我國醫學生醫患溝通能力住院患者評價量表的編制及信效度檢驗

劉江華，李驕陽，封恬恬，文蘭，唐艷，蘇玲，陳國棟

醫學生具備一定的溝通技能是全球醫學教育最基本要求之一，有效的醫患溝通又是減少我國當前居高不下的醫患糾紛數量及建立和諧醫患關系的關鍵所在[1-2]。目前國內醫學院校受傳統教育培養模式的影響，重醫療技術教育，輕人文教育現象較為突出，使得醫學生醫患溝通等社會技能明顯欠缺，難以適應新的“生物-心理-社會醫學模式”的轉變。而更值得關注的是，雖然國外醫學生醫患溝通能力評價體系構建相對完整且應用較早，評價內容全面深入、方式多樣，但我國醫學院校對醫患溝通能力的評價研究甚少，僅有2個，分別為從自我角度評價的醫患溝通行為評價量表和借鑒國外醫學生溝通技能態度量表（CSAS）修訂的醫患溝通技能態度評價量表編制[3-4]，以及從患者角度評價的醫患溝通質量評價量表編制[5]，但兩個量表評價內容不夠系統、全面，忽略了醫患溝通亞專業化理念及我國國情相關評價指標，有一定的局限性，不能準確檢測醫學生醫患溝通能力及給予學生及時反饋，也嚴重影響了教學方法的改進及教學質量的進一步提高。值得注意的是，現有的量表均以問卷調查的形式直接進行評價，易受評價者的主觀影響，且不能很好地進行推廣和運用到各大高校的培訓考核中去。

隨著醫療服務模式由“以疾病為中心”轉為“以患者為中心”，患者對醫學生的評價越來越受到重視[6]，患者作為醫學三要素（患者、疾病、醫生）之一，其對醫生的評價具有重要意義，醫生也可依據患者的評價更直觀檢測自己的不足并有針對性地提高，為患者提供更優質的醫療服務。本研究旨在結合國內外醫患溝通能力評價量表的特點，通過模擬住院患者入院至出院的情景，制定一個從住院患者角度評價醫學生醫患溝通能力的量表，通過該量表檢測并提高醫學生醫患溝通能力，以期進一步改善國內醫患關系緊張的現狀。

本研究創新點：

培養醫學生良好的醫患溝通能力是解決我國當前醫患糾紛頻發的主要因素，然而我國醫學院校對醫學生醫患溝通能力的評價研究甚少且存在局限性，難以客觀、準確、全面地發現醫學生溝通能力的不足，從而有針對性地改進教學方法。本研究通過文獻梳理、專家論證、預調查、正式調查等多途徑編制了醫學生醫患溝通能力住院患者評價量表，且經檢驗具有良好的信度和效度，值得進一步推廣。相比既往國內外研制的醫患溝通評價量表，本量表加入了患者方面的因素，彌補了現有量表以醫學生自我評價為主的不足；另外，量表條目內容通俗易懂，且在量表后方備注中對各條目有進一步解釋，可滿足不同文化程度患者的使用；量表最大的特色在于通過模擬真實情景進行溝通能力的評價，而不是直接采用問卷調查的形式，更為客觀，且對于考核更具有推廣性。但量表的研制是需要不斷完善的長期工作，本量表仍需在實踐應用中進一步驗證和改善。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取整群抽樣的方式，選擇南華大學附屬第一醫院2018年10月和11月參加出科考核的所有住院醫師規范化培訓生（住培生）為調查對象（兩次納入對象不同），調查對象均知曉本次調查目的并同意參加。本研究通過了南華大學附屬第一醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 測試量表的形成 通過查閱近年來國內外的溝通調查資料[3-5，7-11]，整理、分析、梳理相關信息，以及國內外現有的、評價效果好的醫患溝通能力評價量表，如國內初步研制的醫患溝通行為量表[3]、醫患溝通質量評價量表[5]、國外的醫患溝通技能評價量表（SEGUE）[7]及阿姆斯特丹態度與溝通量表（AACS）[8]等，并通過廣泛征求臨床專家〔其中男7名，女4名；年齡37～52歲，平均年齡（46.5±3.8）歲；內科5名、外科5名、護理1名，均具有副高及以上職稱〕意見，形成初始條目池，并確定采用Likert五級等距評分法評分。隨后，經課題研究專家組多次討論，對條目進行了修改和篩選。2018年6月，又邀請了9名專家〔男7名，女2名；年齡37～60歲，平均年齡（48.1±6.0）歲；4名醫患溝通領域專家、4名臨床醫學專家、1名社會學專家；除1名資深標準化病人（SP）老師外均具有博士學位，均為副高及以上職稱〕進行專家論證，一致認為量表總體上具有較好的代表性，并通過逐條討論，刪改了語義模糊、不易理解的條目。2018年8月，對本院10名醫學研究生（涵蓋內科、外科、醫技科室）進行了預調查，通過反饋意見進一步對部分條目進行了調整，如條目“醫生有詢問疾病發病的流程”，大部分患者不是很理解發病流程的概念，修改為“醫生有詢問我發病的情況及個人生活習慣”；條目“醫生詢問我的近期診治情況”修改為患者更易理解的“醫生有詢問我近期的看病和治療情況”；刪除患者認為不易評判的條目“醫師對該疾病的了解程度”。最終形成了醫學生醫患溝通能力住院患者評價測試量表，共29個條目。

