尋常型銀屑病的免疫學機制與中醫藥調控

余楊，張喜軍，盛平衛，諸婧

上海市金山區中西醫結合醫院外一科，上海 201501

銀屑病是一種在遺傳因素與環境因素作用下發生的與免疫有關的慢性、復發性、炎癥性疾病。據統計，世界范圍內銀屑病患病率為0.09%~11.43%[1]。銀屑病根據臨床表現可分為4 型，且以尋常型占絕對多數。尋常型銀屑病典型的組織病理學特征包括表皮角化不全伴角化過度、炎癥細胞浸潤和血管擴張[2]。目前，關于尋常型銀屑病的發病機制，學界廣泛認為是多種免疫細胞、細胞因子、趨化因子共同參與的過程，其中最主要的是T淋巴細胞介導的免疫反應[3]。本文重點綜述尋常型銀屑病免疫學機制中較為關鍵的免疫細胞和細胞因子的作用，并總結近年來中醫藥治療尋常型銀屑病免疫學調控機制的研究進展。

1 尋常型銀屑病免疫學機制

1.1 概述 20 世紀70 年代前后，尋常型銀屑病被認為是角質形成細胞(keratinocyte，KC)功能失調所致，當時的研究主要集中于揭示KC 的增殖機制。到20世紀80年代，T淋巴細胞抑制劑——環孢素被發現可顯著改善銀屑病后，學界開始認識到活化的T 淋巴細胞介導的免疫反應可能是銀屑病的核心機制。隨著大量的免疫學、分子生物學等研究的開展，目前學界比較認可的尋常型銀屑病的發病機制主要是：在多基因遺傳背景下，KC受到誘發因素刺激后，釋放自身RNA或DNA、抗菌肽及一系列細胞因子，促使未成熟的樹突狀細胞(dendritic cell，DC)活化；活化的DC在將抗原呈遞給初始T 淋巴細胞的同時分泌細胞因子，促使初始T 淋巴細胞分化為輔助性T 淋巴細胞(helper T lymphocyte，Th) 1、Th17、Th22；后者分泌的細胞因子不僅具有炎癥效應，還反過來促使KC 異常增殖分化并分泌更多的細胞因子、抗菌肽等。以上過程形成了正反饋強化回路，最終導致銀屑病皮損形成，并不斷惡化，經久難愈。

1.2 KC KC 異常增殖分化是尋常型銀屑病的特征性病理學改變，此外，KC 還通過分泌抗菌肽、細胞因子、趨化因子等與其他免疫細胞相互作用參與尋常型銀屑病的炎癥過程。在尋常型銀屑病啟動階段，KC 受到刺激發生凋亡，釋放包括自身DNA、RNA 在內的細胞內容物，同時分泌LL37、S100A7、S100A8、S100A9、β-防御素等抗菌肽聚集在皮損處，參與炎癥反應[4]。其中，LL37 與DNA、RNA 結合形成的復合物DNA-LL37、RNA-LL37[5]激活漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)，后者分泌干擾素(interferon，IFN)-α激活髓樣樹突狀細胞(myeloid dendritic cell，mDC)，mDC 在細胞因子的作用下，誘導初始T淋巴細胞分化為Th1、Th17、Th22，從而引發尋常型銀屑病的核心細胞免疫機制。除了IFN-α，KC分泌的白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α也參與了mDC 的激活[6]。LL37還能反過來促使KC分泌IL-36γ、IL-1α，繼續刺激自身增殖[7]。KC還分泌趨化因子(C-C基序)配體[chemokine(C-C motif)ligand，CCL]17、CCL20、CCL27、趨化因子(C-X-C 基序)配體[chemokine (C-X-C motif) ligand，CXCL] 9、CXCL10、CXCL11 使Th1、Th17、Th22移行到銀屑病皮損中，分泌CXCL1、CXCL3、CXCL5、CXCL8募集中性粒細胞進入皮損中[6]。其他免疫細胞能通過分泌細胞因子刺激KC 持續發揮效應，如活化的T淋巴細胞分泌的IL-17能誘導KC合成β-防御素、S100A7、IL-8、CXCL1 等；IL-22 能促進KC 增殖[8-9]。KC與其他免疫細胞之間的這種正反饋回路不斷放大免疫效應，這可能是導致尋常型銀屑病病情持續的原因之一。此外，KC還分泌血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)和血管生成素(angiopoietin，Ang)在尋常型銀屑病血管增生進程中發揮作用[6]。

