分析前因素對臨床生化檢測結果的影響

王 微， 王 蕾

（上海市第八人民醫(yī)院檢驗科，上海 200235）

臨床生化檢驗在臨床疾病的診治中發(fā)揮了重要作用，在患者疾病診斷、治療指導及療效評價等環(huán)節(jié)均有重要的臨床價值。因此，生化檢驗結果的準確性對臨床醫(yī)生和患者均十分重要。有研究結果顯示，在臨床反饋不滿意的檢驗結果中，有70%～80%的報告最終可溯源到樣本質量不符合要求[1]，而通常引起樣本質量不符合要求的原因通常發(fā)生在檢驗前的樣本采集階段或送檢階段。為了有效預防和控制分析前因素對檢測結果的影響，“臨床生化檢驗分析前影響因素”專題匯集了2篇綜述、1篇論著及2篇病例報道，介紹了樣本周轉時間（turn-around time，TAT）對檢測結果的影響，闡述了檢測方法、樣本性狀及藥物對生化指標的影響，提醒臨床醫(yī)生、護士和檢驗人員應高度重視各類分析前因素，從而正確指導患者做好樣本采集前的準備工作，對檢測結果進行解釋并合理利用檢驗報告。

1 樣本TAT對生化檢測結果的影響

檢驗樣本TAT包括分析前TAT（樣本采集到樣本接收時間）和實驗室內TAT（實驗室樣本接收到報告發(fā)送時間）。實驗室質量管理除檢驗數(shù)據(jù)真實可靠性管理外，對影響檢驗結果的各種因素的管理也是必不可少的。TAT的及時性是影響檢驗質量的重要因素。寄曉義等撰寫的《住院患者血乳酸和血氨的檢測流程優(yōu)化及質量提升》一文分析了樣本采集后TAT對乳酸和血氨檢測結果的影響。住院急診和住院患者樣本的乳酸和血氨項目結果的陽性率明顯高于門、急診樣本，其中乳酸項目住院樣本的結果陽性率高達84.44%，血氨項目住院樣本陽性率達到72.67%。分析其主要原因后發(fā)現(xiàn)住院和住院急診樣本從樣本采集到上機檢測的中位時間長達130和83 min。檢驗流程改進后，住院患者樣本上機時間明顯縮短，乳酸和血氨項目的陽性率分別下降至32.59%、22.65%。隨著血液放置時間的延長，血液離體后，尤其在室溫條件下，紅細胞會繼續(xù)進行無氧酵解，產生大量的乳酸；有些實驗室會使用氟化物/草酸鹽抗凝劑來抑制糖酵解，短時間內維持乳酸濃度的穩(wěn)定，但隨著放置時間的延長，抑制作用減弱，乳酸濃度也會逐步升高[2]。氨離子會因紅細胞內的氨離子濃度是血漿中的2.8倍，如樣本放置時間過長，氨離子會因紅細胞的代謝或破碎而釋放入血，導致血漿中的氨離子濃度升高[3]；血漿中含有的谷氨酰胺和多肽也易水解釋放出氨離子，導致血漿氨離子濃度升高[4]。因此，用于乳酸和血氨檢測的樣本不宜放置過長時間，應盡快上機檢測，以避免因糖酵解和紅細胞破碎導致的乳酸及血氨升高。導致TAT延長的因素是多方面的，樣本采集、樣本運送、樣本處理等任意一個環(huán)節(jié)的錯誤操作或低效率都將導致TAT的延長。加強與醫(yī)院有關部門的溝通，對樣本收集人員進行培訓、調整工作時間、優(yōu)化工作流程可有效縮短TAT，減少因TAT延長帶來的誤差。

血糖檢測是目前診斷代謝性疾病最常用的方式之一，對糖尿病的診斷、治療與預后判斷具有重要的參考價值[5]。但樣本放置時間過長會明顯降低血糖的水平。廖靜等撰寫的《血糖結果假性降低2例報道》分析了1例類白血病患者及1例真性紅細胞增多癥患者引起假性血糖結果降低的案例。病例1患者血糖樣本放置時間長達3.5 h且患者包細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)結果為101.1×109/L（升高），因此考慮由于過量的WBC導致樣本中糖分解速率加快導致血糖降低。后續(xù)研究進一步證實了血清樣本血糖結果穩(wěn)定，而全血樣本隨著放置時間的延長，血糖結果迅速降低，放置2 h的血糖結果為0.12 mmol/L，放置3 h的血糖結果為0.00 mmol/L。病例2為真性紅細胞增多癥患者，樣本放置時間長達2 h，檢測血糖結果為0.94 mmol/L，患者紅細胞（red blood cell，RBC）計數(shù)顯著升高，達到8.16×1012/L，推測血糖結果是由于RBC增多，糖分解速度加快，導致血糖假性降低。

