進展性案例結合思維導圖教學法在神經(jīng)內(nèi)科低年資護士培訓中的應用效果

劉鳳春，宋曉萌，李翠景，蘆文博，常 紅，張 婧

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053

入職5 年內(nèi)的護士被稱為低年資護士，護理行業(yè)中低年資護士約占30%[1]，是臨床一線護理工作者的重要組成部分。以神經(jīng)內(nèi)科為例，低年資護士綜合能力和護理效能水平不足，對神經(jīng)內(nèi)科急危重癥病人缺乏批判性思維的判斷[2],缺乏批判、提問和學習的過程，經(jīng)驗不足，導致臨床護理工作被動。進展性案例是一種根據(jù)臨床特點整合編寫的，體現(xiàn)病人病情變化,以護理情境動態(tài)、持續(xù)性發(fā)展變化為特征的整體護理案例[3?6]。利用思維導圖進行課程的教學設計，在頭腦中創(chuàng)造全景圖，進一步加強對所學和所教內(nèi)容的整體把握，可以根據(jù)教學過程和需要的實際情況做出具體、合理的調(diào)整。我院神經(jīng)內(nèi)科在護理臨床教學中將進展性案例與思維導圖法進行了深度融合，以提高低年資護士處理復雜臨床事件的能力，提高護理工作質(zhì)量，從而提升神經(jīng)內(nèi)科護士臨床工作和業(yè)務創(chuàng)新的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014 年1 月—2016 年12 月入職我院神經(jīng)內(nèi)科護士24 名為對照組，男2 人，女22 人；年齡（22.83±1.66）歲；碩士1 名，本科8 名，專科15 名。選擇2017 年1 月?2019 年12 月入職的神經(jīng)內(nèi)科護士26名為試驗組，男3 人，女23 人；年齡（22.92±1.77）歲；碩士2名，本科10名，專科14名。兩組神經(jīng)內(nèi)科低年資護士性別、年齡及學歷比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 培訓方法 兩組授課內(nèi)容均為神經(jīng)內(nèi)科專科知識，由同一教師授課。兩組案例素材均來源于臨床真實的護理病例。選擇急性腦血管病合并腦疝、呼吸衰竭、心律失常、精神行為異常等案例，每個月選擇1 個案例進行培訓，講解案例中所涉及的知識點。

1.2.1 對照組培訓方法 采用傳統(tǒng)的案例分析法培訓[7]。將選取的臨床真實案例情境一次性展示，授課前1 周將案例以及相關問題發(fā)送給護士，讓低年資護士帶著問題去學習案例中的臨床特點、急救措施、操作要點、護理要點，并找出問題的答案，由帶教老師教學點評。

1.2.2 試驗組培訓方法 將選取的臨床真實案例按照病人從入院到出院病情動態(tài)發(fā)展、疾病轉(zhuǎn)歸的整體情況，從護理工作的角度，進行合理剪輯，制作成進展性案例。每個進展性案例設置多幕情境，每個情境對應1 個或2 個問題。所涉及知識點使用思維導圖分析講解。

1.2.2.1 課前回顧 回顧上一次教學內(nèi)容，教師與低年資護士進行溝通，同時讓低年資護士提出疑問，結合1 個月的護理臨床工作對于所發(fā)現(xiàn)的疑難問題在課前進行分析、總結，起到承上啟下的作用。

