針刺局部取穴配伍外關、合谷治療肩周炎60例臨床觀察

★鞏浩 柴淑芳 徐李娜 沈潔 楊其良 謝敬敬 季亞婕 黃艷,3（.上海市金山區亭林醫院 上海 0505；.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 00437；3.上海市針灸經絡研究所 上海 00030）

肩關節周圍炎（簡稱肩周炎）屬于中醫學“痹病”范疇，又稱“五十肩”“凍結肩”“肩凝癥”“漏肩風”。該病發病人群以50歲左右為多，多為女性患者［1］，其主要的病理改變是關節囊的纖維化和周圍組織的粘連，致肩關節疼痛和活動障礙。肩周炎雖有自愈傾向，但病程可長達半年以上，甚至超過2年，嚴重影響患者的生活質量。眾多肩周炎的中醫臨床研究分析了各自針刺治療方案的整體療效，但缺乏較好的腧穴配伍研究，尤其是對合谷穴和外關穴治療肩周炎的針刺方法研究和配伍規律研究較少。本研究采用隨機對照研究方法，通過針刺局部穴位肩髃、肩髎、阿是穴，與配伍遠取外關、合谷穴進行對照，觀察針刺治療肩周炎的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有125例肩周炎患者均來自上海市金山區亭林醫院針灸科門診。該研究通過醫院倫理委員會審查（批件號：倫研批第20170920-04號），所有患者均簽署知情同意書。采用簡單隨機方法，按患者就診時間的先后順序編號，采用SPSS 17.0軟件產生1~125個隨機號碼，并確定其組別。采用不透明隨機信封的方式實現分配隱藏，其中觀察組62例，對照組63例。入組病例共脫落5例，其中觀察組脫落2例，對照組脫落3例，最后每組各納入60例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組病例一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60） 例

1.2 診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》中有關肩周炎的診斷標準［2］。

1.3 納入標準（1）符合上述肩周炎診斷標準；（2）年齡為40~70歲；（3）病程在2年以內；（4）同意參與試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）患有關節結核、腫瘤、骨折、脫臼等其他疾病；（2）合并嚴重心、肝、腎臟疾病者；（3）患有傳染性疾病、凝血功能障礙、精神疾病者；（4）患有其他重大疾病，不能耐受針刺治療者。

1.5 治療方法取穴：對照組局部取穴肩髃、肩髎、阿是（1~2穴）；觀察組在對照組基礎上配伍遠道取穴，根據阿是穴部位確定。阿是穴在肩髎穴及其后方則取同側外關穴，其余取合谷穴，可兩穴同取。穴位定位參照《中華人民共和國國家標準·經穴部位（GB 12346-90,1990年）》［3］。使用天協牌（蘇州天協針灸器械有限公司生產）一次性針灸針，肩部用0.35 mm×50 mm號針，合谷、外關穴用0.35 mm×40 mm號針。肩髃穴向下斜刺25 mm，肩髎穴直刺25 mm，阿是穴刺法與鄰近穴相同，合谷穴直刺20 mm，外關穴直刺20 mm。每10 min行針1次，留針30 min。隔日治療1次，5次為1個療程，共治療3個療程。兩組治療時間、療程相同。自治療開始至治療結束后，隨訪2個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛度測定采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛程度（0~10分），0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛，分值越高，疼痛越重。對兩組患者治療前、治療后即刻以及第1、2、3療程、60 d后隨訪的疼痛程度進行評分［4］。

1.6.2 肩關節活動度（ROM）評價比較兩組患者治療前后前屈、外展、后伸、內旋、外旋活動度情況。

1.6.3 肩關節疾患治療成績判定標準（JOA）評分［5］通過計算兩組患者治療前、治療后肩關節JOA總分，比較每組患者治療期間肩部疼痛、活動范圍及日常生活動作完成的綜合變化，觀察治療方案對肩關節功能的改善情況。評分標準滿分100分，分數越高，功能越好。