有研究結果顯示，對于一般人群而言，血糖檢測的室內變異系數(shù)＜2.6%[6]，樣本分析前因素，包括抗凝管的選擇、樣本采集后的轉運時間及樣本放置的溫度等，對血糖結果影響較大[7]。樣本放置時間過久（＞4 h）及患者紅/白細胞增多是造成血糖假性降低的主要因素[8]。張寅珊[5]的研究結果顯示，室溫下血細胞會以0.4 mmol/L的速度降低血糖含量，進而干擾檢測結果。血液采集后1 h內分離血清，可以有效延緩血糖降解。

2 樣本性狀對檢測方法的干擾

常規(guī)生化檢測是運用化學法、酶法、比濁法及電極法等方法檢測人體血、尿中各種蛋白質、酶及代謝產物等物質的水平，并結合患者的相關臨床癥狀，為疾病的診斷、治療、預后提供相關的診斷依據(jù)。在對患者樣本進行檢測的過程中，有很多因素會對檢測結果造成干擾和影響。樣本性狀的不同會對檢測方法造成干擾，從而影響檢測結果。

2.1 溶血、脂血、黃疸對生化檢測結果的影響

常見的溶血、脂血、黃疸等因素均會對不同檢測方法產生干擾，這些干擾因素可導致待測物的結果出現(xiàn)假性升高或降低。賈珂珂等撰寫的《免疫透射比濁法常見干擾因素的識別與應對策略》分析了免疫透射比濁法常見的干擾因素及機制。劉非等撰寫的《分析前因素對血清腎功能檢測項目測定結果的影響》探討了溶血對各類生化檢驗項目的干擾機制，包括由于RBC內高濃度成分逸出，增加血漿分析物濃度；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度升高導致的光學干擾，還可以使431～555 nm波長附近的吸光度（A）值明顯上升[9]，與試劑成分發(fā)生化學反應等。溶血對免疫透射比濁法的干擾主要來自Hb本身A值的干擾。夏良裕等[9]的研究結果顯示，溶血樣本的IgM、前白蛋白和類風濕因子（rheumatoid factor，RF）的結果均低于對照樣本（P＜0.05）。彭鳳等[10]比較了免疫透射比濁法和免疫散射比濁法檢測IgG、IgM和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的抗干擾能力，當Hb為9.9、29.8 μmol/L時對免疫散射比濁法有明顯干擾，而免疫透射比濁法均無明顯干擾。溶血對酶法測定肌酐有明顯的負干擾，且干擾作用隨著溶血程度的加重而增大，這可能與Hb具有過氧化氫酶活性，Hb增加會消耗反應中更多的過氧化氫有關[11]。孫虹等[12]的研究結果顯示，5 g/L Hb對肌酐檢測的干擾誤差為-14.05%。陳池華[13]的研究結果顯示，溶血使Hb濃度為4.0～7.5 g/L時，對血清尿酸檢測產生負干擾，導致檢測結果顯著偏低，平均偏差可達-10%。溶血對尿素和Cys C檢測無顯著影響[11]。

黃疸是另一種常見的影響生化檢測結果的因素。樣本中膽紅素通過本底干擾、光譜干擾和程序干擾3種方式干擾檢測[14]。孫虹等[12]的研究結果顯示，當結合膽紅素（conjugated bilirubin，CBil）達到342 μmol/L時，對肌酐檢測產生輕度負干擾（-5.69%）。王縛鯤等[15]證實了非結合膽紅素（unconjugated bilirubin，UBil）、CBil和δ膽紅素（delta-bilirubin，δ-Bil）對尿酸檢測均有不同程度的干擾，干擾程度依次為CBil＞UBil＞δ-Bil。CBil干擾較大的原因可能是UBil與葡萄糖醛酸結合形成CBil之后，分子內氫鍵被破壞，分子構象發(fā)生變化，一些極性基團暴露，使其還原能力增強，故產生的負干擾較大[16]。劉蕊等[17]的研究結果顯示，膽紅素對免疫透射比濁法和免疫散射比濁法檢測尿白蛋白均呈明顯正干擾，當尿膽紅素為16.85 μmol/L（相當于“1+”）時，對免疫透射比濁法的干擾率為22.94%，對免疫散射比濁法的干擾率為15.11%。SIMONSON等[18]的研究結果顯示，膽紅素可干擾兔抗人單抗，但對鼠抗人單抗無影響。

