基于約翰霍普金斯循證模式的區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案的構建

李玲銳，蔡小芹，朱 蓉，朱小林，鄭關倫

成都醫學院第三附屬醫院（成都市郫都區人民醫院），四川 611730

近年來，子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病多發，手術仍為首選治療方式[1?3]。術后由于胃腸應激、疼痛、麻醉藥物抑制作用等，病人常出現不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門排氣排便異常、腸蠕動減弱甚至消失等胃腸功能障礙癥狀[4?5]。目前，促進病人術后胃腸功能恢復的護理干預種類較多，但針對區縣級醫院的以循證護理為基礎的相關方案較少。約翰霍普金斯循證護理模式通過確定實踐問題(P)、收集證據(E)、轉化證據(T)，慎重、合理地應用當前所能獲得的最佳研究證據，以病人為中心，結合臨床經驗和病人具體情況，靈活地使用證據，旨在找出既有效、安全，又經濟、可行的護理措施，并加以推廣應用[6?7]。本研究基于約翰霍普金斯循證護理模式，構建科學、系統、規范且適用于區縣級醫院消化外科術后病人胃腸功能恢復的方案，以期為區縣級醫院臨床護理人員的護理活動提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 初步構建方案

1.1.1 確立循證護理實踐問題 目前我院常規開展的婦科腹部手術包括子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫摘除術、子宮全切或次全切術以及婦科惡性腫瘤手術等，病人術后常出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣排便困難等胃腸功能紊亂癥狀。如何有效促進胃腸蠕動、縮短術后肛門排氣和排便時間、盡早恢復進食是病人術后康復的關鍵，也是減少術后并發癥、加快病人康復的重要環節[8]。本課題組應用約翰霍普金斯循證護理問題探尋模式，研究并討論問題，最終確定“促進婦科腹部術后病人胃腸功能恢復的護理措施”為主要問題。

1.1.2 成立循證護理小組 小組成員共10 人，由護理部主任擔任顧問，護理部副主任擔任組長，大外科護士長擔任副組長，負責聯系專家，發放及回收問卷；其余成員包括婦科護士長及骨干護士，負責證據收集、文獻翻譯、草案初步擬定及方案的進一步修改和數據分析。小組成員中有2 名成員為碩士研究生學歷，其余均為本科學歷。對全體小組成員進行約翰霍普金斯循證護理實踐方法培訓，教材選用復旦大學循證護理培訓班資料。

1.1.3 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase 等外文數據庫及中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普中文科技期刊數據庫、萬方信息資源系統等中文數據庫，輔以人工檢索相關雜志、灰色文獻和已發表文獻的參考文獻。檢索時間為建庫至2020 年9 月1 日。

1.1.4 文獻納入及排除標準 納入標準：公開發表的有關婦科腹部術后病人胃腸功能恢復的研究；研究對象為婦科腹部術后病人；研究類型包括系統評價、隨機對照試驗（RCT）、類試驗研究、隊列研究、臨床實踐指南、個案報道、文獻綜述、動物實驗、專家意見等。排除標準：評價指標中未涉及胃腸功能恢復的文獻、重復發表的文獻、會議摘要、信函、通知。

1.1.5 證據提取與質量評價 建Excel 證據提取表，充分提取納入的證據資料。采用約翰霍普金斯證據等級與質量評定方法評定[6,9]，證據等級分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級：實驗性研究、RCT、RCT 系統綜述。Ⅱ級：類實驗性研究、RCT 與類實驗研究結合或純類實驗性研究的系統綜述。Ⅲ級：非實驗性研究、RCT、準實驗研究與非實驗性研究的結合或純非實驗性研究的系統綜述、定性研究或系統綜述。Ⅳ級：知名權威機構和/或國家級專家委員會/共識小組基于科學證據提出的意見。Ⅴ級：從文獻綜述、質量改善、項目評估、財務評估或病例報告中取得的證據、國家級專家基于經驗證據提出的意見。質量評定分為a～c 級。a 級為高質量：一致性高、具有推廣價值、樣本數量充足、把控良好且有明確結論、高一致性的實踐意見且出發點為包含科學證據引用的文獻綜述。b 級為質量良好：具有一定一致性的結果、樣本數量充足、具有一定的把控且結果具有一定的定義性、具備一致性的實踐意見且出發點為包含適量科學證據引用的文獻綜述。c 級為質量低或存在重大缺陷：證據不足、結果不一致、樣本量不足、無法得出結論。

1.1.6 預咨詢構建初步方案 基于約翰霍普金斯循證護理模式，通過確定實踐問題、收集證據、轉化證據，初步擬定區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案。請3 名專家進行預咨詢，初步檢驗方案的科學性、合理性，初步確定專家咨詢問卷。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 專家選擇 德爾菲法專家數量以15～50 人為宜，故本研究選取50 名專家進行咨詢[10]。納入標準：中級及以上職稱；本科及以上學歷。遴選專家信息保密，囑其互不溝通，以免影響專家意見的獨立性。