肩關節ROM和肩關節JOA評價方法均在治療前、第1、2、3療程結束及60 d隨訪時評定。

1.7 療效評價標準參照《中醫病證診斷療效標準》中肩周炎療效標準［2］。（1）治愈：肩部疼痛完全消失，肩關節上舉和外展時，ROM≥150 °；內、外旋時，ROM≥60 °；后伸內旋時，拇指可達胸10棘突水平，屈肘外旋指尖可達到對側上耳輪；肩關節功能完全康復。（2）顯效：進行重體力勞動或劇烈運動后輕微疼痛，肩關節上舉和外展時，120 °≤ROM＜150 °，內、外旋時，30 °≤ROM＜60 °，后伸內旋時，拇指可達腰1棘突水平以上，外旋功能恢復80 %~90 %，能參加輕體力勞動。（3）好轉：中度或可以忍受的疼痛，夜間偶爾加重，肩關節上舉和外展時，90 °≤ROM＜120 °，內、外旋時，20 °≤ROM＜30 °，后伸內旋時，拇指可達腰4棘突水平，功能明顯改善，能從事部分體力活動，生活基本自理。（4）無效：患者重度疼痛，影響睡眠，肩關節上舉和外展時，ROM＜90 °，內、外旋時，ROM＜20 °，功能稍有改善，但梳頭、擦背等動作受限。總有效率=（治愈+顯效+好轉）例數/總例數×100 %。

1.8 統計學方法運用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit分析；計量資料以均數±標準差（±s）描述，不同時間點的多次測量數據采用重復測量方差檢驗；服從正態分布的計量資料采用單因素方差分析，不服從正態分布的計量資料采用非參數檢驗、雙側檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較3個療程結束時，觀察組總有效率為98.33 %，對照組總有效率為83.33 %，與對照組比較，觀察組總有效率提高了15 %，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組局部取穴配伍遠道取穴的療效優于僅局部取穴的對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n=60） 例

2.2 兩組疼痛VAS評分比較兩組疼痛VAS評分，治療后即刻、10 d、20 d、30 d與本組治療前比較均顯著降低（P<0.05）；觀察組治療后即刻、10 d、20 d、30 d的VAS評分均較對照組同期顯著降低（P<0.05）。隨訪2個月，觀察組VAS評分與本組治療結束時比較無變化，但均較對照組同期顯著降低（P<0.05）。提示兩組治療均能改善VAS評分，觀察組改善效果優于對照組。見表3。

表3 兩組疼痛VAS評分比較［M（P25，P75），n=60］ 分

2.3 兩組肩關節ROM評分比較治療10 d時觀察組屈、伸、外展、內旋、外旋活動度與本組治療前比較均顯著增加（P<0.05），伸活動度增加優于對照組（P<0.05）；20 d時觀察組屈、伸、內旋活動度增加優于對照組（P<0.05）；30 d時觀察組屈、外展、內旋、外旋活動度改善均優于對照組（P<0.05）。對照組治療10 d后與本組治療前比較各關節活動度均有顯著增加（P<0.05）。隨訪2個月后與治療結束時比較，觀察組所有角度活動度均有增加，屈、外展、內旋、外旋活動度增加優于對照組（P<0.05），外展和外旋活動度顯著增加（P<0.05）；對照組的屈活動度顯著增加（P<0.05）。兩組治療10 d、20 d、30 d三個時期關節活動度比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示兩組治療均能改善ROM評分，觀察組改善效果優于對照組。見表4。

表4 兩組肩關節ROM評分比較（ ±s，n=60） °

表4 兩組肩關節ROM評分比較（ ±s，n=60） °

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后同期比較，#P<0.05；與本組治療結束時比較，&P<0.05。

組別 角度 治療前 治療10 d 治療20 d 治療30 d 隨訪2個月觀察組屈86.00±36.99 138.08±27.50* 163.50±19.62*# 173.17±11.90*# 178.32±12.07*#&伸27.00±8.30 42.22±6.58*# 46.50±4.44*# 47.50 ±3.96* 47.75±3.95*外展 94.07±37.34 126.08±27.68* 156.53±31.26* 165.72±20.45*# 172.67±22.72*#&內旋 39.25±14.70 65.57±14.47* 73.67±14.23*# 81.83±11.64*# 85.52±8.77#&外旋 42.33±19.88 65.98±13.51* 74.17±15.68* 79.50±14.10*# 84.03±12.19*#&對照組屈100.23±32.52 124.05±28.46* 148.70±21.12* 161.12±12.44* 173.52±16.65*&伸25.00±9.07 35.00±9.50* 43.45±6.82* 44.90±6.55* 44.90±6.70*外展 100.42±37.17 113.20±32.37* 146.88±16.57* 156.22±13.82* 158.95±15.16*內旋 44.15±17.63 58.00±17.57* 66.23±16.38* 74.50±16.29* 79.40±14.84*外旋 43.98±17.49 59.67±16.05* 66.63±16.20* 71.82±14.36* 76.18±14.89*