1.2.2 調查方法 病房作為考核地點，以病房真實患者為溝通對象及評價者，模擬患者入院初次接診、詢問病史、體格檢查、制定診療計劃、給予出院醫囑的情景來進行醫患溝通，時長7～10 min。共發放量表448份，有效回收395份。其中，10月份有效回收176份，11月份有效回收219份。總體醫學生性別和專業的比例分別為：男∶女=3∶4，內科∶外科∶醫技科=9∶8∶2。樣本剔除標準為：（1）條目填寫缺失≥4項；（2）規律作答；（3）采用整群剔除的原則，若某科室量表總評分均很高（90分以上），則該科室的樣本均剔除。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0及AMOS 17.0軟件進行統計分析。10月份數據用于條目篩選和探索性因子分析，11月份數據用于信效度檢驗。條目篩選：（1）敏感性分析：根據決斷值（CR值）計算條目是否能區別不同特征人群，若CR值＜0.3，則考慮剔除該條目；（2）相關性分析：采用Pearson法計算條目與量表總分的相關性，相關系數（r）越高說明同質性越好，r ＜0.400的條目考慮剔除；（3）內部一致性分析：通常情況下，克朗巴赫α系數會隨著條目的增多而增大，如果刪除某條目可使整體克朗巴赫α系數增大，說明該條目降低了量表內部一致性，應剔除該條目；（4）因子分析：因子負荷低說明該條目對量表貢獻較低，將因子負荷＜0.400及在兩個或兩個因子以上負荷大小相近的條目刪除。信效度檢驗：采用同質信度（克朗巴赫α系數）、分半信度（Guttman系數）和組合信度[12]評價量表信度，采用同時效度和結構效度評價量表效度；采用驗證性因子分析考察量表模型擬合程度，利用結構方程構建模型，以近似均方根殘差（RMSEA）、擬合優度指數（GFI）、標準擬合指數（NFI）、相比較擬合指數（CFI）、對擬合指數（RFI）作為評價指標進行綜合評價擬合情況，一般要求GFI、NFI、CFI、RFI越接近1越好，＞0.900表示模型十分理想，＞0.800表示模型良好；RMSEA＜0.100表示模型擬合可接受[13]。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 條目篩選 經敏感性分析、相關性分析、內部一致性分析和因子分析，結果顯示：（1）條目的CR值均＞0.3，且具有統計學意義，因此保留全部條目；（2）除1個條目r＜0.400之外，其他條目與量表總分的r為0.417～0.671，因此刪除該條目；（3）去除2個條目后，相應的整體克朗巴赫α系數增大，因此刪除這2個條目；（4）對數據進行因子分析，共刪除因子負荷＜0.400的條目2個。經逐步篩選后，量表剩余24個條目。

2.2 探索性因子分析 KMO值為0.855，Bartlett's球形檢驗χ2值為2 070.209（P＜0.001），表明數據適合進行探索性因子分析。采用主成分分析提取公因子，用Varimax正交旋轉法求出因素負荷矩陣，以特征值＞1為抽取因素標準，提取的6個公因子累積方差貢獻率為63.543%，可較好地解釋“醫學生醫患溝通能力”，具體的因子方差貢獻率及旋轉后因子負荷矩陣見表1。根據條目內容，將6個維度分別命名為：溝通態度、疾病了解、病情告知、溝通效果、病史采集、診治解釋，由此組建醫學生醫患溝通能力住院患者評價正式量表（見表1）。

2.3 信度檢驗

2.3.1 同質信度 正式量表總體克朗巴赫α系數為0.863，表明量表內部一致性很好。6個維度的克朗巴赫α系數為0.669～0.839，具體見表 2。

2.3.2 分半信度 總量表的Guttman系數為0.716，6個維度的Guttman系數為0.656～0.860，均可接受，見表2。

2.3.3 組合信度 本量表中6個維度的組合信度為0.766～0.837，均高于0.750，滿足組合信度的可接受范圍[12]，見表2。

2.4 效度檢驗

2.4.1 同時效度 醫學生醫患溝通能力SP評價量表是課題設計的另一個評價量表，與本研究同時進行，選取的研究對象相同。本研究考察了醫學生醫患溝通能力住院患者評價量表和醫學生醫患溝通能力SP評價量表的相關性。結果表明，住院患者評價量表與SP評價量表總分與維度之間總體呈正相關（見表3）。

表1 因子分析旋轉后因子負荷矩陣及方差變異解釋Table 1 The explanation about factor analysis of rotated factor load matrix and variance variation

表2 正式量表的內部一致性、分半信度及組合信度情況Table 2 The internal consistency，split-half reliability and composite reliability of the formal scale

