微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果分析

鄒春祥，王俊義，孫永進

（鹽城市大豐人民醫(yī)院骨外科，江蘇 鹽城 224199）

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折多因高能量損傷導(dǎo)致，由于股骨下段軟組織覆蓋少、血供少，骨折部位不易愈合，所以臨床中多進行手術(shù)治療。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（IMN）是常用的手術(shù)方式，其具有受力均勻、不易折彎變性等優(yōu)勢，但生物力學(xué)效果不如鋼板固定[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）結(jié)合鋼板與間接復(fù)位軟組織微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，固定強度大于髓內(nèi)釘，且能減少對機體的組織損傷[2]。本文旨在探討MIPPO對脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者踝關(guān)節(jié)功能及血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -8（IL-8）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法，將鹽城市大豐人民醫(yī)院2017年11月至2020年7月收治的70例脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者分為常規(guī)組（35例）和微創(chuàng)組（35例）。常規(guī)組患者中男性21例，女性14例；年齡25～68歲，平均（39.32±2.23）歲；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折19例；骨折原因：車禍21例，高處墜傷14例。微創(chuàng)組患者中男性22例，女性13例；年齡24～67歲，平均（38.29±2.19）歲；左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折17例；骨折原因：車禍19例，高處墜傷16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，并經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診者；單側(cè)骨折者；骨折至入院時間小于24 h者等。排除標準：合并同側(cè)肢體神經(jīng)損傷者；具有骨質(zhì)疏松者；以往具有踝關(guān)節(jié)嚴重損傷影響活動者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 予以常規(guī)組患者IMN治療，患者全麻，X線檢查髓腔情況，選擇適合的髓內(nèi)釘，于骨折處作一縱向切口，依次切開皮膚、皮下，暴露骨折處，并于脛骨結(jié)節(jié)上端打開髓腔，擴髓后復(fù)位近端骨折位點，并將帶鎖的髓內(nèi)釘借助定位瞄準器打入以固定患者骨折處的近、遠端。微創(chuàng)組患者采用MIPPO治療，患者全麻，采用C型臂X線機觀察骨折部位，作2～3 cm切口依次切開皮膚組織和基膜層，完全暴露患者的骨折端，采用骨剝離器依照脛骨內(nèi)側(cè)路徑分離骨膜，視患者骨折情況選擇恰當長度的鋼板，置入潛行通道進行復(fù)位，再次使用C型臂X線機觀察骨折部位對合情況，確認對合良好后清理骨折端殘留的軟組織與瘀血，解剖復(fù)位骨折部位，并垂直加壓用拉力螺釘固定復(fù)位，最后選擇相匹配的鋼板，采用螺釘再次固定于骨折脛骨的遠端與近端。術(shù)畢，兩組患者均進行常規(guī)抗感染治療，且于術(shù)后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。分別記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間及愈合周期，骨折愈合周期經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確定。②踝關(guān)節(jié)功能。采用視覺模擬評分法[4]評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)，總分為10分，無壓痛（0分）、輕度壓痛（1～4分）、中度壓痛（5～7分）、重度壓痛（8～10分）；根據(jù)美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）[5]評估患者關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、地面步行、前后活動、反常步態(tài)、后足活動等9個項目，滿分為100分，50分以下表示踝關(guān)節(jié)功能差，50～74 分表示可， 75～89分表示良， 90～100分表示踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)。③炎性因子。于術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（2 500 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清TNF-α、IL-6、IL-8水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 微創(chuàng)組患者手術(shù)時間和愈合周期均顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），其住院時間短于常規(guī)組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 愈合周期(周)常規(guī)組 35 82.39±10.24 17.19±3.23 13.53±2.69微創(chuàng)組 35 59.26±10.58 16.73±2.95 10.26±2.74 t值 9.294 0.622 5.038 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 踝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者的關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)均顯著降低，且微創(chuàng)組顯著低于常規(guī)組；而其關(guān)節(jié)功能評分均顯著升高，且微創(chuàng)組顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(±s, 分)

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)壓痛指數(shù) 關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月常規(guī)組 35 7.27±2.57 4.35±1.95* 41.15±3.57 68.47±4.69*微創(chuàng)組 35 6.96±3.01 2.39±0.21* 41.86±3.84 78.26±4.82*t值 0.463 5.912 0.801 8.612 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后 24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著升高，但微創(chuàng)組顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6；IL-8：白細胞介素 -8。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/L) IL-6(pg/mL) IL-8(ng/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h常規(guī)組 35 25.59±5.23 70.63±0.21* 170.21±21.12 226.25±30.75* 22.36±5.32 79.03±4.79*微創(chuàng)組 35 24.73±5.95 53.32±0.79* 174.34±20.15 202.12±28.31* 21.51±5.22 50.45±5.23*t值 0.642 125.279 0.837 3.415 0.675 23.841 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折是臨床中常見的骨折類型，由于骨折部位獨特的解剖結(jié)構(gòu)與血供特點，如何促進血液循環(huán)、減少對皮膚組織的損傷及確保骨折端穩(wěn)定等問題成為治療的難點。目前臨床中以解剖復(fù)位、內(nèi)固定及實施早期功能鍛煉為治療原則。IMN主要通過軸心固定的力學(xué)特點實現(xiàn)堅強的內(nèi)固定，對軟骨組織的損傷小，并且固定后骨折端可以微動以促進骨痂的形成，降低骨不愈的風險，但其存在關(guān)節(jié)受累、遠端固定不牢固、術(shù)后易發(fā)關(guān)節(jié)疼痛等缺點[6]。

MIPPO通過拉力螺釘以垂直加壓的方式固定復(fù)位部位，并采用鋼板進行加固，比IMN的穩(wěn)定系數(shù)更高，并且MIPPO強調(diào)間接復(fù)位，可減少對骨折斷端軟組織的損傷，促進骨折早期愈合，進而改善關(guān)節(jié)功能[7]。何強等[8]研究結(jié)果顯示，MIPPO可以提高脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床療效，縮短住院時間和骨折愈合時間。本研究中，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量顯著少于常規(guī)組；術(shù)后6個月微創(chuàng)組關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)均顯著低于常規(guī)組，關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于常規(guī)組，提示MIPPO可促進脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促使患者早日康復(fù)。

TNF-α是參與到缺血性組織損傷中的重要炎癥反應(yīng)因子，一般通過誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白，促使中性粒細胞聚集，進一步催化IL-6的釋放，對炎性因子具有激活和毒性作用，進而加劇機體炎癥反應(yīng)，影響脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者術(shù)后骨折處的恢復(fù)；IL-8可激活中性粒細胞釋放大量炎性因子，加重機體炎癥反應(yīng)、放大毒性作用，造成組織細胞的損害，不利于脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折術(shù)后骨折處的恢復(fù)。MIPPO采用小切口模式，有助于減少醫(yī)源性組織損傷，保證患者骨折部位的血流供應(yīng)，進而抑制機體應(yīng)激炎癥反應(yīng)[9-10]。本研究中，術(shù)后24 h微創(chuàng)組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于常規(guī)組，提示MIPPO可減小對脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷，緩解患者術(shù)中應(yīng)激損傷，抑制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進患者病情恢復(fù)。

綜上，MIPPO可促進脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少機體損傷，縮短住院、首次下床時間及愈合周期，同時抑制炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。