頸椎定點旋轉手法研究進展

鐘仲，周紅海，徐毅高，楊欽，陳龍豪，黃昭志

(廣西中醫藥大學骨傷學院，廣西南寧 530001)

頸椎定點旋轉手法是治療頸椎病及頸椎小關節紊亂等頸椎疾病常用的一種手法，由于其操作安全簡便，療效肯定，廣泛應用于臨床。頸椎定點旋轉手法若操作得當，則效果明顯，反之，則易引起醫源性損傷。因此，對于該手法的相關知識及手法操作要點等必須熟練掌握。本文將頸椎定點旋轉手法的相關機制、手法分類、臨床應用及風險性等方面進行總結和探討。

1 定點旋轉手法的扳動方向與次數

關于定點旋轉手法的應用，臨床上多數使用者通常都會向兩側行一次或者一次以上的扳動手法。但是否只向一側施展手法還是兩側均實行手法，哪種方式更優？同時，向患側施行手法與向健側施行手法哪種更優？該問題值得思考和研究。梅凌等[1]通過隨機選取28名健康受試者臨床試驗，頸椎扳動的方向與頸椎主動活動受限的方向一致且只進行一次扳動，得出以下結論：向一側行扳動手法對提高旋轉側的主動活動優于向對側扳動和兩側扳動。然而，此次試驗受試者均非患有頸椎系疾病的患者，是否此結論也適用于頸椎疾病類患者，仍待考究。馮氏頸椎定點旋轉手法傾向于多次、小幅度、輕柔的旋轉手法實現累積復位，盡量避免超出患者生理活動范圍的強力扳法。但目前關于頸椎扳動的次數及頻率仍沒有獲得一致認可的研究。例如，梅凌等[1]認為僅向頸椎患側方向扳動一次即可；而大多數人仍是傾向多次手法復位，同時也取得不錯的療效。對于扳動手法頻率的研究較少，各使用者均有獨到的觀點，扳動的次數和頻率甚至無規律可言。因此，對于定點旋轉手法扳動的方向、次數及頻率，仍需進一步臨床研究。

2 關于“點”與“復位成功”

針對“定點”，既往許多學者認為是棘突、橫突或是上下關節突旁的相應“壓痛點”，亦有部分學者認為是旋轉后突起的上下關節或橫突。對于定點旋轉手法所提及的固定的旋轉中心“點”究竟是什么解剖位置，臨床論點不一：萬磊等[2]通過計算機三維重建技術，對尸體標本行頸椎定點旋轉手法進行仿真模擬，得出該“點”為瞬時旋轉與頸椎二維平面的交點。席智杰[3]認為，旋轉手法中的“定點”應包括以下三種含義：第一，醫生要確定患者頸椎的具體病變部位；第二，醫生做旋轉類手法時非利手按壓的固定點；第三，旋轉類手法作用時的患椎的旋轉軸。目前，更多的學者支持“定點”為旋轉時患椎的“旋轉軸”這一觀點。

關于定點旋轉手法復位成功的標志，大多數學者及臨床醫生均認為，實施手法過程中出現“咔噠”聲即為復位成功。多數患者也認為，在出現“咔噠”聲后癥狀明顯好轉，而沒有出現“咔噠聲”則效果相對稍差。然而也有部分患者在出現“咔噠”聲后，癥狀好轉不明顯。另一部分患者手法復位過程中沒有出現“咔噠”聲，但仍有較滿意的效果。針對此類情況，許多臨床醫生認為，若患者癥狀緩解則為復位成功，反之則為不成功或是另有原因，但這種觀點的主觀成分居多，實證基礎研究較少，缺少說服力。臨床上部分患者在出現“咔噠”聲后癥狀明顯好轉，而不久后又復發。對此，臨床也應該進一步研究與思考，應從解剖及作用力產生機制中做更深更細的研究，以探索“復位成功”的標志。

3 坐位與臥位定點旋轉手法的比較

臨床上實施定點旋轉手法治療頸椎相關性疾病，大多采用坐位。部分學者及臨床醫生在經過多次嘗試與臨床試驗之后，探索了不同姿勢的臥位旋轉手法，分別有側臥位旋轉手法、仰臥位旋轉手法、俯臥位旋轉手法三類。