脂血是臨床檢驗中一種常見的干擾檢測的樣本性狀，是影響檢測結果的重要分析前因素。發(fā)生脂濁的血清樣本中含有大量的乳糜微粒和極低密度脂蛋白，其對檢測結果的干擾主要是由于乳糜微粒具有光散射的特性，會產生濁度，從而影響反應的A值或使產物的顏色發(fā)生變化。分光光度比色法、免疫透射比濁法、免疫散射比濁法均會受脂濁的影響，且受干擾的程度與濁度相關。孟凡超等[19]的研究結果顯示，三酰甘油（triglyceride，TG）對尿素測定產生正干擾，導致檢測結果被高估；對肌酐和尿酸測定產生負干擾，造成檢測結果被低估；且TG濃度越高，干擾程度越顯著。通過超高速離心，吸取下層血清檢測尿素、肌酐和尿酸，可降低TG的干擾。高濃度TG不會對免疫比濁法檢測Cys C產生明顯影響[20]。

針對溶血、黃疸和脂血的干擾，各臨床實驗室應因地制宜，選擇可行的方案來糾正干擾。對于溶血，實驗室可通過設置適當?shù)母辈ㄩL或采用Hb單克隆抗體處理樣本，以減少干擾。對于黃疸引起的干擾，臨床實驗室?？赏ㄟ^設置合適的副波長，或對樣本進行預稀釋來減少黃疸對檢測結果的干擾。高速離心法、血清稀釋法、0.9%氯化鈉溶液稀釋法均可去除乳糜，其中高速離心法去除乳糜的效果最好。

2.2 內源性干擾對生化結果的影響

除了常見的溶血、脂血、黃疸等因素外，RF等自身抗體、M蛋白、嗜異性抗體等均會對不同檢測方法產生干擾，這些干擾因素可導致待測物的結果出現(xiàn)假性升高或降低。隨著檢驗醫(yī)學技術的發(fā)展，越來越多的生化項目采用基于抗原抗體反應的免疫比濁法檢測，內源性干擾對免疫檢測的干擾常被忽視和低估，尤其是在使用全自動生化分析儀或免疫分析儀進行大批量檢測時，很難被識別，往往在臨床醫(yī)生反饋檢測結果與臨床表現(xiàn)不符時才會被發(fā)現(xiàn)。RF是目前最常報道的干擾免疫透射比濁法的內源性干擾物質。RF對免疫透射比濁法的干擾機制主要為RF與試劑2中包被抗體的膠乳顆粒發(fā)生非特異聚集反應，造成反應體系的濁度增加。OHTAKE等[21]的研究結果顯示，RF對血清CRP檢測有正干擾。KITAAKI等[22]的研究結果顯示，患者樣本中的RF、M蛋白、嗜異性抗體會干擾基質金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）的檢測。黃佳芝等[23]的研究結果顯示，RF會干擾Cys C的檢測，使結果異常升高。在免疫透射比濁法試劑中，一般在試劑2中含有包被檢測抗體的膠乳顆粒，嗜異性抗體可結合該檢測抗體，發(fā)生聚集反應，使?jié)岫壬?，對檢測造成正干擾。

M蛋白是由漿細胞或B淋巴細胞單克隆惡性增殖產生的一種異常免疫球蛋白。M蛋白可在特定條件下形成沉淀，干擾分光光度比色法、比濁法和免疫學檢測方法。M蛋白可對血糖、γ-谷氨?；D移酶、總膽紅素、高密度脂蛋白膽固醇、CRP、免疫球蛋白等項目以及凝血功能實驗、藥物檢測等產生明顯干擾[24-26]。與免疫散射比濁法比較，免疫透射比濁法受M蛋白干擾更明顯，其原因可能是免疫散射比濁法在檢測前先對樣本進行預稀釋，降低了M蛋白的干擾[26]。

當待測物濃度過高時，免疫散射比濁法和免疫透射比濁法均可能出現(xiàn)檢測結果假性減低，其主要原因是產生了鉤狀效應。楊杰等[27]的研究結果顯示，RF、心型脂肪酸結合蛋白、高敏C反應蛋白及CRP的臨床可見最高值可超出參考區(qū)間上限的100倍，β2-微球蛋白、RF、視黃醇結合蛋白、脂蛋白（a）濃度常超出分析測量范圍上限，這些項目具有較高的發(fā)生鉤狀效應的風險，需引起關注。尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）濃度也經(jīng)常超出分析測量上限[28]，也應引起注意。樣本性狀、內源性干擾、鉤狀效應等各種干擾因素是影響檢測結果準確性的重要因素。

