全民醫保體系的建構奠定了理論基礎。