名老中醫手法治療腰椎間盤突出癥的經驗薈萃

戴大城，龔利，邵盛，儲宇舟，付陽陽，康知然，邢華

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437)

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征[1]，表現以腰痛及下肢放射痛為主的癥候群，屬于中醫學“腰痛病”、“腰腿痛”、“痹證”范疇。推拿手法作為中醫特色外治法之一，治療本病具有獨特的優勢。本文整理名老中醫手法治療腰椎間盤突出癥的經驗，以期指導臨床。

1 病因病機認識

名老中醫對于腰椎間盤突出癥病因病機的認識多與經絡、臟腑及精、氣、血學說相聯系，有的以中醫為基，抑或是中西醫互參。

1.1 臟腑理論、氣血理論

施杞教授[2]認為，氣血失調是腰椎間盤突出癥的發病基礎，椎間盤退變存在動態變化規律，初期為氣血失和，氣血痹阻；中期為氣虛血瘀，絡脈瘀阻；晚期為氣虛血瘀，腎精虧虛。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛易致筋骨失于濡養，正如《臨證指南醫案》中云“下焦空虛，脈絡不宣，所謂絡虛則痛是也”，而“邪之所湊，其氣必虛”，因此徐昌偉先生[3]、鮑鐵周教授[4]、劉鋼教授[5]、羅才貴教授[6]謹守肝腎不足、氣血虧虛為本，風、寒、濕三邪為標。

1.2 經絡理論、筋骨失衡理論

名老中醫手法治療骨傷科疾病多與以經絡學說為指導，督脈、足太陽膀胱經脈及足太陽經筋、足少陽經筋病變與腰椎間盤突出癥密切相關。髓核突出后破壞了脊柱的內在平衡，進而使內、外平衡失調，即可導致兩椎體相對位置的改變，即“骨錯縫、筋出槽 ”，手法治療可恢復脊椎關節正常的位置關系和活動范圍，以達“骨合筋舒”[7]。焦天才老中醫、馮天有教授中西醫貫通，焦老[8]將腰椎間盤突出癥發病的根本原因歸于腰椎的力線平衡改變，導致腰椎動靜力平衡失調，中醫病機則是督脈和足太陽膀胱經兩經氣血運行失調。馮天有教授[9]將中醫“骨錯縫、筋出槽”理論與腰椎間盤突出相聯系，闡述其發病機制與脊柱內外平衡失調、單(多)個椎體位移等相關。李建仲教授[10]、邱德華教授[11]以經絡學說為總綱，認為其病位在督脈，總的病機為督脈氣血瘀滯。韋貴康教授[12]將脊柱相關疾病的發病機理歸納為“六不通”，同時將其發病與督脈、足太陽膀胱經相聯系。

2 手法指導原則

2.1 手摸心會，重視觸診

古今推拿名家非常注重觸診，正如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中正骨八法“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”，摸法位之首，更有描寫觸診筋和骨的感覺：“用手細細摸其所傷之處，骨歪骨整，筋強筋柔”，抑或是“先摸其或為跌仆，或為錯閃，或為打撞，然后根據法治之”，才能有“手摸心會”、“機觸于外，巧生于內”的功夫。馮天有教授[9]創建“椎體棘突四條線”觸診法，可精確判定偏歪棘突及其位移方向。劉海起教授[13]首重摸法，認為摸法應貫穿診療全程，其不僅有診斷作用，還有治療及療效判斷作用。王力平教授[14]則是以動靜結合的觸診手法進行腰背部及臀部觸診，在患者俯臥位與站立位時分別行靜態、動態觸診，尋找對應的體表反應點及骨骼關節的異常位置。

2.2 明確診斷，中西互參

診斷是臨床醫生的基本功，名老中醫在繼承傳統中醫理論及推拿手法的基礎上，多結合現代解剖生理學、病理學與生物力學原理。“望聞問切”與“視觸動量”相結合，國醫大師李業甫[15]重視辨病的準確性，手法治療腰椎間盤突出癥時，不僅參考影像學，根據椎間盤突出部位及方向的不同選擇相應的手法，還需行詳細的的體格檢查，并結合中醫的辨證論治。焦天才老中醫[8]通過觸診了解脊柱形態，并結合現代影像學、臨床查體，以明確病因，分清標本。詹紅生教授[16]通過綜合分析癥狀、體征、活動度和影像學表現，進行“定性、定位、定向”診斷。龍層花教授、魏征教授創立的龍式正骨[17]包含科學的“三步定位診斷法”，即神經定位診斷、觸診定位診斷、X線片定位診斷。徐昌偉先生[3]認為臨床診斷需辨證辨病辨型，不僅要辨中醫之證，又要會運用現代診療手段和技術來辨西醫之病。孫樹椿教授[18]認為在明確診斷的同時，需要知曉手法的適應證與禁忌證，有手術指征者當行手術治療。