2.4 兩組治療前后肩關節JOA評分比較兩組治療后各時間點與本組治療前比較，第1療程兩組JOA評分均有顯著增加（P<0.05），觀察組優于對照組（P<0.05）第2療程兩組JOA評分均有顯著增加（P<0.05），但兩組間對比無顯著性差異（P>0.05）；第3療程兩組JOA評分均有顯著增加，觀察組優于對照組（P<0.05）；與治療結束時比較，隨訪2個月后兩組JOA評分均有顯著增加（P<0.05），觀察組優于對照組（P<0.05）。兩組在10 d、20 d、30 d和隨訪2個月時4個時期JOA評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示兩組治療均能改善JOA評分，觀察組優于對照組。見表5。

表5 兩組肩關節JOA評分比較（ ±s，n=60） 分

表5 兩組肩關節JOA評分比較（ ±s，n=60） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后同期比較，#P<0.05；與本組治療結束時比較，&P<0.05。

組別 治療前 治療10 d 治療20 d 治療30 d 隨訪2個月觀察組 59.32±16.50 79.93±18.27*# 83.95±20.30* 91.73±22.07*# 97.63±25.08*#&對照組 59.30±18.65 70.35±20.22* 80.13±25.26* 84.63±26.03* 93.70±26.16*&

3 討論

肩周炎在《黃帝內經》中歸屬于“肢體痹”的范疇。根據痹病理論，肢體痹因風、寒、濕邪入侵肌腠，導致氣血凝滯，經脈拘急收引，從而發生肢體關節疼痛和活動不利［6］。肩痹的病位以手三陽經、手太陰經的循行部位為主［7］。以“不榮則痛”言其虛、“不通則痛”言其實［8］。現代醫學從組織解剖上發現相應肌群發生痙攣、收縮、組織之間粘連，也是肩痹的重要病理表現，符合中醫寒濕痹病邪的性質［9］。有學者認為肩痹虛者屬木虛，實者關乎氣郁［10］。本研究中，除大多數辨證屬風寒濕痹外，也有不少肝膽濕熱、濕熱阻滯之證。針刺能有效治療肩周炎的相關研究結果顯示，近5年來治療肩周炎的主穴使用頻率由高到低依次是肩髃、肩貞、肩髎、阿是、肩前、臂臑，配穴依次是合谷、外關、后溪［11］，合谷穴和外關穴均作為遠道常用配穴治療運動系統疾病［12-13］。本研究中觀察組總有效率為98.33 %，對照組總有效率為83.33 %，觀察組的療效優于對照組。本研究觀察組和對照組局部取穴均以肩髃、肩髎為主，輔以局部阿是穴；觀察組還根據經脈所過、主治所及的原理，選用相對應的經脈肘關節以下的腧穴合谷、外關配伍，從合理腧穴配伍的角度，發現遠近配穴能增加針刺鎮痛和肩關節活動度的效應。（1）針刺局部穴位能減輕肩周炎疼痛，遠近配穴能明顯提高鎮痛效果。觀察組即刻效應VAS評分下降幅度在各個時間點上最大，兩組第10 d與即刻效應持平，第20 d、第30 d、隨訪60 d呈穩定小幅下降。觀察組與對照組的鎮痛趨勢一致，但觀察組鎮痛效果明顯優于對照組，與遠道配伍外關、合谷穴有關。（2）針刺局部穴位能改善肩周炎關節活動度，遠近配穴能顯著提高療效。本研究中關節的各個活動度并不是平行改善的，觀察組的各關節活動度總體優于對照組（P<0.05），于第10 d伸活動度改善優于對照組，第20 d觀察組屈、伸、內旋活動度優于對照組（P<0.05）。在綜合性評定方面，第10 d、第30 d觀察組JOA評分優于對照組（P<0.05），整體趨勢與VAS、ROM評分相符。