1.3 DC DC是白細胞的異源細胞，因其具有強大的抗原遞呈功能而成為人體最重要的抗原遞呈細胞。DC 在尋常型銀屑病中參與T 淋巴細胞的分化與慢性炎癥反應。皮膚中的DC 包括朗格漢斯細胞(langerhans cell，LC)、pDC和mDC。

1.3.1 LC 目前關于LC在尋常型銀屑病中的作用機制，研究結果不盡一致。有研究提示LC 可能對銀屑病皮損的形成無影響：小鼠皮膚中如果缺乏IL-34，LC 數量就會明顯減少；而利用IL-34 缺陷小鼠仍然可以構建銀屑病樣模型，并且其表型與野生型小鼠無顯著性差異[10]。這與RIOL-BLANCO等[11]的研究結果基本一致。而有研究表明LC可誘發尋常型銀屑病的炎癥反應：LEE等[12]利用咪喹莫特誘導敲除LC的人源Langerin-白喉毒素亞基A 小鼠構建銀屑病樣模型后，發現模型皮損顯著減輕，IL-17A、IL-22、IL-23等細胞因子的表達也下降。還有研究發現LC在尋常型銀屑病中起抑制作用：在銀屑病樣小鼠模型中，LC表面的程序性死亡蛋白配體-1 (programmed death ligand-1，PD-L1)表達增加，同時分泌更多的IL-10，而PD-L1和IL-10在銀屑病中均抑制炎癥反應；并且去除LC后，銀屑病的病情加重[13]。這些研究結果的差異可能與課題組所使用的模型不同有關，也可能與LC 的雙向調控作用有關。LC 在銀屑病中的作用還有待進一步探討。

1.3.2 pDC pDC 通過分泌IFN-α來參與尋常型銀屑病的啟動。在銀屑病病變早期，成纖維細胞表達大量的趨化因子，募集pDC遷移到真皮中[14]。如前所述，KC 釋放自身DNA 或RNA 與抗菌肽LL37 結合形成復合物DNA-LL37、RNA-LL37，后兩者被pDC 內吞，分別通過Toll 樣受體(toll-like receptor，TLR) 9、TLR7依賴的信號通路刺激IFN-α的釋放[15]。IFN-α可使mDC 活化并分泌IL-12、IL-23 等細胞因子，繼而誘導Th亞群分化，引發一系列T淋巴細胞誘導的免疫反應，導致銀屑病斑塊形成。在正常情況下，pDC 并不會對壞死細胞釋放的DNA 或RNA 產生反應，但后兩者與LL37 結合后便可使pDC 活化，引起IFN-α釋放，從而破壞了機體的穩定狀態[5]。因此，上述機制被認為可能是銀屑病的始發點。

1.3.3 mDC 活化的mDC向初始T淋巴細胞呈遞抗原，同時分泌各種細胞因子，如IL-12、IL-23等，誘導初始T淋巴細胞分化增殖，最終引發銀屑病皮損形成。在小鼠中，mDC 分為CD11b+mDC 和CD103+mDC，分別與人類的CD1c+mDC和CD141+DC相對應[16]。在銀屑病中，CD11b+mDC被活化后傾向于分泌IL-23，后者在Th17 的分化增殖中起重要作用，Th17 分泌IL-17、IL-22 等細胞因子促進銀屑病炎癥進展[17]；活化的CD103+mDC則是IL-12的主要來源[18]，IL-12通過促進Th1分化和分泌IFN-γ、TNF-α等在尋常型銀屑病的發生發展過程中發揮效應[19]。銀屑病皮損處的真皮層中，有一組高表達TNF 和誘導型一氧化氮合成酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)的mDC (TNF and iNOS-producing DC，TipDC)[20]，這些細胞不僅分泌炎癥因子TNF、IL-6 等，維持銀屑病的炎癥反應[21]；還釋放iNOS產生NO，誘導血管擴張、加重炎癥反應。