魏林林等[4]通過對多名神經根型頸椎病患者施行定點旋轉手法，治療組予側臥位，對照組予坐位處理，兩組患者均在牽引后實施手法。側臥位操作如下：患者側臥，患側向上，上方腿屈髖屈膝，下方腿伸直。患者放松，肩部自然趨向前下，頭部自然枕放在醫者對側手上，醫者另一手大拇指定點固定病位，輕抬患者頭頸部，然后向上、向后旋轉患者頸部至有阻力位置后，上下調整角度，隨即有力、短促地做一小幅度的扳動，頸椎棘突上方的拇指同時協調用力，聽到“咔噠”聲即為復位成功。結果顯示，治療組總有效率均高于對照組；治療組治療后疼痛積分、PRI感覺分、PRI總分、VAS、PRI 情緒分、PPI改善情況優于對照組；且治療組 FWCV的改善優于對照組，故認為側臥位的療效優于傳統坐位頸椎扳法。有學者也認為，坐位要克服重力維持頭頸部的直立，使頸部肌肉如斜方肌、提肩胛肌等持續緊張，雖使用放松手法也不能使頸部肌肉完全放松，會影響后續的旋轉扳法，甚至引起嚴重的不良后果如肌肉扭傷、頸椎骨折脫位等；而側臥位克服了自身重力的影響，能使頸、肩部肌群充分放松，頸椎自然向健側偏歪，并略向前傾，使患頸椎間隙增寬、椎間孔增大，使手法在沒有患者肌肉抵抗的情況下順利進行[5]。故其認為，側臥位定點旋轉手法治療頸椎病的效果優于坐位[5]。

王宏南[6]將110例頸型頸椎病患者隨機分為治療組和對照組各55例，治療組采用仰臥位后伸定點旋轉扳法治療，對照組采用傳統推拿手法治療。通過對頭、頸項、肩部的疼痛進行評估，結果顯示仰臥位后伸定點旋轉扳法的療效明顯優于傳統推拿手法。其操作為：患者仰臥位，術者坐于患者頭前，先放松頸項部肌肉、韌帶，術者使用左手拇指的指面用力頂住偏歪的棘突，使用另外四指將患者頸部托住，并用右手掌根托住患者下頜部，使患者頸部向后稍傾，以最大角度緩慢向右旋轉，施術者再以5～10°角度用右手掌根做突然、短促的發力，左手拇指再往右側推動棘突，即可復位成功。治療組和對照組治療2個療程后的臨床有效率分別為96.3%和81.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。有學者將64例頸椎小關節紊亂患者隨機分成治療組和對照組各32例，比較臥位旋轉扳法和坐位定點斜扳法的療效，結果治療組的總有效率為93.75%，高于對照組的78.13%，差異有統計學意義(P<0.05)[7]。

邸保林[8]比較了基本手法+俯臥斜扳法和基本手法+頸椎牽引治療神經根型頸椎病患者的療效，結果表明，前者的臥位斜板法治療效果及總體有效率均優于后者，總有效率分別為96.2%和89.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。馮斌[9]認為，俯臥位斜扳較坐位斜扳法的優勢在于三點：發力輕巧，定位準確，安全可靠。同時，他認為俯臥位整復時，可將旋轉的角度做到最大，手法的速率做到最大，剪切力達到最大，此法相較于坐位及仰臥位定點旋轉手法均有著一定優勢。

從臨床使用率方面而言，坐位定點旋轉手法較以上三種臥位定點旋轉手法更普及，雖然部分學者通過臨床試驗得出某種臥位扳法優于坐位，但由于臨床基礎數據較少，可能存在一定的干擾因素導致結果產生偏差。關于坐位與臥位定點旋轉手法的比較，各有優劣，值得臨床繼續展開更多、更細致的研究。

4 定點旋轉手法的臨床應用

定點旋轉手法治療神經根型頸椎病和頸椎小關節紊亂，具有肯定的療效[3]。定點旋轉手法利用杠桿力學原理，調整頸椎紊亂的小關節或擴大狹窄的椎間孔，糾正頸椎力線的失衡，因此對各種頸椎疾病均有較好的療效。