遠近腧穴配伍能提高針刺治療肩周炎的療效，發揮相須的協同作用，臨床上被廣泛應用于各系統疾病［14］。肩髃、肩髎穴分別屬手陽明大腸經、手少陽三焦經，主治肩臂疼痛不舉、上肢痿痹，結合阿是穴的局部不同歸經腧穴，對關節活動度的改善有特異性作用；合谷、外關穴分別屬手陽明大腸經、手少陽三焦經，外關穴是本經的絡穴，八脈交會穴之一，交陽維脈，遠道配穴則發揮疏調經氣、通絡止痛之功效。肩貞穴屬于手太陽小腸經，居陽居表，善治肩臂疼痛、上肢不遂。包含上述三穴的不同組合稱為“肩三針、肩四針”，具有暢通局部氣血、滑利關節、通絡止痛的作用［15］。靳瑞以肩前-肩髃-肩髎合稱為“肩三針”，其他學者還有肩前-肩髃-肩后、肩髃-肩髎-肩貞、肩髃-肩井-肩貞等組合［16-17］。雖取法各異，大抵遵循分經取穴之意，通過振奮陽氣，緩解陽經之遲緩，調節經筋之平衡，收到疏通經絡、松解粘連、化瘀止痛之效。臨床針刺治療肩周炎的方法有多種，如針灸結合、針灸配合特定手法、針刺加湯劑內服、“靳式肩三針”聯合中頻電療等，均能有效改善肩周炎的疼痛［18-21］，均提示腧穴是針刺起效的關鍵因素。腧穴的配伍在針刺治療肩周炎中具有重要作用，但目前還缺乏高質量的循證依據，說明腧穴配伍的效應及其機理。

肩周炎以風寒濕痹型多見。由于氣血瘀滯或偏于陽盛體質者可見濕熱表現，本研究中，除大多數辨證屬風寒濕痹外，也有不少肝膽濕熱、濕熱阻滯之證。運用“肩三針”辨證選穴治療肩周炎的相關實驗研究表明，肩三針配伍外關、合谷穴對風寒濕痹型和氣虛血瘀型肩周炎均有良好療效，與單純局部取穴比較，“肩三針”配合遠取外關、合谷等穴效果更佳，同時可以通過運用補瀉手法達到調節氣血虛實的作用［22-23］。但其選穴固定，方同而證異，或配穴數量遠多于主穴，不利于臨床運用。雖然經絡辨證是針灸治療肩周炎的主要辨證方法，但調節氣血平衡、恢復臟腑機能是防病治病的根本目標，對肩周炎可兼顧經絡辨證和臟腑辨證，以經絡辨證為主。肩部腧穴由于所屬經脈性質的不同，可以協同發揮整體調節的作用。肩髃除主治肩臂頑麻以外，還可清泄陽明氣火、祛邪減痛，合谷亦善疏風清熱、通經活絡，寒證熱證均可選用，且尤其偏于祛上部之邪，肩髃和合谷可形成一對關聯穴位；肩髎主治肩臂攣痛不遂，能疏三焦之氣、活血化瘀。《針灸大成·雜病穴法歌》曰：“一切風寒暑濕邪，頭疼發熱外關起。”外關主治頭痛、目赤、耳鳴、耳聾、熱病、瘰疬、脅肋疼痛等，可與肩髃形成一對關聯穴位［24］。故局部取穴肩髃-肩髎-阿是穴重在舒筋通絡，遠取合谷-外關重在祛除寒熱邪氣，從而達到祛邪扶正、標本兼治的目的。

本研究從遠近配穴的角度，采用隨機對照研究方法，初步觀察了針刺治療肩周炎腧穴配伍的效應，還存在一些不足。在今后的臨床試驗研究中，一方面可以加大樣本量，結合多中心、隨機對照研究，進一步明確針刺腧穴配伍的治療效果；另一方面可結合真實世界的研究方法，從大數據中觀察針刺腧穴配伍的效應。總之，局部取穴（肩髃-肩髎-阿是穴）、遠道配穴（合谷-外關）的遠近腧穴配伍，兼具“肩三針”“肩四針”的優點，又體現了腧穴配伍的優效性，其針對性和可操作性強，便于臨床進一步推廣應用。