1.2.2 專家咨詢 于2020 年9 月—2020 年11 月以問卷星、郵件等形式進行2 輪專家咨詢。專家咨詢問卷包含問卷填寫方法及注意事項、研究內容正文、專家一般資料、專家對咨詢內容的熟悉程度（Cs）和咨詢內容判斷依據（Ca），其中，問卷正文以條目形式羅列，采用Likert 5 級計分法評價，從“非常不適用”到“非常適用”分別計1～5 分，每個條目后均設意見欄及修改欄。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行錄入與分析，專家一般資料采用描述性分析，計算專家積極程度、專家權威系數（Cr）、專家意見協調程度、專家意見集中程度。

2 結果

2.1 專家一般資料 納入來自四川大學華西醫院、成都市郫都區人民醫院、新都區人民醫院、彭州市人民醫院、金堂縣人民醫院5 所綜合醫院的婦科、麻醉科、消化科的50 名專家，其中，本科43 名，碩士7 名；中級職稱37 名，副高級職稱10 名，正高級職稱3 名；護理人員38 名（婦科30 名、消化科8 名），臨床醫生9 名（婦科7名、消化科2 名），麻醉師3 名。

2.2 專家積極程度 根據問卷有效回收率、專家意見提出率判斷專家積極程度，第1 輪專家咨詢發放問卷50 份，回收有效問卷50 份，問卷有效回收率為100%，專家意見提出率為38%；第2 輪專家咨詢發放問卷50份，回收有效問卷47 份，問卷有效回收率為94%，專家意見提出率為4%。

2.3 專家權威程度 采用Cr 表示，Cr 為Cs 和Ca 的算術平均值，Cr>0.7 即可認為咨詢結果可靠。本研究第1 輪 專 家咨詢Cs 為0.850，Ca 為0.932，Cr 為0.891；第2 輪專家咨詢Cs 為0.800，Ca 為0.876，Cr 為0.838。

2.4 專家意見協調程度 專家意見協調程度可反映專家對指標是否存在分歧，用Kendall 和諧系數（Kendall′s W）表示，范圍為0～1，越接近1 表明專家協調程度越好。見表1。

表1 專家意見協調程度

2.5 專家意見集中程度 專家意見集中程度從條目得分均數、標準差、變異系數（CV）體現。本研究條目重要性均分>3.5 分，CV<0.25，表明專家對條目的認同度較高，意見較為集中。

2.6 方案修改 第1 輪專家咨詢專家對方案提出的主要建議如下：1 名專家建議在術前宣教內容中增加“肺康復訓練”，以避免病人術后出現呼吸衰竭癥狀；1名專家建議術中護理應增加“采用目標導向的液體治療”，以優化容量管理；1 名專家建議采用Wong?Baker表情量表對老年病人、交流困難者進行疼痛評估。研究小組經討論和查閱文獻后決定采納上述專家意見。根據第1 輪專家意見修改方案后形成第2 輪專家咨詢問卷，第2 輪專家咨詢意見基本一致，最終形成包括3個一級指標、12 個二級指標、28 個三級指標的區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，見表2。

表2 區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案

3 討論

既往的臨床護理措施常缺乏科學依據。循證護理強調以病人為中心的整體護理模式，慎重、合理地應用當前所能獲得的最佳護理研究證據，結合臨床經驗和病人具體情況，靈活地使用證據，找出既有效、安全，又經濟可行的護理措施，并加以推廣應用[11]。本研究采用循證護理理論和研究方法，在全面檢索文獻的基礎上，運用約翰霍普金斯循證護理模式構建護理方案，并采用德爾菲法進行方案修改，最終確定了包括3 個一級指標、12 個二級指標、28 個三級指標的區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，有利于評價病人胃腸功能恢復護理措施的效果及安全性。此外，區縣級醫院護理人員缺乏循證護理知識和與之相關的技能。本研究將循證護理理念、研究方法運用于區縣級醫院，以約翰霍普金斯循證護理模式為基礎，構建科學、系統、規范的區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，有利于為臨床提供循證依據，更新護理人員的專業知識、改進工作方法，促進科學、有效的護理實踐活動，減少醫療衛生資源浪費，提高區縣級醫院的護理質量。

4 小結

本研究基于約翰霍普金斯循證護理模式，結合區縣級醫院實際情況及可操作性構建區縣級醫院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，參與研究的咨詢專家來自四川大學華西醫院以及1 所市級醫院、3 所區縣級醫院，咨詢專家人數較多，但覆蓋面存在一定局限性，建議今后擴大咨詢專家覆蓋面，通過實踐進一步優化方案。