降低老年病人圍術期肺部感染率的循證實踐

曾倩怡，周麗金，張 敏*，李 蕊

1.北華大學護理學院，吉林 132013；2.上海市同仁醫院

我國是世界上老年人口(≥65 歲)最多的國家。根據國家統計局2020 年統計年鑒數據顯示，截至2019年，我國已有1.760 3 億老年人，約占總人口的12.6%[1]。手術是老年腫瘤、髖骨骨折、嚴重骨關節炎等病人首選治療方法[2]，而肺部感染是術后第二常見并發癥，僅排在心血管并發癥之后[2?6]。老年病人一旦發生術后肺部感染，其平均住院時間延長、花費增高，且≥70 歲病人死亡率增高[3]。吸入性肺炎是肺炎的重要類型，約占肺炎總體的18%，且病死率較高，為20%～65%[7]。老年人由于喉腔黏膜萎縮、變薄，喉部感知覺減退和咽縮肌活動作用減弱，極易發生吞咽障礙，造成食物和口水嗆入呼吸道[8]，引起肺部感染，因此，圍術期老年病人尤其需要注意吸入性肺炎的發生。目前我國氣道管理護理的研究主要圍繞重癥監護室（ICU）機械通氣危重病人[9]、人工氣道病人[10]、氣管切開病人[11]等展開，關于降低老年人圍術期肺部感染率的護理權威文獻較分散，尤其是在輕癥手術老年病人氣道護理方面，缺乏普適、可靠、有效、詳細的證據。本研究以JBI 臨床證據實踐應用模式（Joanna Briggs Institute model of evidence?based healthcare）為理論框架[12]，通過檢索降低老年人圍術期肺部感染的最佳證據，并進行證據轉化，旨在降低老年病人術后肺部感染率，提高老年病人圍術期護理質量。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 我院收治的病人以老年人為主，老年病人術后肺部感染和誤吸發生率較高。因此，本研究根據PIPOST 原則，將老年病人圍術期肺部感染問題結構化，并確定相關循證問題。證據應用人群（population，P）：≥65 歲的外科老年圍術期病人。干預措施（intervention，I）：基于循證的降低老年病人圍術期肺部感染系列措施，包括術前評估、術中干預、術后干預以及健康指導。 應用證據的專業人員（professional，P）：外科醫生、護士、麻醉師。結局指標(outcome，O)：老年病人肺部感染率、誤吸率以及氣管插管拔管時間。證據實施場所(setting，S)：一所區域醫療綜合性醫院，實際開放床位1 200 張，包括普外科及骨科病房、手術室、復蘇室。證據類型（type of evidence，T)：系統評價、指南、專家共識等。

1.2 組建循證實踐小組 循證實踐小組由15 名成員組成，包括護理部主任1 名（為循證護理專家）、醫務科科長1 名（具有循證醫學背景）、外科主任1 名（具有循證醫學背景）、麻醉科主任1 名（具有循證醫學背景），負責項目指導；循證小組組長1 名（循證護理專家），負責證據檢索與資料審查、分析；外科總護士長1 名，負責臨床質量審查；手術室護士長2 名、骨科護士長2 名、神經外科護士長1 名、泌尿外科護士長1 名、普外科護士長3 名，負責臨床資料收集和審查指標的落實。

1.3 獲取證據

1.3.1 證據檢索 在JBI 循證衛生保健數據庫、美國指南網、加拿大安大略省注冊護士協會網站、蘇格蘭院際間指南網、英國國家臨床醫學研究所指南網、荷蘭醫學文獻數據庫、The Cochrane Library、PubMed、中國循證醫學中心網站、中國知網、萬方醫學等數據庫檢索老年人圍術期氣道管理相關證據。中文檢索詞為“老年人”“圍手術期”“氣道管理”“氣管插管”；英文檢索詞為“old people/the elderly/older adults”“perioperative period”“airway management/endotracheal intubation/effective expectoration”。文獻納入標準：研究對象為年齡≥65 歲的老年病人；文獻類型為二次研究；語種為中文和英文；文獻發表限定為公開發表；時間限制為數據庫建庫至2019 年7 月20 日。排除標準：研究對象為兒童；文獻類型為原始研究；研究環境為社區；灰色文 獻。最 終 納 入9 篇 文 獻[13?21]，包 括 指 南4 篇[13?16]，系 統評 價1 篇[17]，專 家 共 識4 篇[18?21]。納 入 文 獻 的 一 般 情 況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

1.3.2 文獻質量評價 采用英國《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[22]對指南進行評價；采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的評價標準（2016 年版）對系統評價、專家共識等進行評價。文獻質量評價和分級由2 名具有循證護理背景的循證實踐小組成員完成，當存在異議時，由第3 名具有循證醫學背景的循證實踐小組成員進行裁決。

