纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的效果觀察

位 娟

（睢寧縣人民醫院呼吸內科，江蘇 徐州 221299）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是指機械通氣48 h至拔管后48 h之間發生的肺炎，屬于醫院獲得性肺炎的常見類型。患者發生VAP后，不僅會延長住院時間，嚴重者還可因膿毒癥、多器官功能衰竭威脅生命安全；此外，由于其病因、診斷、治療和一般肺炎不同，其已成為醫護人員關注的重點。重癥VAP臨床治療的關鍵在于控制患者肺部感染，改善患者的呼吸和通氣功能。常規營養支持、機械通氣、抗感染、吸痰等治療雖然能夠改善患者呼吸生理功能，但無法徹底清除呼吸氣道內黏稠痰液，療效較差[1]。隨著醫療技術的進步，纖維支氣管鏡在呼吸內科的應用更加廣泛，對于肺部疾病兼具診斷和治療的作用，輔助使用支氣管鏡治療能提高療效，具有無創、安全、可重復操作的優勢[2]。本研究選取42例重癥VAP患者為研究對象，旨在探討纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP的臨床價值，以期為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年12月睢寧縣人民醫院收治的42例重癥VAP患者，按照隨機數字表法分為對照組（21例）和試驗組（21例）。對照組患者中男性13例，女性8例；年齡26～78歲，平均（46.79±12.55）歲；機械通氣時間5～12 d，平均（8.34±2.26） d。試驗組患者中男性12例，女性9例；年齡25～79歲，平均（45.83±11.79）歲；機械通氣時間5～13 d，平均（8.70±2.45） d。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《呼吸機相關性肺炎診斷，預防和治療指南（2013）》[3]中的相關診斷標準者；年齡18～80歲者；依據臨床癥狀體征、影像學檢查及實驗室檢查確診為重癥VAP者等。排除標準：有明確精神病史者；心、肝、腎器質性病變者；合并其他肺部疾病（如肺不張、肺結核、肺部腫瘤等）者等。本研究經睢寧縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對照組患者常規治療，包括營養支持、機械通氣、抗感染、使用吸痰管按需吸痰等，治療期間，密切監測患者心率、呼吸、脈搏、體溫等指標，維持生命體征的穩定性[4]。試驗組患者在對照組的基礎上輔助使用纖維支氣管鏡（上海成運醫療器械股份有限公司，型號：FB-53A）治療。鎮靜、鎮痛下經氣管插管導管處，插入纖維支氣管鏡予以觀察直視下吸痰，觀察支氣管病變部位的黏膜情況。對0.9%氯化鈉注射液加溫處理，控制在37 ℃左右，從活檢孔注入支氣管內，20 mL/次，總劑量為100 mL，注入痰液較多處，使用負壓引流設備將分泌物和灌洗液吸出，確保液體排凈，1次/d。必要時，還可以注入抗生素稀釋液保留治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。癥狀全部消失，實驗室指標復查正常，視為顯效；癥狀得到控制，實驗室指標改善，視為好轉；癥狀未見好轉甚至加重，視為無效[3]。總有效率=顯效率+好轉率。②治療時間。比較兩組患者機械通氣時間、感染控制時間及ICU住院時間。③感染指標。分別抽取兩組患者治療前后5 mL的空腹靜脈血，一部分血液采用全自動生化分析儀檢測白細胞計數（WBC）水平，將另一部分血液置于離心裝置（參數設置：轉速3 000 r/min，時間10 min）離心后，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。④血氣指標。分別抽取兩組患者治療前后5 mL動脈血，用全自動血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平、pH值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理，計數資料用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，行t檢驗。以P ＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 試驗組患者臨床總有效率為90.48%，高于對照組的61.90%，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 治療時間 試驗組患者機械通氣時間、感染控制時間及ICU住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療時間比較(±s, d)

表2 兩組患者治療時間比較(±s, d)

組別 例數 機械通氣時間 感染控制時間 ICU住院時間對照組 21 7.22±1.87 8.10±2.05 11.43±2.66試驗組 21 5.97±1.46 6.45±1.72 7.96±1.83 t值 2.414 2.826 4.925 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 感染指標 與治療前比，治療后兩組患者WBC、血清CRP、PCT水平均降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者感染指標比較(±s)

表3 兩組患者感染指標比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。WBC：白細胞計數；PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應蛋白。