1.4 T 淋巴細胞 目前，研究發現在尋常型銀屑病中起關鍵作用的T淋巴細胞主要是Th1、Th17、Th22和調節性T細胞(regulatory T cell，Treg)[22]。

1.4.1 Th 初始T 淋巴細胞在IFN-γ、IL-12 的作用下向Th1 分化，后者釋放IFN-γ、TNF-α等細胞因子不僅參與局部炎癥反應，還作用于KC，使其進一步分泌趨化因子，向皮損處持續募集炎癥細胞[23]。而Th2的分化與IL-4 有關，Th2 分泌IL-5、IL-6、IL-10 等細胞因子促進B淋巴細胞增殖分化，生成IgE和IgG發揮抗炎效應[24]。在正常情況下，機體Th1/Th2 保持著動態平衡，而在銀屑病患者中，Th1是顯著增加的[23]，Th2及相關因子是呈低表達的[25]，將免疫環境從Th1 為主向Th2推移時，銀屑病炎癥反應會減輕，皮膚癥狀能夠得到改善[26-27]。這種Th1/Th2的平衡失調被稱為“輔助性T細胞亞群偏移”，是較早時期的關于銀屑病發病機制的觀點。在銀屑病皮損中，Th17 的分化由IL-6、IL-23、轉 化 生 長 因 子(transforming growth factor，TGF)-β等共同參與[28-29]，IL-23還能促進分化后的Th17增殖及大量分泌炎癥因子[30-32]，加重銀屑病炎癥反應。近年來逐漸認為，相較于經典的Th1/Th2 細胞途徑，IL-23/Th17 軸對銀屑病發生發展的促進作用更關鍵[33]。Th17 分泌IL-17、IL-22、TNF 等誘導KC 分泌更多的炎癥因子、趨化因子。IL-17誘導KC合成抗菌肽如β-防御素、S100A7 等[34]，促進KC 分泌IL-8、CXCL1等趨化因子向皮損處募集中性粒細胞。IL-17 與TNF可協同作用，提高KC對CCL20的表達，從而募集分泌IL-23 的mDC，進一步誘導初始T 淋巴細胞向Th17 分化[35]。Th22 的主要效應細胞因子IL-22 則直接干預KC 的分化，誘導KC 增殖[8]。可見，在尋常型銀屑病中，雖然IL-17 和IL-22 均對KC 產生效應，但IL-17 主要參與炎癥效應，而IL-22則主要促進表皮增殖。

1.4.2 Treg Treg是一組發揮免疫抑制作用的細胞群[36]，與Th17 同源于CD4+T 淋巴細胞，Th17 具有致炎作用，而Treg 則通過直接誘導細胞凋亡、釋放細胞因子抑制免疫應答來發揮效應。現有研究表明銀屑病患者皮損與外周血中均存在Treg 功能受限現象[37]。并且，在IL-6 和TGF-β的作用下，患者來源的Treg 趨向于分化為Th17[38]，當體內Treg 與Th17 比例失調——向Th17傾斜時，銀屑病皮損更加嚴重[39]。

1.4.3 固有類T 淋巴細胞 固有類T 淋巴細胞包括自然殺傷T 細胞(natural killer T cell，NKT)、γδ T 細胞，這些細胞通過分泌炎癥因子和趨化因子參與尋常型銀屑病的發病。在小鼠模型中[40]，活化后的NKT通過分泌IL-17、IL-22，增大Th17和Th22的效應；同時，還表達趨化因子(C-X-C 基序)受體[chemokine(C-X-C motif) receptor，CXCR] 3、趨化因子(C-C 基序)受體[chemokine(C-C motif)receptor，CXCR]5 和CCR6 等，促使自身向皮損處的聚集。與Th17細胞一樣，γδ T細胞也表達IL-23R、CCR6，使其自身能在IL-23 的刺激下釋放IL-17，故γδ T細胞可能是IL-17的來源之一[41]。

1.5 中性粒細胞 盡管表皮Munro 微膿腫的形成表明中性粒細胞與尋常型銀屑病有特異性聯系，但中性粒細胞并不是皮損的必備特征，故學界認為它們不是尋常型銀屑病發病的主導原因。現有研究表明，中性粒細胞通過分泌細胞因子、抗菌肽，脫顆粒，釋放中性粒細胞胞外誘捕網(neutrophil extracellular trap，NET)在尋常型銀屑病的進程中發揮作用。中性粒細胞移入角質層后，分泌IL-1α、IL-6、IL-12、IL-23、TNF-α、IFN-γ、CXCL8、α-防御素等細胞因子及抗菌肽[42]；中性粒細胞活化后脫顆粒，分泌組織彈性蛋白酶、組織蛋白酶G活化IL-36家族細胞因子[43]，以上過程均進一步促進了尋常型銀屑病的炎癥過程。NET 是一種新發現的細胞死亡程序，在中性粒細胞死亡后能繼續發揮免疫效應。NET 參與尋常型銀屑病啟動和進展的途徑包括：釋放IL-17A[44]，激活pDC，繼而引發T 淋巴細胞介導的免疫應答[45-46]，最終導致銀屑病斑塊形成。

