氯氮平血藥濃度過高致比薩綜合征一例*

時萌萌 劉春芳 房茂勝

作者單位：430000 湖北武漢，武漢市精神衛生中心

精神分裂癥是一種慢性且嚴重的精神疾病，全球范圍內精神分裂癥的終生患病率為 3.8‰～8.4‰，藥物治療是其主要治療手段，氯氮平作為難治性精神分裂癥的一線用藥，在臨床上被廣泛應用。比薩綜合征(Pisa Syndrome, PS)以持續異常的身體扭曲、頭偏向一側及軀體的輕微軸向旋轉為特征，影響患者行走、站立等日常活動，嚴重者可致殘。氯氮平等非典型抗精神病藥導致的比薩綜合征鮮有報告，本文報告1例服用氯氮平導致比薩綜合征的男性患者。

1 病歷資料

患者，男，52歲，因“行為怪異，生活懶散，外跑20年，加重2個月”于2020年4月26日入院，診斷：精神分裂癥。查體：體溫36.8 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓126/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體格檢查未見異常，神經系統檢查未見異常。精神檢查：意識清晰，定向力存在，接觸交談不合作，多問少答或不答。感知覺障礙未引出，存在被害妄想，思維內容貧乏。情感反應平淡，行為孤僻，生活懶散。既往存在外跑行為，自知力不詳。輔助檢查：血常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、心電圖未見明顯異常。

入院后予以氯氮平片早100 mg，晚125 mg，每日2次口服控制精神癥狀，艾司西酞普蘭片、右佐匹克隆片改善情緒和睡眠。5月2日氯氮平片劑量增至300 mg/d，因藥物劑量偏大，予以氯氮平血藥濃度監測，5月11日結果示756.70 ng/ml(血藥濃度參考范圍350～600 ng/ml[1])。5月12日查房見患者站立及行走時軀體向右側傾斜，右肩明顯低于左肩，軀干輕微向后旋轉，走路似跛行。患者平躺時正常，行走時加重。神經系統檢查左上肢遠端肌力降低可疑，顱腦CT平掃未見明顯異常，腰椎X線檢查結果回報腰椎退行性改變，L5/S1椎間隙變窄，骨科會診意見為骨性改變不足以引起患者異常體位，考慮診斷比薩綜合征。降低氯氮平劑量至250 mg/d，5月17日復查氯氮平血藥濃度示315.80 ng/ml，5月20日比薩綜合征癥狀緩解。考慮患者存在大量精神病性癥狀，5月28日氯氮平劑量重新增加至275 mg/d，加用抗膽堿藥鹽酸苯海索片，6月15日患者再次出現原癥狀，次日復查氯氮平血藥濃度示643.5 ng/ml，減量至225 mg/d，6月22日患者癥狀緩解，未再復發。

2 討論

德國的一項研究顯示[2]，抗精神病藥致比薩綜合征的患病率為0.037%。本例患者無神經系統疾病及其他軀體疾病史，比薩綜合征的發生與氯氮平的用藥劑量及血藥濃度有關，且減少劑量后癥狀緩解，增加劑量后癥狀再次出現，經查閱文獻也未見其他藥物導致比薩綜合征的報道，因此考慮該患者的比薩綜合征是由氯氮平引起的。

氯氮平說明書及文獻資料中常見不良反應為嗜睡、鎮靜、流涎、便秘、體質量增加等[3]。目前，抗精神病藥致比薩綜合征的病理生理機制尚不明確，可能與多巴胺-膽堿能失衡或5-羥色胺和去甲腎上腺素能低下有關，氯氮平因與多巴胺D2受體的低親和力，被認為較少發生比薩綜合征。國內外關于氯氮平致比薩綜合征的報道共9例[4～12]，其中3例精神障礙患者合并腦萎縮、腦血管硬化等器質性腦功能障礙，8例女性患者，3例老年患者。與Stübner S等[2]的研究一致，老年、女性、典型抗精神病藥物治療史及存在器質性腦功能障礙等可能是抗精神病藥致比薩綜合征的危險因素。另外，多種抗精神病藥聯用，抗精神病藥聯用鋰鹽、苯二氮類藥物、丙戊酸鈉、甲氧氯普胺等也可能導致比薩綜合征的發生[13]。Duggal HS[14]提出抗精神病藥物劑量的迅速增加也可能是比薩綜合征的危險因素，本例患者為52歲男性，無合并軀體疾病，考慮氯氮平劑量增加可能是其發生比薩綜合征的高危因素。

目前，抗精神病藥導致的比薩綜合征尚無明確有效的治療方案，減少劑量或停用抗精神病藥仍然是比薩綜合征的一線治療方法[15]，亦可通過加用抗膽堿能藥物或換用其他抗精神病藥控制癥狀。臨床實踐中，醫師及臨床藥師在患者抗精神病藥治療期間，應主動篩查運動不良反應，及時予以對應治療，以盡早緩解癥狀，控制病情。