2.3 整體觀念，辨證分期

宋貴杰教授[19]的整體觀念結合了微觀辨證的思想，將筋骨損傷與臟腑功能相聯系。查和萍教授[20]注重筋骨整體觀的運用，認為當急性椎間盤突出癥發作時，除了對病變節段治療外，還要對神經節段支配的其他頸腰椎節段和上下肢進行處理以達到整體調衡。王力平教授[14]從整體觀念出發，將整個脊柱、骨盆與其周圍軟組織結構視為整體，筋、骨、肉三者并重。韋以宗教授[21]的脊柱整體觀體現在臨床凡遇到腰椎曲變直反弓病例，均同時檢查頸椎。王金貴教授[22]、李建仲教授[10]運用腰椎整復法之外，另施手法于腹部穴位，以導血下行或鼓動腹部丹田氣血。石氏傷科辨治腰椎間盤突出癥依據急性期、亞急性期、慢性期不同分期的癥狀體征及病理特點不同，制定了特色手法結合其它療法的中西醫聯合的階梯化診療模式[23-24]。而葉希賢老中醫[25]、王金貴教授[22]、劉柏齡教授[26]均強調辨證分期推拿治療腰椎間盤突出癥，如急性期采用輕柔的手法，慢性期以理筋整復手法為主。李飛躍教授[27]主張對于急性期腰椎間盤突出癥患者僅用腰部小關節放松及平推等手法, 而不行提拉、斜板、抖腰手法。

3 手法治療特色

3.1 循經推穴，調和陰陽

陸劍挺名老中醫[28]認為，經絡是推拿手法治療腰椎間盤突出癥的理論核心。邱德華教授[11]強調經絡辨證，發現足太陽膀胱經、足少陽膽經病變多見。李飛躍教授[27]在治療足膀胱經之外，還注重對居髎穴的點按，認為居髎穴是足少陽膽經與陽蹺脈的交會穴，刺激后能激發多經的循經感傳。廖信祥教授[29]則是運用六經辨證手法點穴推拿，實證取足太陽膀胱經，虛證取足少陰經，若是以麻木為主，說明病位在半表半里，實證取足少陽膽經，虛證取足厥陰肝經。李建仲教授[10]在按揉、點撥背部夾脊穴、督脈及膀胱經穴的同時，予中指點按腹部穴位，如中極、關元，肓俞、神闕，以通經絡、調腹內陰陽。

3.2 以痛為腧，以筋為先

以痛為腧常作為經筋病的取穴方法，臨床常用觸診摸法探查壓痛點和筋結，再行手法以和解。劉鋼教授[5]施術前，先觸診棘突了解腰椎情況及壓痛點，再按壓棘旁，感受肌肉狀態，有無筋結、條索等軟組織變化，對筋結或條索等部位，重點進行點按和彈撥。理筋手法常運用于整復手法前，如詹紅生教授[16]先采用按撥揉推松解理筋，隨后運用整脊復位手法。部分名老中醫的手法以理筋手法為重點，師瑞華老中醫[30]于敏感點重點理筋，對經絡線、肌纖維走向及腰腿痛病變沿線重點施術。王宏坤教授[31]的特色理筋手法為拔大筋、彈撥小筋、疏通筋脈、筋脈入槽。劉壽山先生[32]的舒筋手法臨床以“拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合”八種手法最為常用。