1.6 巨噬細胞 巨噬細胞分泌各種細胞因子影響KC增殖分化、參與新生血管形成、誘導和加重炎癥反應，從而參與尋常型銀屑病的發生發展。在銀屑病樣小鼠模型中，巨噬細胞分泌IL-12、IL-23、TNF、iNOS，發揮Th17細胞樣效應[47]；分泌巨噬細胞移動抑制因 子(macrophage migration inhibition factor，MIF)、IL-20 等誘導KC 過度增殖[48-49]；分泌前動力蛋白(prokineticin，PK)2、TNF-α、TGF-β、VEGF 等來調節皮損中血管生成[50-51]。其中，PK2不僅能促進血管生成，還能誘導KC 和巨噬細胞自身分泌IL-1，后者能進一步促進其他細胞因子釋放，其中包括PK2。這種正反饋回路在尋常型銀屑病中普遍存在，其在維持和促進銀屑病皮損中的炎癥反應、KC 異常增殖分化以及血管增生中具有重要作用[52]。除此之外，巨噬細胞還分泌趨化因子CCL19 募集表達趨化因子CCR7 的Th 細胞和DC到血管周圍發揮效應[6]。

2 尋常型銀屑病的中醫藥調控

尋常型銀屑病，中醫學無此病名，但古代文獻中對“白疕”、“松皮癬”、“干癬”等的描述與之相似。在病因病機上，多認為其由外感邪氣，內傷血燥所致。如巢元方認為本病“皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生”。《醫宗金鑒》提出“白疕”、“固有風邪客肌膚，亦有血燥難外榮”。《外科大成》云：“白庀……俗呼蛇虱。由風邪客于皮膚，血燥不能榮養所致”。現代醫家多認為其發病與血分密切相關，由血分熱盛，灼血致虛成瘀，化燥生風，肌膚失養而成[3]。治療上，現代醫家多“辨血為主，從血論治”，以血熱證、血燥證和血瘀證為基礎證型，選用多種治療方法，如清熱涼血、活血、養血中藥組方內服、外涂、熏蒸、濕敷，或結合火針、走罐等方式[53]。目前關于中醫藥的作用機制，主要涉及對KC、DC、T淋巴細胞、中性粒細胞及相關細胞因子的調節，以及對VEGF的抑制等。

2.1 對KC 的調控 中藥提取物可通過調節KC的增殖分化來發揮作用。牛蒡子苷元能夠通過激活5'磷酸腺苷依賴的蛋白激酶，下調角蛋白17 的表達，來抑制KC 的增殖，促進KC 的凋亡，最終緩解銀屑病樣小鼠模型皮損的發展[54]。外涂芍藥苷能夠抑制銀屑病樣小鼠模型KC異常增殖，從而發揮治療作用[55]。

2.2 對DC的調控 中醫藥可以通過直接或間接地抑制DC的活化及其產生細胞因子的能力來發揮作用。體外實驗發現，銀屑病樣小鼠模型給予丹皮酚灌胃后，骨髓來源的DC 表達的IL-23 mRNA 水平降低，提示丹皮酚可能通過下調IL-23 mRNA 表達來抑制DC 的功能而發揮治療作用[56]。涼血解毒方(土茯苓、生槐花、紫草、赤芍、白茅根、生地黃、苦參、金銀花、草河車、白鮮皮)不僅可以減少銀屑病樣小鼠模型皮損中IL-23、IL-12p40、TLR7 的數量，還能降低DC 細胞上清液中IL-23、IL-1β水平和細胞表面IL-23、IL-1β、IL-12p40 mRNA的表達[57]。

2.3 對T淋巴細胞的調控

2.3.1 Th1 和Th2 中醫藥可通過減少Th1 及其細胞因子、增加Th2 及其細胞因子的表達，調節Th1/Th2 平衡來發揮作用。如泡服消銀解毒免煎顆粒(生地黃、赤芍、牡丹皮、玄參、大青葉、金銀花、苦參、蟬蛻、牛蒡子、防風、紅花、當歸、白鮮皮等)可使尋常型銀屑病血熱證患者外周血Th1水平降低、Th2水平增加，將Th1/Th2失衡環境向Th2推移[58]。在土槐飲煎服、濕毒軟膏外涂基礎上聯合清開靈注射液靜脈滴注，可降低銀屑病血熱證患者血清Th1 型細胞因子TNF-α、IFN-γ水平[59]。溫陽和營，涼血化瘀中藥(黃芪、桂枝、白芍、麻黃、生石膏、丹參、生槐花、生地黃、牡丹皮、連翹、白花蛇舌草、土茯苓、生姜、大棗、甘草)煎服聯合復方甘草酸苷注射液靜脈滴注，可下調尋常型銀屑病患者血清TNF-α水平[60]。在阿維A膠囊口服基礎上加用背俞穴針刺聯合香丹注射液穴位注射治療血熱型尋常型銀屑病，可降低患者血清Th1 型細胞因子IL-2、TNF-α和IFN-γ水平，上調血清Th2型細胞因子IL-4、IL-10水平[61]。

