圍術(shù)期病人戒煙管理的最佳證據(jù)總結(jié)

王瑋荻，劉洪娟，汪 暉，周雁榮，厲春林

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

我國(guó)是一個(gè)煙草大國(guó)，吸煙人數(shù)已達(dá)3.16 億人[1]，在所有接受手術(shù)治療的病人中，約1/3 為吸煙者[2]。吸煙已經(jīng)被證實(shí)是術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，其一方面會(huì)增加呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及感染發(fā)生率，影響傷口愈合；另一方面會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的比例增加，延長(zhǎng)病人術(shù)后康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間[3?4]。因此，開(kāi)展圍術(shù)期戒煙管理意義重大且刻不容緩。已有研究表明，術(shù)前是吸煙者戒煙動(dòng)機(jī)很高的時(shí)刻，圍術(shù)期是吸煙者戒煙的“可教育時(shí)期”，戒斷綜合征在某種壓力下會(huì)減輕，因此是提供戒煙支持的極好機(jī)會(huì)[5?6]。然而，我國(guó)雖出版了《中國(guó)臨床戒煙指南（2015 年版）》[7]，但其所依據(jù)的文獻(xiàn)較陳舊，指南構(gòu)建也未遵照循證原則，且并非專(zhuān)門(mén)針對(duì)圍術(shù)期人群。目前臨床上對(duì)于圍術(shù)期病人戒煙管理的要求及方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。本研究遵循澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制訂的證據(jù)總結(jié)方法學(xué)原則[8]，通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期病人戒煙管理相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)及匯總相關(guān)循證證據(jù)，以期為臨床運(yùn)用提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[9]構(gòu)建循證問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：圍術(shù)期病人；干預(yù)措施：評(píng)估、行為干預(yù)、藥物干預(yù)等；應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員：臨床醫(yī)務(wù)人員；證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局：相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、短期戒煙率、長(zhǎng)期戒煙率等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：手術(shù)科室；證據(jù)類(lèi)型：臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[10]，自上而下檢索BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南網(wǎng)（Guidelines Interna?tional Network,GIN）、美國(guó)國(guó)家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）官網(wǎng)、澳大利亞臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)（Australian Clinical Practice Guidelines）、醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）官網(wǎng)、美國(guó)疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)官網(wǎng)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)官 網(wǎng)、The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)。以“preoperative care/postoperative complications/surgery/surgical/operation/operativ*/perioperativ*/postoperativ*/preoperativ*/anesthe*”“smoking cessation/tobacco use cessation/tobacco use disorder/smoking management/smoking intervention/tobacco cessation”為英文檢索詞，以“圍手術(shù)期/術(shù)前/手術(shù)/麻醉”“戒煙/控?zé)煛睘橹形臋z索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年8 月28 日。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容涉及圍術(shù)期病人戒煙管理；②文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；③語(yǔ)種為中文或英文；④發(fā)表時(shí)間為建庫(kù)至2020 年8 月28 日。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻(xiàn)；②依照各類(lèi)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)后，質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；③同篇文獻(xiàn)的舊版本；④僅以摘要形式發(fā)表或經(jīng)各種途徑無(wú)法獲得全部信息的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012 年《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]；采用2016 年澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]；臨床決策因來(lái)源于Up To Date，屬于證據(jù)金字塔最頂層證據(jù)來(lái)源，證據(jù)質(zhì)量高，故直接采用符合本研究臨床情境的證據(jù)[13]；最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 評(píng)價(jià)方法 所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2 名接受過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)，若遇分歧，由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。