組別 例數WBC(×109/L) PCT(ng/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 21 20.83±3.17 9.20±1.75* 27.68±4.83 21.47±2.20* 78.72±15.24 40.53±6.35*試驗組 21 21.74±3.25 7.15±1.42* 27.34±4.76 16.33±2.14* 77.83±14.30 32.06±5.91*t值 0.918 4.168 0.230 7.675 0.195 4.474 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血氣指標 與治療前比，治療后兩組患者PaCO2水平均降低，且試驗組均低于對照組；PaO2水平與pH值均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者血氣指標比較(±s)

表4 兩組患者血氣指標比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

p H值 P a O 2(m m H g) P a C O 2(m m H g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 2 1 6.8 3±0.3 1 7.1 8±0.2 2* 4 5.6 2±5.5 8 9 0.6 6±3.4 7* 6 7.2 4±5.5 8 4 3.6 3±2.9 5*試驗組 2 1 6.8 5±0.3 3 7.4 0±0.2 5* 4 5.3 8±5.6 1 9 3.5 0±3.2 4* 6 6.3 9±5.7 9 4 1.5 8±2.7 3*t值 0.2 0 2 3.0 2 7 0.1 3 9 2.7 4 1 0.4 8 4 2.3 3 7 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5組別 例數

3 討論

VAP是機械通氣治療時的常見并發癥，引起肺部感染的病原體以細菌多見。國內文獻報道稱，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%，目前診治工作均較為棘手[5]。結合臨床實踐，重癥VAP的治療關鍵是控制肺部感染，及時清理呼吸道分泌物，恢復肺部通氣功能。痰液堵塞支氣管，一方面影響呼吸功能，促進病菌繁殖，進一步損害肺組織；另一方面也會影響抗生素進入病灶，削弱抗菌的治療效果[6]。尤其是機械通氣患者，不僅咳嗽無力，痰液難以排出，而且受體位的影響引流不暢，氣道內往往存在大量分泌物，影響肺部換氣功能。常規排痰措施例如拍背，對該類患者不適應；而吸痰管雖然可用，但氣道深處的排痰效果差，還可能損傷呼吸道黏膜，效果欠佳[7]。

纖維支氣管鏡可用于摘取異物、清除分泌物、肺泡灌洗、注藥治療腫瘤等，是治療食管瘺、咯血、結核、肺炎、肺癌等疾病的有效手段。對于重癥VAP患者，纖維支氣管鏡通過注入生理鹽水，清除呼吸道內的分泌物，保證呼吸通暢，改善肺部通氣換氣功能；同時在直視條件下觀察病變部位和加強痰液引流，留取痰液進行細菌培養，從而選擇敏感抗生素抗感染，以取得治療效果[8]。纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP，其技術優勢包括：無創，診斷和治療過程中，均在可視條件下完成，不會對氣道和肺部造成創傷；安全，VAP多見于老年、體質較差的患者，使用纖維支氣管鏡治療，對患者造成的刺激小，可減輕應激反應，進一步保護患者的安全；可重復操作，在纖維支氣管鏡下清理分泌物或灌洗，可根據患者的實際情況多次重復進行，這一點是外科手術無法比擬的[9-10]。此外，在常規治療的基礎上輔助使用纖維支氣管鏡，可根據感染指標檢測結果，判斷患者的病情變化，從而調整治療方案，加快患者的恢復速度[11]。本研究結果顯示，試驗組患者臨床總有效率高于對照組；機械通氣、感染控制及住ICU時間均短于對照組；WBC、血清CRP、PCT水平均低于對照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP療效確切，其能縮短患者治療時間，有助于控制感染。

PaO2為反映機體缺氧敏感指標，主要判斷機體是否缺氧及其程度，其水平降低，患者缺氧嚴重，病情加重；PaCO2水平升高，肺通氣量減少，呼吸功能減退，二氧化碳在體內積聚，促進重癥VAP病情惡化；pH值分析的是酸堿性的強弱程度，其水平與重癥VAP病情嚴重程度呈負相關[12-13]。使用纖維支氣管鏡輔助治療，通過電子纖維的光源可直接觀察患者肺內的病理情況，監測到肺組織是否有炎癥，并判斷炎癥的嚴重程度；同時發現氣道內的新生物，抽吸患者的呼吸道分泌物，從而緩解氣道阻塞情況，肺部通氣換氣功能改善，呼吸道保持暢通狀態，肺通氣量增加、缺氧狀態緩解，血氣指標逐漸恢復正常水平[14]。本研究結果顯示，治療后試驗組患者PaCO2水平均低于對照組；pH值、PaO2水平高于對照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP，能進一步改善患者血氣指標，療效確切。

綜上，纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP療效確切，其能縮短患者治療時間，有助于控制感染，進一步改善血氣指標，值得推廣應用。