王宏南[6]將110例頸型頸椎病患者分為治療組及觀察組各55例，治療組先推拿放松頸部周圍肌群后采用仰臥位后伸定點旋轉手法，對照組采用傳統推拿手法治療。治療組頸椎后伸度均高于對照組，頸肩部疼痛評分均低于對照組，治療組和對照組的有效率分別為96.3%和81.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。何興輝等[10]對30例枕大神經痛患者進行林氏頸椎定點旋轉扳法治療，觀察患者的臨床療效及不良反應，治愈23例，有效5例，無效2例，總有效率為 93.3%，治療后的VAS評分明顯低于治療前(P<0.01)，MSQ評分明顯高于治療前(P<0.01)。

盧巍等[11]觀察發現，椎動脈型頸椎病患者行定點旋轉復位后的椎動脈血流有明顯改變，說明旋轉復位手法可以糾正椎間失穩引起的小關節紊亂，并使骨刺和被壓的椎動脈的相對位置發生變化，從而減輕或解除骨刺對椎動脈的壓迫，達到緩解或消除癥狀的目的。張寧等[12]等通過臨床試驗，也得出定點旋轉手法結合電針治療椎動脈型頸椎病的療效明顯優于單純電針治療。

研究表明，定點旋轉手法治療寰樞關節紊亂也具有不錯的臨床療效。劉鵬等[13]將70例寰樞關節紊亂癥患者分為觀察組和對照組各35例，觀察組患者采用定點旋轉扳法治療，對照組患者采用枕頜牽引與毫針針灸聯合治療，察組臨床療效總有效率 94.3%，顯著高于對照組的65.7%(P<0.05)。因此，定位旋轉扳法對于寰樞關節紊亂有較好的治療效果，能有效減輕患者的臨床癥狀，且較牽引更能準確地定位，減少了治療時間，增強了治療效果。

5 定點旋轉手法的安全性與風險性

如同其他扳法一樣，定點旋轉手法也存在很大程度的風險。臨床上由于手法操作不當導致意外發生的事件也時有報道。荊興泉等[14]報道頸部旋扳法致頸椎骨折并多發性椎間盤膨出1例，張雷等[ 15]報道強力扳拿頸部致寰樞椎脫位1例，王輝昊[16]等報道了旋轉類手法包括定點旋轉手法在內共有63例患者因手法操作不當或是未排除禁忌證等因素，而出現脊髓損傷、神經根損傷、癥狀加重、骨折、脫位等不良后果。郭凱等[17]報道了1例齒狀突骨化不全，1例齒狀突骨折，經過仔細的查體，輔助影像學診斷等，否定了手法尤其是扳法治療，從而避免了意外的發生。

劉源吉[18]從生物力學角度分析指出，旋轉角度不宜超過14.5 ～16.0°；但只要定位準確，手法正確，發力及旋轉角度控制在安全數值范圍內，定點旋轉手法的安全性是有保障的。對于椎間盤損傷及脊髓受壓的患者，不建議使用扳法，如果要用，角度應控制在10°以內。

因此，在實施手法之前，應務必對患者進行詳細的檢查與診斷，評估手法適應證及排除禁忌證。同時，也要提高手法的認識和操作技巧，加強安全認識與風險評估，不能強求手法復位過程中的“咔噠”聲，從而將手法發生意外的概率降到最低。

6 結語

綜上所述，定點旋轉手法廣泛應用于頸椎病、頸椎小關節紊亂、寰樞關節半脫位、頸椎失穩等常見的臨床疾病，且能獲得較滿意的療效。然而，“手法扳動的方向及頻率”、“復位成功的標志”、“坐位與臥位扳法的優劣”等等問題仍未得到統一。同時，目前手法變得繁多和混亂，缺乏有效及標準的規范化診療標準，因此，施術者必須熟練掌握操作技巧，嚴格掌握適應證及禁忌證，對不同疾病采用合適的手法，才能提高疾病的治愈率，降低手法意外事件的發生。定點旋轉手法更細微的研究仍要進行，以便提高手法治療疾病的針對性、有效性、安全性。