1.3.3 證據評價 從納入的9 篇文獻[13?21]中提取相關證據，采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）確定納入證據推薦級別。首先根據研究設計類型初步劃分質量等級（由高到低分為Level 1～Level 5 共5 個等級），再按照GRADE 證據降級和升級原則[23]進一步判斷證據等級，最后由循證專家小組根據JBI 證據FAME 結構[24]對證據可行性、適宜性、臨床意義與有效性進行評價，確定證據的推薦級別（A 級表示強推薦，B 級表示弱推薦）。共提取11 條最佳證據，其推薦級別及證據等級見表2。

表2 降低老年病人圍術期肺部感染率的循證證據總結

1.3.4 審查指標及審查方法制訂 在最佳證據基礎上，經過循證實踐小組討論，為每條證據制訂相應的質量審查指標及其審查方法。見表3。

表3 降低老年病人圍術期肺部感染率的審查指標及審查方法

1.4 循證實踐方案的臨床應用

1.4.1 研究對象 選取上海市某三級醫院2019 年8月25 日—2020 年1 月31 日接受手術治療的老年病人為研究對象。納入標準：①年齡>65 歲病人；②神經外科、骨科、泌尿外科和普外科行擇期手術的病人。排除標準：①急診手術病人、脊柱手術病人、髖關節手術病人、癌癥手術病人；②入院時已存在肺部感染的病人；③不愿意參與研究的病人；④手術結束后送入ICU的病人；⑤術中采取局部麻醉的病人；⑥手術暫停、改期或者改為保守治療的病人。采用Microsoft Excel 軟件生成隨機數字，老年病人的隨機數字為奇數時進入試驗組，偶數時進入對照組。對所有進入研究的老年病人實施盲法。樣本量計算：采用PASS 軟件進行樣本量估算，檢驗水準取α=0.05，檢驗效能1?β=0.90，以肺部感染率為結局指標，p1=0.60，p2=0.85；設置試驗組與對照組病例數之比為1∶1[25]，計算獲得兩組各至少需要樣本量75 例，總樣本量至少150 例?？紤]到10%的樣本無效率，最終納入總樣本量184 例，其中，試驗組92 例，對照組92 例。試驗組：男45 例(48.9%)，女47 例(51.1%)；年齡（77.83±8.94）歲；神經外科病人3 例(3.3%)，骨 科 病 人52 例(56.5%)，泌 尿 外 科 病 人20例(21.7%)，普 外 科 病 人17 例(18.5%)。對 照 組：男49例(53.3%)，女43 例(46.7%)；年齡（78.17±8.73）歲；神經 外 科 病 人4 例(4.3%)，骨 科 病 人51 例(55.4%)，泌 尿外科病人23 例(25.0%)，普外科病人14 例(15.2%)。兩組病人年齡、性別、所在科室比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4.2 干預方法

1.4.2.1 基線調查 在2019 年7 月23 日—2019 年7 月30 日（證據應用前），對188 名護士以及28 名麻醉師進行第1 輪基線資料調查，內容包括護士氣道管理知識（了解如何為病人有針對性地制定呼吸鍛煉計劃、有效咳嗽的方法和頻率、背部叩擊的方法和頻率、吹氣球的方法和頻率、評估吞咽困難的方法、評估困難氣道的方法）知曉率、病房護士對術前審查指標（指標1～指標5）執行率、麻醉師對術中審查指標（指標6～指標8）執行率、病房護士對術后審查指標（指標9～指標12）執行率。自行設計外科老年病人氣道管理實踐審查指標登記表（病房護士版）、外科老年病人氣道管理實踐審查指標登記表（手術室護士版），分別收集術前、術中、術后質量審查指標落實情況，指標已執行在表格上“是”的方框內打鉤，沒執行在“否”的方框內打鉤，并注明原因。通過調查，獲取護士氣道管理知識知曉率為20.2%～68.1%，病房護士對術前指標（指標1～指標5）的 執 行 率 分 別 為8.5%、4.3%、8.5%、35.6%、19.1%；麻醉師對術中審查指標（指標6～指標8）的執行率分別為7.1%、71.4%、3.6%；病房護士對術后審查指標（指標9～指標12）的執行率分別為79.8%、56.9%、41.0%、69.1%。其中，護士對于“評估困難氣道的方法”知曉率最低，僅為20.2%，護士對“護士能使用正確的方法評估病人是否為困難氣道”執行率最低，為4.3%；術中審查指標，以“麻醉師能接收到護士術前評估困難氣道的結果反饋”執行率最低，為3.6%。

