MDT 診療模式在動脈瘤性蛛網膜下隙出血后認知功能障礙病人中的應用

張寶月，侯尚妍

四川大學華西醫院/華西護理學院，四川 610041

蛛網膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下隙引起的一種臨床綜合征，85%的SAH是由顱內動脈瘤破裂引起，即動脈瘤性蛛網膜下隙出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）[1]。病人神經功能狀態，尤其是其意識水平是決定SAH 病人預后的最重要因素[2]。隨著健康中國政策實施的不斷深化，人民群眾對全方位、全周期的健康服務要求不斷提高[3]。近些年，SAH 病人死亡率呈逐年下降趨勢[4]，但也有部分病人因認知功能障礙無法回歸社會，生活能力和生活質量降低，成為當下醫療體系關注的重要問題[5]。對病人實施包括醫療、護理、康復、心理等在內的多學科團隊協作（multi?disciplinary team，MDT）診療模式對改善aSAH 病人臨床轉歸具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經外科2018 年10 月—2019 年8 月收治的139 例aSAH 病人作為研究對象。納入標準：①符合《中國蛛網膜下腔出血診治指南2019》aSAH 診 斷 標 準 且 經CT 血 管 造 影（CT angiography，CTA）或 數 字 減 影 血 管 造 影（digital subtraction angiography，DSA）確診；②年齡≥18 歲；③語言溝通正常，閱讀和理解能力良好；④入院前未進行藥物鎮痛治療；⑤病人及家屬對研究知情同意。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎及凝血功能障礙疾??；②患有神經功能缺損或神經性疾病；③妊娠或哺乳期病人；④病人及家屬不同意或中途退出研究。將符合納入排除標準的139 例aSAH 病人按照入院順序進行編號，在SPSS 17.0 軟件中生成139 個隨機數字，并通過軟件編程功能基于隨機數字分組，試驗組70 例，對照組69 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n=139)

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施神經外科顱內動脈瘤常規診療方案，對病人進行術前護理、術后飲食指導、心理和康復指導、出院宣教和康復隨訪等常規護理。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上實施MDT 診療模式。

1.2.2.1 成立MDT 診療模式團隊 團隊共11 人，包括神經外科醫生2 名，神經介入科醫生1 名，放射科醫生1 名，神經外科護理專家1 名，疼痛專科護士1 名，心理?？谱o士1 名，營養?？谱o士1 名，康復專科護士1名，康復治療師1 名，心理咨詢師1 名；本科2 名，碩士5名，博士4 名；副高及以上職稱6 名。首先對多學科團隊成員進行學科融合診療及護理流程培訓，明確各成員工作內容及職責：神經外科醫生、神經介入科醫生及放射科醫生共同負責制定病人手術及治療方案，不同方向?？谱o士負責在神經外科護理專家帶領下對病人病情進行觀察并完成以病人為中心的個性化護理干預，同時，疼痛專科護士負責指導、規范病人疼痛護理流程，康復治療師及康復專科護士負責指導病人術后早期功能鍛煉，心理咨詢師及心理?？谱o士負責病人的心理咨詢并指導家屬給予病人有效的家庭社會支持。研究期間每周組織2 次討論會，針對病人治療及康復過程中出現的不同專科沖突問題進行交流，團隊成員從病人整體出發制定治療及護理方案并根據病情變化及時調整，通過多學科交叉融合，采取最佳方案對病人進行治療和護理。

1.2.2.2 規范疼痛護理流程 aSAH 病人疼痛時易躁動且多數病人病情較重，通常無法配合護士進行疼痛評估，疼痛?？谱o士通過查閱國內外文獻進行循證[6?7]，并結合臨床工作經驗討論決定采用重癥監護疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）進行疼痛評估，量表內容包括觀察病人面部表情、肢體活動、肌肉緊張程度、通氣順應性或發聲4 個方面，每個方面0～2 分，總分0～8 分，得分越高說明病人疼痛越強烈。根據CPOT 得分給予病人針對性治療及護理，評分2～4 分時給予病人物理鎮痛，包括采用冰袋或降溫貼緩解疼痛，期間觀察病人局部皮膚有無發紅、發紅范圍是否變化等防止皮膚凍傷；評分5 分或6 分且疼痛不能緩解時匯報醫生，遵醫囑使用藥物鎮靜；評分7 分或8 分時，遵醫囑聯合使用鎮靜和鎮痛藥物，期間實時觀察病人呼吸、心率和血壓狀況。

1.2.2.3 術后早期頭部亞低溫處理 康復治療師及康復?？谱o士對病人病情進行評估，為術后伴有腦水腫的病人及早佩戴冰帽進行頭部降溫，監測鼓膜溫度，按照每小時0.5～1.0 ℃進行降溫護理，將顱腦溫度控制為34.0～35.0 ℃，中心溫度控制為36.5～37.0 ℃，并遵醫囑給予病人鎮靜鎮痛藥物，提高病人對低溫的耐受性，降低病人應激反應；對病人進行連續4 d 的頭部亞低溫處理后，按照4 h 復溫1.0 ℃。治療過程中嚴密觀察病人病情，評估病人并發癥發生情況。