3.3 筋骨并重，正骨柔筋

“骨以張筋，筋以束骨利關節”，筋和骨在生理及病理上相互聯系、相互影響，若筋和骨任一方受損，均可影響脊柱正常平衡狀態[33]。有的名老中醫手法治療腰椎間盤突出癥以正骨手法為主。林應強教授[34]認為，“骨錯縫、筋出槽”是中醫推拿治療脊柱筋骨病損的理論基石，運用墊枕背伸按壓手法糾正前后錯縫，根據不同腰椎間盤突出節段采用相應的扳動手法。彭德忠教授[35]針對不同突出節段采用腰部懸空牽拉按壓法，通過腹部墊枕使腰部懸空，配合助手牽拉，再對突出節段施以反方向按壓。沈國權教授[36]創立的脊柱微調手法，著力點主要在病變節段上下椎體的橫突和棘突上，不干擾其他節段的穩定性，具有“準、柔、順”的特點。馮天有教授[9]手法以脊柱定點旋轉復位法為主，糾正患椎關節突關節的錯縫。蔣濤教授[37]將正骨推拿歸納為“腰肌松弛正骨法、腰椎前屈正骨法、腰椎后伸正骨法、定點側扳正骨法、坐位旋扳正骨法、拔伸蹬腿正骨法”六法。

部分名老中醫拓展了手法施治手段，運用牽引、踩蹺法。國醫大師李業甫[15]強調牽引復位并舉，認為在拉開椎間隙后再行手法能增加療效。韋以宗教授[21]采取過伸懸吊牽引法，充分調動腰大肌對脊柱的伸展應力。范紀欽教授[38]則采用多體位床邊牽引，配合人工牽引、推骶壓腰的平衡整脊法。方曉明主任醫師[39]采取分期論治倒懸牽引推拿療法，分期論治腰椎間盤突出癥。邵銘熙教授[40]治療腰椎間盤突出癥的關鍵手法則是對抗牽引下后扳拔伸法。羅才貴教授[6]將趾壓踩腰法歸納為踩蹺十二法，可調整了椎間盤和神經根的位置關系。腰椎動力穩定裝置包括肌肉、韌帶等軟組織的力學失衡，往往是導致椎間盤突出的主要原因，吳山教授[41]認為，腰椎失穩是腰椎間盤突出癥的發病核心，常由核心穩定肌群橫突間肌、多裂肌的失衡所致，通過側臥位定點踩蹺法的治療，使腰椎充分得到旋轉。

3.4 動靜結合，功能鍛煉

腰椎間盤突出癥急性發作期多建議臥床休息，恢復期加強功能鍛煉。劉海起教授[13]主張腰椎間盤突出癥患者在恢復期應積極行腰背肌功能鍛煉，并強調自主運動，鼓勵患者多下地活動或借助儀器運動。李業甫[15]要求患者注意保護腰椎，避免勞累，避免外邪侵襲，適當進行腰背肌鍛煉，如“飛燕式”、“拱橋式”。李飛躍教授[27]注重后期的功能鍛練，在腰椎間盤突出癥患者進入恢復期時，手法調節為主, 導引鍛練為輔，教予患者魏氏傷科導引七式。鮑鐵周教授[4]強調治療早期應行肌肉放松鍛煉，后期制定個性化的拮抗肌與四肢肌肉鍛煉、腰背肌功能鍛煉方案，以維持腰椎穩定。

4 小結

綜上所述，名老中醫對于腰椎間盤突出癥病因、病機的認識，多與經絡、臟腑及精、氣、血學說相聯系，部分學者中西醫互參，涉及腰椎生物力學、脊柱內外平衡等理論。多數醫家認為，本病根于肝腎不足、氣血虧虛，感受風、寒、濕三邪，亦與痰瘀有關。手法指導原則與治療特色具有明顯的中西醫融合之處，臨床診療時重視觸診、手摸心會，明確診斷與手法的適應證，強調整體施治、辨證分期。手法上，多從經絡、筋骨論治，或拓展手法，運用踩蹺，借助牽引；同時還注重人文關懷，強調醫患配合。手法受其流派影響，具有差異性，名老中醫在傳承各自流派有效經驗的基礎上，結合長期的臨床實踐，形成了自身獨特的手法治療技術。然而，手法機巧靈活，如何將名老中醫的手法量化、供后人傳承，將成為研究焦點。力學效應是腰椎間盤突出癥手法治療的本質，近幾年日漸成熟的脊柱生物力學仿真技術可實時計算關節、椎間盤、肌肉、韌帶等脊柱內部的應力應變，結合脊柱手法力學檢測系統，可測定手法操作的力學、運動學變化過程等參數[42]。因此，可結合現代科學技術進一步挖掘名老中醫手法治療腰椎間盤突出癥的力學參數，有助于傳承名老中醫推拿技術及學術思想，豐富推拿學學術內涵，推動學科的進一步發展。