1.4.2.2 阻礙因素分析及實踐變革 根據第1 輪基線審查結果，了解目前我院相關實踐現狀，循證實踐小組成員討論、分析目前實踐現狀與最佳證據產生差距的原因，發現阻礙因素并提出實踐變革建議：①護士缺乏評估病人吞咽困難的知識和技能，尤其是缺乏吞咽困難和困難氣道方面的評估知識。實踐變革：在院內開展氣道管理培訓課程，制作《老年人圍術期氣道循證教育手冊》，拍攝呼吸訓練、吞咽困難評估、氣道困難評估視頻，培訓護士洼田飲水試驗評估表的正確使用方法以及吞咽困難評估方法，指導護士正確評估困難氣道；每次培訓完畢立即進行考核。②病房護士與麻醉師缺乏聯動。實踐變革：在進入手術室時，要求護士與麻醉師做好病人轉運交接；對麻醉師進行相關培訓，使其認識到多科室聯動合作對老年病人氣道管理的必要性以及在術中使用肺保護策略的重要性。③醫生未在圍術期常規使用黏液溶解劑。實踐變革：將普外科骨干醫生納入團隊，定期開展醫護溝通會，告知醫生在圍術期對符合條件的試驗組老年病人盡量使用黏液溶解劑。④部分骨科病人因下肢骨折無法早期下床活動。實踐變革：指導因下肢骨折而不能盡早下床的病人及其家屬在床上進行主動運動和被動運動，在活動登記表上做好記錄。

1.4.2.3 循 證 實 踐 2019 年8 月25 日—2020 年1 月31 日，循證小組根據阻礙因素實施相應實踐變革，進行臨床質量改進，將變革后最佳證據應用于臨床實踐。各外科科室護士長負責監督以及填寫外科老年病人氣道管理實踐審查指標登記表（病房護士版）、外科老年病人氣道管理實踐審查指標登記表（手術室護士版）。試驗組在我院常規的圍術期氣道管理護理措施基礎上，應用經實踐變革后的最佳循證證據；對照組僅采用常規圍術期氣道管理措施。我院常規的圍術期氣道管理措施主要包括：病人入院后指導其飲食、做好術前健康教育，認真、詳細地向病人講解手術知識；術后進行心電監察，嚴密觀察病情，遵醫囑進行靜脈治療與疼痛管理，給予對癥干預。

1.4.2.4 質量控制與倫理審查 所有參與人員均經過統一培訓，充分了解本研究的目的、方法、意義；本研究經醫院倫理委員會審查批準，循證方案實施前取得病人知情同意，干預過程中不向病人透露其所在組別，全程注重保護病人隱私，不泄露病人個人信息。

1.5 評價指標 ①醫務人員圍術期審查指標知曉率及審查指標執行率：在2020 年3 月1 日—2020 年3 月7日（證據應用后）對188 名護士及28 名麻醉師進行第2輪基線資料調查，內容與第1 輪基線資料調查內容相同，記錄其圍術期審查指標知曉情況及審查指標執行情況，并與證據應用前數據進行比較。②病人肺部感染 率：在2020 年2 月1 日—2020 年2 月5 日 分 別 評 價 對照組和試驗組病人的肺部感染率。出現下列4 項及以上臨床表現即判定為發生肺部感染，即病人有咳嗽、咳痰、畏寒、發熱等肺部感染癥狀；胸部X 線或CT 提示炎癥性改變；病人體溫升高(≥38 ℃)；雙肺可有實質性改變和（或）可聞及干濕啰音；白細胞計數>15.0×109/L。③病人誤吸發生率：在2020 年2 月1 日—2020 年2 月5日分別評價對照組和試驗組病人的誤吸發生率。當發生顯性誤吸時，病人會出現呼吸困難；當發生隱性誤吸時，因其不容易被察覺，需由主治醫生確認、責任護士收集資料、護士長進行質量控制。④病人氣管插管拔管時間：指術畢停止麻醉藥物注入至拔除氣管插管的時間，由麻醉醫生、麻醉護士負責記錄。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0 對數據進行統計分析，定量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，兩組間比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用頻數及百分率（%）進行描述，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護士圍術期氣道管理知識知曉率 證據應用后，護士圍術期氣道管理知識知曉率為100%，高于證據應用前。見表4。

表4 護士圍術期氣道管理知識知曉情況 單位：人（%）

2.2 醫務人員圍術期審查指標執行率 除審查指標5（“醫生對老年病人常規使用黏液溶解劑”）外，醫務人員其余審查指標執行率均高于證據應用前。見表5～表7。

表5 護士術前審查指標執行情況 單位：人（%）

表6 麻醉師術中審查指標執行情況 單位：人（%）

表7 護士術后審查指標執行情況 單位：人（%）

2.3 兩組病人誤吸、肺部感染、氣管插管拔管時間比 較（見表8）

表8 兩組病人誤吸、肺部感染、氣管插管拔管時間比較

3 討論

3.1 循證實踐過程中醫務人員圍術期氣道管理知識水平和審查指標的執行率提高 本研究在實施循證實踐過程中，對護士、麻醉師進行2 輪的基線資料調查。證據應用前基線審查發現，護士對于“吹氣球的方法和頻率”“評估吞咽困難的方法”“評估困難氣道的方法”知曉率較低，可能直接導致證據應用前基線審查時審查指標1～指標3 的執行率偏低。此外，證據應用前術后指標執行率總體高于術前和術中指標執行率，說明目前我院臨床工作重視老年病人術后氣道管理，而對術前和術中的氣道管理意識相對不高。