2.3.2 Th17 中醫藥通過抑制尋常型銀屑病患者外周血Th17 型細胞因子的表達發揮作用。口服芩珠涼血方(珍珠母、靈磁石、丹參、紫草、黃芩等)治療尋常型銀屑病之血熱證，可下調患者血清IL-17、IL-23 的表達[62]。涼血活血類中藥(羚羊角粉、紫草、白茅根、赤芍、茜草、板藍根等)可有效抑制咪喹莫特誘導的銀屑病樣小鼠的皮損增厚，其可能的機制是下調IL-23/IL-17軸相關細胞因子蛋白和微小RNA(microRNA，mRNA)及維甲酸相關孤兒受體(retinoic acid-related orphan receptor，ROR)γt mRNA的表達[63]。

2.3.3 Th22 中醫藥可下調尋常型銀屑病患者外周血IL-22水平發揮治療作用。白芍總苷口服聯合窄譜中波紫外線(narrowband ultraviolet B，NB-UVB)全身照射能明顯減少尋常型銀屑病患者血清Th17、Th23數量，降低血清IL-17A、IL-22水平[64]。中藥湯劑退銀湯(生地黃、土茯苓、當歸、女貞子、何首烏、黃精、麥冬、白蒺藜、烏梢蛇、蜈蚣、金銀花、丹皮、桃仁、紅花、甘草)煎服聯合NB-UVB皮損局部照射治療后，中/重度尋常型銀屑病患者血清IL-22水平下降[65]。

2.4 對中性粒細胞的調控 中醫藥可抑制中性粒細胞分泌細胞因子而發揮抑制KC 增殖和抗炎作用。體外實驗中，中藥銀屑1號(土茯苓、白花蛇舌草、板藍根、半邊蓮、蜂房、川芎、車前草、澤瀉、白鮮皮、地膚子、牡丹皮、生地黃、大青葉、生大黃、甘草)含藥血清可下調尋常型銀屑病患者外周血中性粒細胞TNF-α、IFN-γ的表達，從而抑制KC的增殖及相關炎癥反應[66-67]。

2.5 對血管增生的調控 中醫藥可通過下調血管增生相關因子水平發揮抗血管增生作用。NB-UVB照射聯合中藥蒸汽療法(中藥熏蒸方：蛇床子、土茯苓、敗醬草、金銀花、連翹、炒槐米、虎杖、艾葉、側柏葉)治療后，尋常型銀屑病患者血清VEGF 水平降低[68]。八寶五膽藥墨聯合依匹斯汀口服治療后，尋常型銀屑病患者血清VEGF、bFGF水平均降低[69]。

3 結語

目前，對尋常型銀屑病的治療，國內外均取得了一些突破性的進展。西醫學方面現階段的研究主要集中在以單個免疫細胞或細胞因子為靶點的生物制劑上，但往往伴隨價格昂貴、使用不方便、誘發感染等不足。在辨證論治、整體觀念的核心思想指導下，中醫藥治療銀屑病已表現出了多途徑、多靶點的作用特點。但由于中醫和西醫存在理論基礎、研究方法諸方面的差異，現階段中醫藥對尋常型銀屑病調控機制的研究存在一些問題，如在基礎實驗研究中，僅在重復闡釋西醫學治療機制的基礎上，證實中醫藥治療的療效，對臨床研究無建設性指導作用，臨床轉化價值不高；臨床研究多為小樣本、單中心研究或經驗總結，所選觀察指標大多相似而單一；干預措施主要為中藥內服，而對中醫外治法及特色療法作用機制的研究相對匱乏，且本身理論依據尚不清楚；等等。近年來，中醫證候學、生物分子網絡學等研究有了長足的發展，相信隨著大數據技術的進步與運用，中醫藥作用機制將會被逐漸揭示，并為應用中醫藥治療尋常型銀屑病提供可靠的理論和實踐依據。