腦卒中病人居家跌倒風險干預的證據匯總

宋葉君，楊 輝，曹慧麗，何興月

1.山西醫科大學,山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

跌倒是指并非由于遭受猛烈打擊、意識喪失、突發性癱瘓或癲癇發作等原因而突發的、不自主的、非故意地倒在地面或其他較低平面的事件[1]。腦卒中病人由于存在運動和感覺障礙[2]、平衡問題[3]等危險因素，導致跌倒成為常見不良事件。據報道，70%的腦卒中病人跌倒發生在家里[4]。37%～73%的腦卒中病人在出院回家后的6 個月內有跌倒經歷[5]，且老年腦卒中病人跌倒率明顯高于一般老年人，即使在腦卒中后期，其跌倒風險也高于同齡人[6]。Goh 等[7]研究發現，住院期間有跌倒史的病人出院后更容易發生跌倒。估計有5%的腦卒中后病人會因跌倒而骨折、嚴重受傷，且跌倒病人還可表現出更高的焦慮、抑郁和恐懼[8]。目前，已有研究者提出對經歷過跌倒的普通老年人給予干預措施[9]，但是對腦卒中病人跌倒的預防研究較少，且對腦卒中病人跌倒的護理評估及干預措施多聚焦于院內，病人出院后跌倒風險評估和干預往往處于中斷狀態，跌倒自我管理缺失及家庭應對無效，增加了跌倒發生的風險。本研究通過檢索國內外腦卒中病人跌倒預防及管理措施相關文獻，運用循證方法對文獻中的證據進行評價和總結，以期為制訂腦卒中病人跌倒預防和管理措施提供參考，以降低腦卒中病人居家跌倒發生率。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“腦卒中”“卒中”“中風”“腦梗死”“腦出血”“跌倒”“康復”（腦卒中部分康復指南提到跌倒預防，為保證文獻查全，將康復作為檢索關鍵詞）為中 文 檢 索 詞，以“cerebrovascular disorders”“stroke”“brain ischemia”“brain infarction”“poststroke”“post?stroke”“fall”“accidental falls”“rehabilition”為 英 文 檢 索詞，分別檢索中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、EMbase、PubMed、The Cochrane Library 數據庫及國際指南網（Guidelines International Network，GIN）、美國指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略護理學會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）官網、英國國家臨床醫學研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）官網、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、醫脈通指南網、美國心臟協會/美國腦卒中協會（American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA）官網、歐洲腦卒中組織（European Stroke Organisation，ESO）官網、澳大利亞國家腦卒中基金會（National Stroke Foundation，NSF）官網等網站。PubMed、The Cochrane Library、CBM 數據庫采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，其余數據庫或網站采用自由詞方式檢索。檢索時限為建庫至2020 年9 月31 日。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為腦卒中病人，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒。②文獻內容包含針對腦卒中病人跌倒的干預措施或推薦措施。③文獻類型為指南、系統評價、規范、最佳實踐建議、循證意見書等。④文獻的語種為中文或英文。排除標準：①文獻解讀類型的文獻。②重復發表或已有更新版本的文獻。③文獻翻譯版本。④信息不全面，無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 評價工具

1.3.1.1 指南 采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Reasearch Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[10]進行評價。AGREE Ⅱ旨在評估整個健康領域的實踐指南質量，可用于評價地區、國家、國際組織等發行的臨床實踐指南，包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、表達的明確性、應用性、編輯的獨立性六大領域，共23 個條目。每個條目均以7 分制評價，7 分表示完全符合，1 分表示完全不符合。每個領域得分是先將該領域各條目得分相加，再將其標準化為該領域最高可能得分的百分比[某領域的標準化百分比=（獲得的分值?最小可能分值）/（最大可能分值?最小可能分值）×100%]。通過AGREEⅡ所有條目和2 個全面評價結果進行量化評分，根據標準化百分比確定該指南的最終評價等級。

1.3.1.2 系統評價 系統評價采用AMSTAR[11]進行評價。AMSTAR 包括11 個條目，主要內容為設計方案、研究篩選和資料提取方法、檢索、納入及排除研究列表、納入研究的基本特征、內在真實性、結果合并、發表偏倚、利益沖突等，每個條目都給予了明確解釋，評價過程中根據系統評價的報告和實施情況按“是”“否”“難以回答”“不恰當”對每個條目進行評價。

1.3.1.3 規范、最佳實踐建議、循證意見書 規范、最佳實踐建議、循證意見書追蹤原始文獻，依據原始文獻類型選擇相應的文獻評價工具進行質量評價。

1.3.2 評價過程 由2 名經過系統培訓的研究人員對納入的文獻進行獨立評價，對存在分歧的文獻由第3名研究人員評價決定納入或者排除。

1.4 證據評價 采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）確定證據分級及推薦級別[12]。并根據JBI FAME(可行性、適宜性、有意義、有效性)結構，結合JBI 證據強度分級原則劃分證據等級。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 初步檢索共獲得文獻1 346 篇，經過篩選最終納入文獻13 篇[13?25]，其中，指南5 篇[13?17]，系 統 評 價5 篇[18?22]，規 范1 篇[23]，最 佳 實 踐 建 議1 篇[24]，循證意見書1 篇[25]。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 本研究共納入5 篇指南[13?17]，使 用AGREE Ⅱ進 行 文 獻 質 量 評 價，結 果見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 系統評價質量評價結果 本研究共納入5 篇系統 評 價[18?22]，其 中，Liu 等[18]的 研 究 除 條 目1“是 否 提 供了前期的設計方案”和條目10“是否評估了發表偏倚的可能性”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量高；Zhong 等[19]的研究除條目1“是否提供了前期的設計方案”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量高；Denissen 等[20]的研究來自The Cochrane Library 數據庫，11 個條目的評價結果均為“是”，直接納入；Marcheschi 等[21]的研究除條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻”和條目11“是否說明相關利益沖突”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻研究方法設計科學，整體質量較高；Walter 等[22]的研究除條目10“是否評估了發表偏倚的可能性”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高。經過評價，5 篇系統評價[18?22]均納入研究。