證據應用后基線資料調查發現，除審查指標5 外，醫護人員其余審查指標執行率與證據應用前相比有不同程度提高，但審查指標2、指標3、指標6、指標8 執行率仍低于50%。指標2、指標3、指標8 執行率低于50%，可能與并非每例病人都有評估困難氣道的必要性（僅當病人頸圍>60 cm 時才有評估必要）有關。指標6 執行率仍低于50%，可能與本研究大部分病人手術時長≤3 h 有關。審查指標5（醫生對老年病人常規使用黏液溶解劑）在證據應用后的執行率有所下降，可能與醫生的治療方案、病人使用意愿以及醫生本人的重視程度有關。胡雁等[26]強調，在臨床實踐中不被護士和病人所接受的證據即使證據質量評分很高也不是一類證據。審查指標5 的主要實施者為醫生，盡管定期開展醫護溝通會，但是從結果來看，溝通效果并不顯著，今后需要進一步加強醫護之間的對話，解決此阻礙因素。

3.2 實施降低老年病人圍術期肺部感染率的循證實踐有利于降低老年病人術后肺部感染率、誤吸發生率，縮短氣管插管拔管時間 證據應用后試驗組老年手術病人的肺部感染率、誤吸發生率低于對照組，氣管插管拔管時間短于對照組（P<0.05）。老年人生理及臨床特點特殊，各器官儲備機能降低，多存在合并癥，其手術風險較大，術后并發癥較多[6]。肺部感染是老年手術病人最常見并發癥，已有研究顯示，老年病人術后肺部感染率為10%～40%[27]。本研究對照組肺部感染率為8.7%，與高琿等[27]報道的老年病人術后肺部感染流行病學調查結果相似。試驗組肺部感染率為1.1%，與對照組相比，肺部感染率降低了7.6%。

誤吸會直接損傷肺組織，導致毛細血管通透性明顯增加，大量蛋白質滲出，各種炎性介質活化，加重肺損傷，使呼吸功能發生障礙、機體缺氧，進一步導致肺功能損害，加重肺部感染發生風險[28]。本研究注重對老年病人術前困難氣道、吞咽困難的評估；在證據及審核指標中強調護士要在術前應用開口度測量方法對老年病人進行困難氣道評估，當病人出現吞咽困難癥狀時，進一步應用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估；最后將結果反饋給麻醉師。對老年病人困難氣道和吞咽困難的評估，有利于降低誤吸發生率。

氣管插管拔管時間縮短有利于減少肺部感染風險。王方華等[29]研究表明，拔管時間延遲是病人發生下呼吸道感染的獨立危險因素。D′Journo 等[30]研究證實，年齡>65 歲與全身麻醉氣管插管術后肺炎的發生顯著相關。本研究試驗組拔管時間為（21.14±8.64）min，短于對照組。拔管時間縮短，有利于降低術后肺部感染率，進一步改善臨床結局。

3.3 多科室協作利于優化老年病人圍術期氣管管理

目前國際上針對老年病人的圍術期管理強調以病人為中心的、緊密的多學科團隊合作模式(interdisciplinary team)干預，強調學科溝通、緊密合作、共同決策，注重采用標準化流程，從術前到術后進行綜合管理，以獲得較好效果[2]。本研究循證方案的制定重視外科醫生、護士、麻醉師聯動與交流、協作，有利于實現以老年病人為中心，使老年病人在術前、術中、術后均得到更全面、更多方位、更安全的圍術期氣道管理，以降低老年病人圍術期肺部感染率。

3.4 本研究的局限性與展望 外科醫生在術前、術后使用黏液溶解劑不可控；指標落實情況在一定程度上說明了醫務人員聯動、交流方面存在不到位問題。在今后的氣道管理循證實踐中，需進一步完善與改進循證實踐內容，可將老年病人圍術期氣道管理循證方案推廣至所有外科科室。

4 小結

本研究綜合我院臨床實際問題，通過最佳證據總結及轉化，構建了關于老年人圍術期氣道管理的審查指標并應用于臨床，有效降低了老年病人術后肺部感染率，但在醫護合作與溝通方面仍需進一步加強。