1.2.2.2 具體實施 進展性案例結合思維導圖教學法的實施是病人從入院到轉(zhuǎn)歸的動態(tài)病情變化，包含多個案例情節(jié)，根據(jù)每個情節(jié)的護理問題引出相關知識點，應用思維導圖將知識點展現(xiàn)、講解和互動。①案例情節(jié)1：病人，男，50 歲，主因“右側(cè)肢體無力、言語含糊4 h”在急診綠色通道靜脈溶栓后收入神經(jīng)內(nèi)科，右側(cè)肢體4 級，吞咽功能5 級留置胃管。提問“該病人護理觀察要點是什么？針對觀察要點如何進行宣教？”考查低年資護士對腦梗死溶栓后出血的觀察要點，從思維導圖引出基礎知識、溶栓藥物的應用，引導低年資護士以病人安全的角度去思考如何評估和發(fā)現(xiàn)護理問題。②案例情節(jié)2：病人入科溶栓8 h 后，夜間發(fā)生譫妄，煩躁，自覺右側(cè)肢體無力較前加重。提問“作為夜班護士，首要的處理措施是什么？考慮病人發(fā)生了什么？”引導低年資護士思考如何評估病人病情變化，引導出神經(jīng)科血管血管分布支配區(qū)域臨床表現(xiàn)，預見性分析臨床護理存在的各種風險。③案例情節(jié)3：病人急查CT 返回病房后出現(xiàn)意識不清、瞳孔不等大、右側(cè)肢體肌力1 級。提問“瞳孔不等大說明發(fā)生了什么？急救的首要任務并分析這樣做的原因”，引導低年資護士收集資料學習神經(jīng)科什么病人容易發(fā)生腦疝、腦疝的觀察要點，用思維導圖展現(xiàn)腦疝的分類以及臨床表現(xiàn)的區(qū)別。④案例情節(jié)4：病人深昏迷狀態(tài)，呼之不應，呼吸緩慢。提問“作為護理人員該如何配合醫(yī)生和其他護理人員進行搶救？”引導低年資護士掌握搶救時氣管插管的配合流程、注意事項，學會獨立思考和解決問題，以及感受急危重癥病情變化時搶救時間的寶貴和團隊協(xié)作的重要性。⑤案例情節(jié)5：病人氣管插管成功，家屬十分焦慮擔心。提問“如何監(jiān)測病人的病情變化，提供進一步的生命支持？如何轉(zhuǎn)運病人？思考該怎樣與病人家屬溝通？”低年資護士討論提出護理計劃，教師引導護士進行批判性地分析，通過與教科書和臨床實踐的護理措施比較，重新評估和修改護理計劃，并學習如何轉(zhuǎn)運人工氣道病人及人工氣道病人發(fā)生呼吸機相關性肺炎的防護。⑥案例情節(jié)6：術后14 d 病人從ICU 轉(zhuǎn)入病區(qū)，生命體征平穩(wěn)，嗜睡狀態(tài)，氣管切開。提問“鞏固氣管插管的吸痰操作技術”，低年資護士現(xiàn)場演示，教師進行指導。⑦案例情節(jié)7：10 d 后病人轉(zhuǎn)入康復科，進一步康復治療。提問“如何制訂病人及家屬的出院護理計劃？”針對病人護理問題做好預見性風險評估，向接收科室的護士進行病情交班，以及針對家屬做好出院計劃、健康宣教等護理工作。

1.2.2.3 討論 再次結合進展性案例中幾個重要的護理問題、相關知識以及思維導圖中的所有臨床知識點，進行整合討論，使護士切身融入病人各個病情變化情景中，提升專科知識及對預見性問題的批判性思維能力。

1.3 教學效果評價指標

1.3.1 批判性思維能力 培訓前及培訓1 年后采用中文版批判性思維能力測評量表（CTDI?CV）[8]評價低年資護士的批判性思維能力。CTDI?CV 包括7 個維度，每個維度10 個條目，采用Likert 6 級計分，總分為70～420 分，評分211～280 分為批判性思維傾向較弱，>280 分為正性批判性思維，>350 分為批判性思維傾向感較強。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.90,內(nèi)容效度為0.89，具有較好的信效度[9]。

1.3.2 護士病情觀察能力 自行設計病情觀察能力評測表，包括對病人的病情評估（30 分）、問題確定（30分）及處理（40 分）3 個方面。

1.3.3 學習成績 培訓結束后安排統(tǒng)一的限時閉卷答題考試，題型分為客觀題（50 分）、主觀題（50 分），主要考核護士的專科知識及綜合應用能力，可反映低年資護士對知識的記憶和綜合應用能力。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)（百分比）表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士批判性思維能力比較（見表1）

表1 培訓前后兩組護士批判性思維能力得分比較(±s) 單位：分

表1 培訓前后兩組護士批判性思維能力得分比較(±s) 單位：分

與本組培訓前比較，①P<0.05。

時間培訓前分析能力30.88±0.38 30.65±0.36>0.05 35.71±0.59①39.92±0.73①<0.05總分222.17±1.45 228.38±1.28>0.05 261.04±1.42①291.27±3.32①<0.05組別對照組試驗組P對照組試驗組P組別對照組試驗組P對照組試驗組P人數(shù)24 26培訓1 年后24 26求知欲33.58±0.69 33.65±0.56>0.05 35.50±0.66①41.69±0.83①<0.05時間培訓前培訓1 年后系統(tǒng)化能力31.79±0.51 32.19±0.52>0.05 36.50±0.72①39.88±0.91①<0.05尋找真相33.17±0.61 33.19±0.65>0.05 39.75±0.43①43.65±0.76①<0.05思維自信心30.58±0.35 30.54±0.33>0.05 35.88±0.58①40.54±0.86①<0.05開放思維34.42±0.57 35.69±0.35>0.05 40.50±0.57①43.50±0.76①<0.05認知成熟度32.75±0.40 32.46±0.54>0.05 37.21±0.48①42.08±0.84①<0.05