3 藥物對生化檢測結果的影響

除飲食、運動、溶血等因素外，藥物也是較為常見的一種影響檢驗結果的因素。一些臨床常見的藥物可通過影響機體內氧化還原反應導致生化指標檢測結果出現(xiàn)異常。邵文琦等撰寫的《鹽酸利多卡因致血清干化學肌酐定量結果異常1例報道》分析了患者在靜脈滴注鹽酸利多卡因后血清出現(xiàn)干片法肌酐結果明顯高于酶法肌酐結果的情況。利多卡因通過血管給藥后能迅速到達全身，其中10%以原體藥物隨尿排出，90%經(jīng)肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝為單乙基甘氨酰二甲基苯胺（mono-ethylglycinexylidide，MEGX）、甘氨酰二甲基苯胺和2，6-二甲基苯胺等產物，其中MEGX在代謝過程中會產生肌氨酸（N-甲基甘氨酸）類似物N-乙酰甘氨酸（N-ethylglycine，NEG）[29]，可能會參與肌氨酸的氧化反應，生成過氧化氫，造成肌酐檢測結果的假性升高。此外，微血管保護劑羥苯磺酸鈣對基于Trinder反應的8種酶法檢測肌酐均可產生明顯的負干擾[30]，其原因主要與羥苯磺酸鈣的還原性有關，羥苯磺酸鈣消耗了肌氨酸氧化酶法反應過程中參與Trinder反應的過氧化氫，抑制了生色酚的氧化顯色，使肌酐檢測結果偏低[31]。腎上腺素通過自身的氧化還原反應對肌酐、尿酸產生負干擾；維生素C、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等還原性較強的藥物會消耗尿酸和肌酐檢測體系中產生的過氧化氫，對尿酸和肌酐檢測產生負干擾[32-33]。采用雙試劑法，在試劑1中加入抗維生素C氧化酶，可消除維生素C的干擾。

有研究結果顯示，當大劑量靜脈注射青霉素的患者尿液中青霉素＞40 000 U/mL時，干化學法測定尿蛋白會出現(xiàn)假陰性，而磺基水楊酸法會出現(xiàn)假陽性[34]。出現(xiàn)此現(xiàn)象的主要原因是由于2種檢測方法的反應原理不同。青霉素是一種有機弱酸，進入機體后，可以釋放H+，改變機體環(huán)境的pH值，當用干化學法檢測尿蛋白時，酸堿指示劑產生陰離子與帶陽離子的蛋白質結合生成復合物，但青霉素降低了尿液的pH值，沒有達到酸堿指示劑的緩沖范圍，無法引起試紙條的指示劑顏色變化，導致檢測結果為假陰性。而使用磺基水楊酸法測定尿蛋白時，外界環(huán)境的pH值低于等電點，因此尿液中蛋白質與磺基水楊酸更易發(fā)生反應，增加沉淀物的析出；青霉素本身具有與蛋白質分子結構中的肽鍵類似的基團，可與磺基水楊酸結合，產生沉淀。上述2種因素增加了沉淀物的析出，使磺基水楊酸法檢測結果為假陽性或陽性程度高于干化學法[35]。

有些藥物會產生與分析物相似的顯色反應，從而影響檢驗結果。有研究結果顯示，頭孢替安會干擾干化學法測定總膽紅素水平，導致檢測結果升高[36]。這是由于頭孢替安的結構與膽紅素相似，與總膽紅素檢測干片產生紅色的顏色反應[37]，導致出現(xiàn)假陽性的檢測結果。除了目前已知的影響檢測的藥物，臨床上也常常會出現(xiàn)一些未知藥物的干擾，這給一線的檢驗工作人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)，如何識別出異常的檢驗報告成為檢驗科工作的難點。在審核臨床檢驗報告時應著重注意“多次結果比較”及“項目間的邏輯關系”。掌握臨床檢驗項目的常見影響因素，考慮臨床意義接近的不同項目之間的邏輯關系，注重多次檢驗結果的比較，采用不同的檢測方法進行復檢，與臨床溝通并結合患者病史綜合分析及判斷，可以及時發(fā)現(xiàn)存在差錯的檢驗報告。

4 總結

臨床生化檢驗是一項常規(guī)但非常重要的臨床診斷方法，不僅能準確反饋患者當時的情況，還能更加精準地對病情狀況進行判斷，從而為臨床下一步治療方案的制定提供可靠的依據(jù)。但在檢驗過程中往往存在各種不穩(wěn)定因素。有研究結果顯示，有46.0%～68.2%的實驗室誤差發(fā)生于分析前階段[1]。因此，分析前階段是最易出現(xiàn)問題的階段。由于傳統(tǒng)的實驗室信息系統(tǒng)的有效監(jiān)控范圍主要集中于分析中階段，對分析前階段的管理及質量控制很少涉及，對于樣本的質量控制無法實現(xiàn)。本期“臨床生化檢驗分析前影響因素”專題從樣本TAT、樣本性狀與檢測方法、藥物干擾等方面分析了分析前因素對生化指標的影響，對檢驗人員如何判斷分析前誤差，降低樣本分析前因素對檢測結果的影響，提高檢驗結果的準確性，具有較高的實踐應用價值。