1.2.2.4 術后康復及心理指導 密切關注病人生命體征及意識、血氧飽和度、血容量等指標，遵醫囑給予尼莫地平等藥物治療血管痙攣以改善aSAH 病人預后，防止局灶性神經功能缺損綜合征（DCI）發生；及時掌握病人心理狀況，針對出現的心理問題結合病人文化程度、接受能力，給予病人及家屬個性化的護理和預后相關指導；按照病人術后情況調整體位并固定頭部位置，保持病房光線柔和、安靜，指導病人清淡飲食、多攝入蔬菜等富含纖維素和維生素的食物以促進排便，提高病人抵抗力，加強保暖，防止受寒，避免導致劇烈咳嗽或打噴嚏引起顱內壓升高，預防病人再出血。

1.3 評價指標 ①疼痛程度：干預前及干預7 d 后采用CPOT 對 兩 組 病 人 進 行 評 價，量 表Cronbach′s α 系數為0.903，信度為0.864～0.986[8]。②昏迷程度：干預前及干預7 d 后采用格拉斯哥預后評分(GOS)評價，該量表用于評估病人昏迷程度，包括睜眼、語言和運動3個維度，總分0～5 分，得分越高表示意識狀態越好。該量表用于神經外科病人中的Cronbach′s α 系數為0.923，信度為0.973～0.979[9]。③活動能力：干預前及干預7 d 后采用日?；顒幽芰α勘?ADL)對兩組病人進行評價，該量表共10 個條目，滿分100 分，得分越高表 示 病 人 日 常 活 動 能 力 越 好，Cronbach′s α 系 數 為0.966，信度為0.598～0.902[10]。④臨床療效：干預前及干預7 d 后采用Hunt?Hess 量表對兩組病人進行評價，根據SAH 病人的癥狀分為Ⅰ～Ⅴ級，評價等級越高表示 病 人 臨 床 狀 況 越 嚴 重，量 表Cronbach′s α 系 數 為0.903，信度為0.844～0.940[11]。⑤認知功能障礙：病人出院3 個月、6 個月后采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對兩組病人進行評價，該量表包括視空間執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力方面的認知評估，滿分30 分，≥26 分表示認知功能正常,18～25 分表示輕度認知功能障礙,10～17 分表示中度認知功能障礙，<10 分表示重度認知功能障礙，量表Cronbach′s α系數為0.818，重測信度為0.857。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后CPOT、GOS、ADL 評分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后CPOT、GOS、ADL 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預前后CPOT、GOS、ADL 評分比較（±s） 單位：分

與干預前比較，① P<0.05；與對照組同期比較，② P<0.05。

組別對照組試驗組ADL 評分62.08±2.87 64.92±2.05①61.73±3.18 65.78±2.65①②時間干預前干預7 d 后干預前干預7 d 后例數69 69 70 70 CPOT 評分3.43±1.24 2.56±1.09①3.65±1.63 1.78±1.37①②GOS 評分2.39±1.19 3.67±1.34①2.24±0.93 4.22±1.11①②

2.2 兩組病人干預前后Hunt?Hess 分級比較（見 表3）

表3 兩組病人干預前后Hunt?Hess 分級比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人出院后MoCA 評分比較（見表4）

表4 兩組病人出院后MoCA 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人出院后MoCA 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數69 70出院3 個月23.67±3.41 25.46±1.46?3.920 0.038出院6 個月24.56±3.56 26.78±3.34?4.050 0.031 P 0.077 0.002

3 討論

動脈瘤形成原因復雜、病情發展迅速、并發癥較多、再出血后病死率和致殘率較高，且發病年齡有年輕化趨勢[12]，病人多處于肩負家庭責任并創造社會價值的重要時期，術后急需盡快回歸社會、恢復心理狀態和生活質量。頭部劇烈疼痛是aSAH 病人最主要的臨床表現，可導致病人情緒躁動、睡眠障礙及血壓升高，增加病人腦部再出血發生率。目前對于疼痛病人的護理主要是遵醫囑對病人進行對癥支持治療、生命體征監測等常規護理[13]。近幾年，我國開始逐漸規范疼痛護理管理流程[7]，但aSAH 病人疼痛時極為躁動且多數病情較為嚴重，通常無法配合護士進行疼痛評估，尤其是重癥病人常存在神經功能損傷、語言溝通能力喪失、鎮靜鎮痛藥物使用以及認知障礙，疼痛程度評估更為困難[14]。本研究成立MDT 診療團隊，在多學科治療、護理的過程中對SAH 病人實施規范的疼痛護理流程，通過采用CPOT 進行評估，針對不同疼痛程度病人采取個性化護理措施以緩解病人疼痛，有利于減少病人不適的生理、心理狀態。

SAH 病人通常伴有腦膜刺激征陽性、頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀，進而引起多種并發癥，已有研究表明，病人手術治療同時給予頭部亞低溫處理，可有效控制SAH，從而及時預防腦積水等并發癥，促進神經功能康復[15]。影響病人頭部亞低溫治療效果的因素有治療開始時間、持續時間和復溫時間以及并發癥處理等。本研究對試驗組病人盡早開始亞低溫治療，并以恒定速度進行復溫，干預后兩組病人CPOT 評分低于干預前，且試驗組評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；GOS 評分和ADL 評分高于干預前，且試驗組評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組Hunt?Hess 分級比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

認知功能障礙是SAH 病人主要并發癥之一，表現為記憶力、注意力和定向力以及語言功能等方面受損，盡管部分病人神經功能恢復良好，但仍存在因認知功能障礙無法回歸社會，生活質量和社會生活能力受到影響的問題[5]。本研究采用對SAH 后輕度認知功能障礙靈敏度和特異度較高的MoCA 對病人進行評估，發現試驗組病人出院3個月、6個月后評分高于對照組（P<0.05），說明試驗組認知功能障礙輕于對照組。