2.2 兩組護士病情觀察能力比較（見表2）

表2 培訓1 年后兩組護士病情觀察能力得分比較(±s) 單位：分

表2 培訓1 年后兩組護士病情觀察能力得分比較(±s) 單位：分

組別對照組試驗組P人數(shù)24 26病情評估21.22±0.61 23.46±0.50<0.05問題確定20.67±0.37 22.04±0.52<0.05處理28.88±0.83 30.85±0.54<0.05總分70.88±1.21 76.35±1.39<0.05

2.3 兩組護士學習成績比較（見表3）

表3 兩組護士學習成績比較(±s) 單位：分

表3 兩組護士學習成績比較(±s) 單位：分

組別對照組試驗組P人數(shù)24 26客觀題37.29±0.72 41.08±0.73<0.05主觀題36.13±0.86 39.85±0.75<0.05總分73.42±0.96 80.92±1.12<0.05

3 討論

3.1 進展性案例結合思維導圖教學法可以提高低年資護士的批判性思維能力 批判性思維能力是護士臨床思維能力的重要方面，被公認為是現(xiàn)代臨床護士的核心能力之一[10?11]，需要護士通過提高知識水平和積累實踐經(jīng)驗來獲得[12]。進展性案例教學法可有效促進學員的臨床推理和批判性思維能力的建立和發(fā)展[13?14]。進展性案例以臨床真實整體化案例為素材，再結合思維導圖教學，既豐富了低年資護士的臨床閱歷，又提高了面對急危重癥的心理應對能力。通過對典型情節(jié)的逐層抽絲剝繭，討論中教師善于發(fā)現(xiàn)低年資護士與進展性案例相關的專科知識聯(lián)想亮點,構建知識體系，并予以引導,提高了臨床推理和預見性思維能力。通過在不同疾病護理的學習中重復此教學模式，使低年資護士逐漸嘗試挑戰(zhàn)權威，能夠獨立思考和獨立解決問題，從而提高了低年資護士的批判性思維能力[5]。

3.2 進展性案例結合思維導圖教學法可以提升神經(jīng)內(nèi)科低年資護士護理效能 低年資護士為臨床護理的主力軍，護理核心能力直接影響護理安全和護理質(zhì)量[15?16]。由于神經(jīng)內(nèi)科病人病情具有復雜性、急危重癥病人多、突發(fā)事件發(fā)生率高等特點，要求低年資護士值班期間具有較高的綜合能力和護理效能，第一時間將病情觀察評估反饋給醫(yī)生，同時需要判斷準確，為救治病人爭分奪秒。進展性護理案例中的展開問題從臨床護理角度提出，符合臨床低年資護士的角色職能，提高護士專科病情觀察能力；再結合以神經(jīng)內(nèi)科疾病典型的進展性案例為核心的思維導圖構建，幫助低年資護士以病例動態(tài)發(fā)展的主要癥狀為重點主干知識，掌握專科知識要點之間的邏輯性和關聯(lián)性，打破學生時期的死記硬背，使護理知識整體化、邏輯化，更適用于理論聯(lián)系臨床實際，提升了低年資護士的綜合護理效能。

4 小結

臨床學習是醫(yī)學教育的最后階段，具有綜合性、實踐性強的特點[17]，是培養(yǎng)臨床思維能力的重要時期[18],也是低年資護士提高工作能力的關鍵時期。護理人員經(jīng)過5 年的系統(tǒng)培訓和有效考核，不僅具備過硬的專業(yè)技術，還將擁有全面優(yōu)質(zhì)的護理綜合效能。進展性案例結合思維導圖教學法在神經(jīng)內(nèi)科低年資護士中的聯(lián)合應用可以讓低年資護士根據(jù)連貫性的臨床案例特點帶著問題去分析病人的疾病特點、護理措施、注意要點，并找出整套護理問題的答案，幫助低年資護士系統(tǒng)掌握神經(jīng)內(nèi)科各類疾病的整體化護理知識[19]。在神經(jīng)內(nèi)科低年資護士培訓中應用進展性案例結合思維導圖教學法，顯示出了較好的教學效果，提高了低年資護士的批判性思維能力、病情觀察能力、專業(yè)知識水平。本次研究也存在不足之處，樣本量少、時間周期短，對提高護士的綜合能力和護理效能是有限的；進展性案例教學還未成熟，包括案例的編寫、實施、評價等還處在探索階段，進展性案例結合思維導圖是新的教學模式，需要護理教育專家進一步探索[20?21]，讓更多的護士從中獲益，提升低年資護士臨床護理能力，使之盡快成為科室業(yè)務、教學及科研骨干。