表3 醫學生醫患溝通能力住院患者評價量表與SP評價量表的相關性（r值）Table 3 The correlation between inpatient-evaluation scale and SP-evaluation scale of medical students' doctor-patient communication skills

2.4.2 結構效度 6個維度與總量表的r為0.639～0.791，維度之間的r為0.235～0.501（見表4），維度與維度內條目之間的r為0.529～0.833，總體認為量表具有良好的結構效度。

RMSEA為0.050，其他擬合指標中GFI=0.837、CFI=0.835、RFI=0.819、NFI=0.872，均接近0.900，說明模型擬合程度良好。

表4 各維度與總量表的相關性分析（r值）Table 4 The correlation analysis of dimensions with the total scale

3 討論

國外對醫患溝通的研究較早，理論體系及評價工具較我國要更加完善，由于基本國情及文化差異，我國醫療環境更為復雜，國外成熟的研究產物并不能完全適用于我國。而本量表是研究小組查閱大量文獻，總結國內外多種醫患溝通評價量表優缺點之后編制的，并經過多個步驟改良完善，最后得到正式量表。與現有的國內評價醫學生醫患溝通能力的量表相比，本量表加入了患者方面的因素，彌補了現有量表中以醫學生自我評價為主的不足，體現了溝通中醫方和患方兩者并重的原則，另外涉及維度也更廣而全；相比國外SEGUE和AACS，本量表是針對醫學生個體使用，未加入團隊及其他干擾項目，并且選項采用Likert五級等距評分方法，能更精確地對醫學生醫患溝通能力進行評價。除此之外，本量表條目內容通俗易懂，并且在量表后方備注中對各條目有進一步解釋，可滿足不同文化程度患者的使用；本量表的另一優勢在于通過模擬真實情景進行溝通能力的評價，而不是直接采用問卷調查的形式進行評價，可更為客觀，且對于考核更具有推廣性。另外，此次研究結果也表明，本量表評價與較為客觀的SP評價同時效度較好，總體認定該量表符合我國國情，適用于住院患者對我國醫學生醫患溝通能力做出評價。

量表信度是指測量結果的一致性或穩定性。其中克朗巴赫α系數是目前最常用和最穩定的檢驗信度的指標，其代表所有可能的項目區分方法得到的分半信度系數的均值[14]；克朗巴赫α系數為0～1，克朗巴赫α系數越大，量表信度越高；本量表總體克朗巴赫α系數為0.863，6個維度克朗巴赫α系數為0.669～0.839。而組合信度作為較為新穎的評價指標，其特點在于可允許誤差之間相關且不等，還允許潛在變量對各條目的負載值不同，克服了克朗巴赫α系數的先天不足。本研究中6個維度的組合信度均高于0.750，滿足組合信度的可接受范圍，可以認為量表中潛在變量的測量信度較好[12]。所以，總體認為本量表具有良好的信度。另外，量表效度是指量表的有效性，指達到設計目的指標的程度。常用的效度指標有內容效度、同時效度、結構效度和效標效度。首先，本量表的條目是經過多道規范程序逐步修正的，總體認為具有較好的內容效度；其次，本量表與同時進行的SP評價量表相關性較強，兩者在總體評價上具有良好的同時效度；隨即，運用驗證性因子分析檢驗了模型結構是否合理，分析結果除χ2/df未達到理想要求之外，其余擬合指標均較好地滿足要求。綜上可見，該量表具有較好的信度和效度，但由于量表開發是一個不斷完善的長期工作，所以本量表仍需要在實踐應用中進一步驗證和完善。

當然，本次研究也存在一些不足之處。首先，由于住培生輪科，流動性較大，未對量表進行重測信度分析，無法考量跨越時間的穩定性和一致性，比如環境、人為因素產生的誤差。其次，與SP評價量表部分維度之間存在較弱相關性，這可能是由于評價者主觀感受不同，因此還需做進一步的效標效度檢測，如與國外經典的SEGUE做比較，這也是下一步多中心研究需進行的考核。

總之，醫學生醫患溝通能力住院患者評價量表經過嚴格的編制、項目篩選及信效度檢驗，該量表被認為可用于住院患者評價醫學生溝通能力。下一步將繼續結合其他同時進行的3種評價量表（教師評價、SP評價、自我評價）進行多中心研究，優化組合并創新構建“四位一體”醫患溝通技能評價體系，推廣和運用到各大高校的培訓考核中，這對于從根本上解決我國目前醫患糾紛頻發的關鍵問題具有極其重要的現實意義。

作者貢獻：劉江華、蘇玲、陳國棟進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；劉江華、陳國棟進行研究的實施與可行性分析；李驕陽、封恬恬、文蘭、唐艷進行數據收集；封恬恬、文蘭、唐艷進行數據整理；李驕陽進行統計學處理；劉江華、李驕陽、陳國棟進行結果的分析與解釋；李驕陽、陳國棟撰寫論文，進行論文的修訂；蘇玲、陳國棟負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。