1.5 證據(jù)提取與分級(jí) 逐篇閱讀納入文獻(xiàn)，逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來(lái)源，并根據(jù)主題對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[8]。按照澳大利亞JBI 循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）[14]進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)。對(duì)來(lái)源于臨床決策、指南以及從JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐的證據(jù)，直接沿用其原有證據(jù)分級(jí)。證據(jù)預(yù)分級(jí)后在JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的可行性、臨床適用性、證據(jù)的臨床意義及應(yīng)用的有效性確定推薦級(jí)別，劃分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）與B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步獲取相關(guān)文獻(xiàn)38 篇，閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)16 篇[15?30]，包 括 臨 床 決 策3 篇[15?17]，指 南2 篇[18?19]，最佳實(shí)踐1 篇[20]，證據(jù)總結(jié)2 篇[21?22]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)8 篇[23?30]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2 篇指南[18?19],其 中1 篇[18]來(lái) 源 于 醫(yī) 脈 通，1 篇[19]來(lái) 源 于PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入8 篇系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)[23?30]，其 中6 篇[23?28]來(lái) 源 于PubMed,1 篇[29]來(lái) 源于EMbase,1 篇[30]來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)，納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇最佳實(shí)踐[20]，追溯引證證據(jù)原始文獻(xiàn)，其研究類(lèi)型為2篇 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)[31?32]。Zaki 等[31]的 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) 除 條 目9 評(píng) 價(jià)結(jié)果為“不適用”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Cahill 等[32]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)除條目4 及條目9 評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，條目6 評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2 篇證據(jù)總結(jié)[21?22]，追溯引證證據(jù)原始文獻(xiàn)，其研究類(lèi)型為1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[33]，1 篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)[34]。其中Lindstr?m等[33]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)除條目5“是否對(duì)研究對(duì)象采取了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Wong 等[34]的類(lèi)實(shí)驗(yàn)除條目2“組間基線(xiàn)是否具有可比性”及條目3“除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”，條目4“是否設(shè)立了對(duì)照組”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 經(jīng)過(guò)證據(jù)提取、匯總及整合，最終納入25 條證據(jù)，包括圍術(shù)期戒煙的益處、一般原則、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前戒煙時(shí)機(jī)及干預(yù)方法5 個(gè)方面，詳見(jiàn)表4。

表4 圍術(shù)期病人戒煙管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 圍術(shù)期病人戒煙的益處 第1 條證據(jù)～第4 條證據(jù)主要來(lái)源于日本麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《圍術(shù)期戒煙指南》，指出圍術(shù)期進(jìn)行戒煙管理的重要性及益處。術(shù)前戒煙不僅有利于保障手術(shù)安全，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，而且有助于促成術(shù)后長(zhǎng)期戒煙，從而改善手術(shù)病人預(yù)后。已有研究表明，戒煙干預(yù)可以減少并發(fā)癥繼而縮短住院時(shí)間，由此節(jié)省的費(fèi)用明顯高于其在戒煙干預(yù)上的花銷(xiāo)，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益[35]。因此，對(duì)圍術(shù)期病人進(jìn)行戒煙管理，推動(dòng)病人術(shù)前、術(shù)后持續(xù)戒煙勢(shì)在必行。

3.2 圍術(shù)期病人戒煙管理的一般原則 第5 條證據(jù)～第10 條證據(jù)涵蓋了圍術(shù)期病人戒煙管理的一般原則，指出戒煙管理的實(shí)施者應(yīng)包括外科醫(yī)生、麻醉師及護(hù)理人員等。手術(shù)為戒煙提供了一個(gè)良好契機(jī)，但圍術(shù)期戒煙涉及多種干預(yù)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)各司其職，從而為病人提供個(gè)性化跟進(jìn)服務(wù)[19]。戒煙管理的對(duì)象包括所有擬行擇期手術(shù)的病人，若病人為患兒，建議父母戒煙從而使患兒盡早遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，因?yàn)楦改肝鼰煏?huì)使子女處于二手煙暴露狀態(tài)，進(jìn)而增加圍術(shù)期患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率[36?37]。戒煙方法方面，雖然單純行為支持也有一定效果，但聯(lián)合藥物治療更佳，故推薦采用行為支持聯(lián)合藥物治療，以保證最佳戒煙效果。為了獲益更大，建議病人盡早開(kāi)始戒煙，但暫不建議為戒煙而推遲手術(shù)時(shí)間。此外，建議在術(shù)前診所即開(kāi)始戒煙干預(yù)，同時(shí)術(shù)后可繼續(xù)延續(xù)術(shù)前的戒煙干預(yù)措施。已有研究表明，與接受常規(guī)治療的病人相比，接受?chē)g(shù)期戒煙干預(yù)的病人術(shù)后1年戒煙率更高[38]。

3.3 術(shù)前評(píng)估 第11 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)評(píng)估病人是否吸煙，必須詢(xún)問(wèn)病人是否曾經(jīng)吸煙（或使用煙草），否則非日常吸煙者或間歇性吸煙者可能否認(rèn)自己是吸煙者；同時(shí)，還必須詢(xún)問(wèn)病人是否使用電子煙或其他煙草產(chǎn)品，并全面評(píng)估煙草的使用頻率、產(chǎn)品類(lèi)型、尼古丁依賴(lài)程度（包括煙齡、每天所用香煙/煙草數(shù)量以及早晨醒來(lái)多久開(kāi)始吸第一支煙）、嘗試戒煙史（包括方法及其有效性）等，從而促進(jìn)與病人進(jìn)行煙草相關(guān)討論、制訂戒煙干預(yù)計(jì)劃并開(kāi)始有效治療[16,39]。