2.2.3 規范、最佳實踐建議、循證意見書質量評價結果 Kü?ükdeveci 等[25]的研究報告了系統的文獻綜述和由Delphi 程序產生的78 條建議，研究方案主要采用系統評價，因此在文獻質量評價過程中2 名研究者均使用AMSTAR 進行評價。除條目1“是否提供了前期的設計方案”和條目6“是否描述納入研究的特征”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”，因此納入研究。Teasell 等[24]所納入的文獻均為高質量隨機對照試驗，所推薦實踐能夠直接應用于臨床，直接納入研究。國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會[23]提出的護理實踐規范采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心（2016）對專家意見和專業共識類文章的質量評價工具進行評價，6 個項目評價結果均為“是”。

2.3 證據描述與匯總 通過收集納入文獻中所提到證據，對腦卒中病人居家跌倒風險的干預措施進行匯總，最終獲得16 條最佳證據，其中，證據推薦級別為A級推薦6 條，B 級推薦10 條。結果見表3。

表3 腦卒中病人居家跌倒風險干預的最佳證據匯總

3 討論

跌倒在腦卒中后的所有階段均較常見，可發生在急性期、康復期和慢性期。跌倒的后果包括重傷、輕傷、功能受限、活動減少以及對跌倒的恐懼，甚至死亡，這些后果可能會對腦卒中病人的獨立性和生活質量產生影響。較高的跌倒頻率可能是由于腦卒中前存在跌倒危險因素以及腦卒中造成的損害，如力量和平衡能力下降、偏癱、知覺問題和視覺問題。目前，已有大量學者針對普通老年人跌倒發生的危險因素以及預防計劃進行了研究，并提出了有效、科學的干預措施，但關于腦卒中病人的跌倒危險因素以及預防計劃研究較少。因此，總結針對腦卒中病人的跌倒預防干預措施對腦卒中病人、家庭照顧者具有重要意義。

中國腦卒中護理指導規范[23]及AHA/ASA 腦卒中康復指南[15]均推薦采用Morse 跌倒風險評價表對腦卒中病人進行跌倒評估。跌倒風險評估是預防跌倒的第一步，預防跌倒包括使用適合的跌倒風險評估工具、腦卒中的危險因素分析、對過去12 個月內的跌倒情況進行回顧，收集并使用這些信息指導護理干預，可以最大限度地減少病人跌倒風險和最大限度地促進病人恢復。但就目前而言，我國護士對跌倒評估認知及應用較差[26]，提示護理管理者在今后培訓中應適當加強對護士該領域的關注。

對腦卒中病人、照顧者及其家庭成員進行腦卒中康復教育是過渡護理的重要組成部分，其可以提高自我管理水平，提高病人和非正式護理人員的自我效能，降低腦卒中病人跌倒發生率，提高病人生活質量。同時，有效的健康教育還可以豐富家庭成員的腦卒中相關知識，提高其滿意度，改善病人抑郁狀況[27]。有效的健康教育應該包括動手技能培訓、家庭環境、預防設備的正確使用以及照顧者提出問題或要求提供其他信息的能力。

了解腦卒中病人跌倒的風險因素對于制訂有效的社區跌倒預防計劃至關重要。一項針對社區腦卒中病人跌倒危險因素的Meta 分析顯示，平衡能力和活動能力降低會使腦卒中病人跌倒風險增加，因此預防跌倒計劃應著重使用基于證據的干預措施（如針對肌肉力量和平衡缺陷的計劃）改善平衡和行動能力[28]。臨床研究發現，與力量和運動范圍練習相比，太極拳改善病人平衡能力的效果更好[29?30]。Stuart 等[31]開展了一項非隨機、小規模的對照研究，其以輕度至中度偏癱病人為研究對象，對其實施基于社區的漸進式小組鍛煉計劃，病人參與每周3 次,每次1 h 的步行、力量和平衡訓練，結果顯示該訓練具有一定的安全性、可行性和有效性。

4 小結

腦卒中康復階段病人常發生跌倒，可能對病人身體、心理和行為產生顯著的負面影響。本研究從評估、健康教育、日常活動、家庭環境4 個方面總結了腦卒中病人跌倒預防證據，旨在幫助護理人員制訂針對居家腦卒中病人的跌倒預防干預計劃。但由于腦卒中病人跌倒危險因素較多，具體證據有限，匯總的證據級別或者推薦級別較低，今后還需針對腦卒中病人跌倒的特征進行更多的高質量研究，并將證據總結成果在臨床加以驗證，從而為腦卒中病人提供更加科學、個性化的居家跌倒風險預防干預。