3.4 術(shù)前戒煙時(shí)機(jī) 第12 條證據(jù)～第16 條證據(jù)對(duì)術(shù)前戒煙時(shí)機(jī)予以說(shuō)明。目前關(guān)于最佳戒煙的時(shí)機(jī)尚不明確，此外，不同類(lèi)型的手術(shù)及關(guān)注的并發(fā)癥不同，對(duì)術(shù)前戒煙的時(shí)長(zhǎng)要求不一，但總體而言，為達(dá)到降低相關(guān)并發(fā)癥的目的，術(shù)前戒煙時(shí)間至少應(yīng)為3～4 周，且戒煙時(shí)間越長(zhǎng)其獲益可能性越大。受當(dāng)前社會(huì)及醫(yī)療環(huán)境影響，要求所有手術(shù)病人戒煙時(shí)間≥3 周可行性差；且目前并無(wú)證據(jù)表明短期戒煙有害，因此建議所有擬行擇期手術(shù)的病人隨時(shí)開(kāi)始戒煙，盡可能延長(zhǎng)術(shù)前戒煙時(shí)間。

3.5 干預(yù)方法 第17 條證據(jù)～第25 條證據(jù)總結(jié)了圍術(shù)期戒煙管理的干預(yù)策略及方法。第17 條證據(jù)推薦將簡(jiǎn)短的AAR 方案作為術(shù)前戒煙干預(yù)策略，AAR 是目前用于幫助吸煙者戒煙的經(jīng)典“5A”法[詢(xún)問(wèn)（ask）、建議（advise）、評(píng)估（assess）、幫助（assist）及安排隨訪(fǎng)（arrange）][7,40]的簡(jiǎn)化版本，此簡(jiǎn)化版本更適合且易于普通醫(yī)務(wù)人員操作和使用。第18 條證據(jù)和第19 條證據(jù)主要對(duì)具體的戒煙干預(yù)效果予以說(shuō)明，包括強(qiáng)化干預(yù)及簡(jiǎn)潔干預(yù)，二者的區(qū)別主要在于強(qiáng)化干預(yù)通常聯(lián)合多種干預(yù)方法、進(jìn)行多次干預(yù)、增加每次干預(yù)的時(shí)間等[7]，雖然兩者均能提高手術(shù)時(shí)戒煙成功率，但要維持長(zhǎng)期戒煙率及降低術(shù)后并發(fā)癥，則需采用強(qiáng)化干預(yù)。第20 條證據(jù)來(lái)源于Prestwich 等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其深入探究并闡明了除強(qiáng)化干預(yù)外其他有助于病人戒煙成功的有效技術(shù)，有助于臨床醫(yī)務(wù)人員在設(shè)計(jì)戒煙干預(yù)措施時(shí)進(jìn)行參考。第21 條證據(jù)表明，在術(shù)前戒煙項(xiàng)目中借助互聯(lián)網(wǎng)，使用電子化學(xué)習(xí)方式輔助戒煙干預(yù)具有一定的效果。交互式在線(xiàn)模塊允許病人互動(dòng)，可接收個(gè)性化反饋并可模擬面對(duì)面咨詢(xún)，有助于克服一些障礙，如醫(yī)務(wù)人員由于時(shí)間缺乏而無(wú)法提供深入咨詢(xún)等，可為戒煙干預(yù)擴(kuò)大覆蓋面、提高可及性[34,41]，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)資源情況等酌情采用。第22 條證據(jù)～第25 條證據(jù)對(duì)圍術(shù)期戒煙的藥物治療方法進(jìn)行描述，可以為臨床用藥提供指導(dǎo)與參考，臨床醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)病人偏好、病人基礎(chǔ)疾病情況、擬定手術(shù)時(shí)間等綜合考量，選擇及制定病人的藥物治療方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前圍術(shù)期病人戒煙管理的最佳證據(jù)，可以為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。本研究絕大多數(shù)證據(jù)來(lái)自國(guó)外，其人種體質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)及資源情況等與我國(guó)存在差異，同時(shí)圍術(shù)期病人術(shù)前戒煙時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議證據(jù)使用者根據(jù)臨床環(huán)境、資源可及性以及決策者和病人意愿，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，有選擇地使用相關(guān)證據(jù)，使病人獲益。